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篇1

關鍵詞：異位妊娠；子宮瘢痕妊娠；診斷；治療

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，此病的發(fā)病率也旱上升趨勢：如人工流產(chǎn)術前誤診為宮內(nèi)孕而盲目人流，即可引起致命性大出血，部分患者因此開腹行子宮峽部孕囊切除術甚或切除子宮；如未及時發(fā)現(xiàn)繼續(xù)妊娠，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入.嚴重者可穿透子宮造成子官破裂[1]。

1流行病學

近年來子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升，，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。Jiao研究28例CSP病例結果顯示[2]：CSP占異位妊娠的1.05%，CSP與正常妊娠的比例1：1221，平均患病年齡31.4歲，26例僅有一次剖宮產(chǎn)史，距前次妊娠間隔4個月～15年，最常見的癥狀為閉經(jīng)和陰道流血，17例誤診為宮內(nèi)早孕，2例誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤。

2病因、病理

發(fā)生CSP的原因尚未完全清楚。Vial等[3]提出剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠有兩種類型：一種為絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向宮壁內(nèi)發(fā)展，被稱作肌層內(nèi)妊娠，肌層內(nèi)妊娠可能在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有大出血的危險。另一種為絨毛種植在瘢痕處不斷向宮腔內(nèi)發(fā)展，結局可能形成胎盤前置、低置或植入。

3診斷

診斷標準需根據(jù)：停經(jīng)史、血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG）水平上升、剖宮產(chǎn)病史及陰道超聲診斷。超聲診斷CSP的標準[4]：①宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速>20cm/s）低阻（搏動指數(shù)

4治療

4.1藥物治療 治療CSP 的藥物有甲氨蝶呤（metho-trexate，MTX）、米非司酮、5-氟尿嘧啶（5-FU）等。目前使用最多的藥物是MTX。MTX的常見副反應為惡心、嘔吐、血白細胞下降以及口腔潰瘍等，一般可視療程和劑量配合使用四氫葉酸鈣解毒。MTX，可采用MTX全身治療、MTX局部治療、MTX全身與局部注射、MTX全身聯(lián)合口服米非司酮等。Litwicka報道了1例IVF-ET術后CSP病例[6]，宮內(nèi)孕合并兩個妊娠囊種植于子宮瘢痕內(nèi)，行陰道超聲介導下氯化鉀及MTX妊娠囊內(nèi)注入術成功治療CSP后，宮內(nèi)孕得以繼續(xù)并分娩。提示氯化鉀及MTX妊娠囊內(nèi)注入術是一種安全有效的CSP治療方法。Muraji[7]研究表明對于有活力的異位病灶，行MTX 全身用藥及局部注射治療。血β-HCG水平降至正常的時間7～11w，病灶完全吸收需12～17w。但缺點是治療時間長、恢復慢.需反復抽血復查HCG、持續(xù)性宮外孕的可能。甚至無法完全避免用藥后大出血的發(fā)生。

4.2子宮動脈栓塞 子宮動脈栓塞術（uterine artery embo -lization，UAE）是一種介入治療手段，用新鮮的明膠海綿顆粒導入子宮動脈，迅速引起血小板凝集，形成血栓，從末梢處開始栓塞至主干，閉塞整個動脈管腔，不破壞毛細血管網(wǎng)。子宮動脈栓塞術是一種有創(chuàng)操作，可能發(fā)生的副反應及并發(fā)癥有栓塞后綜合征、泌尿系的損傷和卵巢功能減退等。

Lian[8]報道：根據(jù)B超結果將21例CSP病例分為妊娠囊深部種植和淺部種植兩類。所有病人經(jīng)過MTX全身治療（50mg /m2）后，9例獲成功，12例后經(jīng)UAE結合局部MTX治療成功，所有病例無嚴重副反應，大多數(shù)有生育要求的病人得以成功再次妊娠。研究結果顯示：大多數(shù)表面種植的CSP（8/11，72.7%）經(jīng)過MTX全身治療（50mg /m2）成功，而大多數(shù)深部種植CSP（9/10，90%）失敗，但經(jīng)過之后的UAE結合局部MTX治療后均治療成功，提示對于妊娠囊深部種植的CSP病例UAE結合局部MTX治療效果優(yōu)于MTX全身治療[9]。血β-HCG水平降至正常的時間及住院時間均較MTX全身用藥治療短[10]。

4.3 手術治療

4.3.1清宮術 當確認CSP 后切不可盲目行清宮術，因為清宮術清除孕囊的方法會導致子宮穿破及大出血。藥物治療后可在B超監(jiān)測下行清官術，可以進一步促進妊娠組織的排出，縮短治療時間。清宮術應用低壓力負壓吸引，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作。若盲目清宮大出血或應用殺胚藥物后清官仍出血較多，可以給予促進宮縮，陰道填寨紗條及雙腔導尿管插入宮腔注水壓迫止血；如止血有效，再酌情應用殺胚藥物，監(jiān)測血HCG值下降；如大部分絨毛未清除，絨毛活性降低時可考慮再次在B超下清宮。文獻報道71例CSP病例其中21例行MTX治療，50例行MTX治療后行刮宮術。研究表明MTX治療后行刮宮術治療組較單純MTX治療在血β-HCG水平降至正常其病灶吸收需要的時間上更短，兩組成功率無明顯差別[11]。Biqnardi T報道經(jīng)直腸B超介導下刮宮術治療CSP7例，為CSP治療提供了新的治療方式[12]。

4.3.2宮腹腔鏡手術 有報道宮內(nèi)孕合并CSP病例[13]，行宮腹腔鏡病灶清除術后，宮內(nèi)孕得以繼續(xù)并最終剖宮產(chǎn)一健康嬰兒。考慮宮腔鏡手術可以最大限度減少損傷，以保證宮內(nèi)妊娠得到良好的產(chǎn)科結局。楊清等[14]報道64例CSP患者的治療情況。測定血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG）值33～221000U/L。術前給予米非司酮25mg每日兩次口服，3d后行超聲監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術。結果63例CSP患者采用超聲監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術，1例采用腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術，均收到了良好的治療效果。

4.3.3病灶切除術和子宮切除術 近年來對CSP診斷技術日益成熟，更多的CSP病人得以早期診斷治療，子宮切除術僅適用于無法控制的陰道大出血、保守治療失敗或無生育要求者。經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠物治療剖宮產(chǎn)術后子特點：①止血效果好，手術快捷，安全性高。②可同時修補子宮切口憩室，減少切口再次妊娠的風險。③手術創(chuàng)傷小，術后患者恢復快，住院時間短，費用低廉。開腹及腹腔鏡手術，手術楔形切除瘢痕處病灶是一種安全有效的方法，可以徹底切除清楚切口妊娠組織，同時修復缺損，術后血D-HCG水平也可迅速降至正常（1～2w），尤其適用于血p-HCG>15000U/L的患者[14]。

4.4個體化治療方案 目前，對于CSP的治療尚缺乏規(guī)范，面對不同的病人如何選擇最佳的治療方案成為擺在醫(yī)生面前的課題。邵華江等回顧2003～2010年間52例CSP病例。根據(jù)血β-HCG水平，32例行UAE及子宮動脈MTX灌注，20例行MTX及四氫葉酸治療，并以UAE及Foley管球囊壓迫止血以控制陰道大量出血。當β-HCG下降80%～90%，大量流血減少或消失時行病灶清除術。結果顯示：11例嚴重陰道流血病人行UAE及Foley管球囊壓迫止血。40例行刮宮術，必要時輔以宮腔鏡引導及腹腔鏡監(jiān)視，沒有發(fā)生子宮穿孔及破裂。其中，39例（97.5%）成功，6例直接行剖腹或腹腔鏡下病灶清除及子宮修補術，6例行保守治療未行病灶清除，52例中無1例子宮切除?？紤]CSP治療方式應根據(jù)血β-HCG水平、病變位置、大小、表面肌肉厚度、血液供應情況來選擇不同的方式以殺滅胚胎止血去除病灶。對β-HCG5000IU/L者應選擇子宮動脈甲氨蝶呤灌注+栓塞的介入治療。當CSP并發(fā)大出血時，對血β-HCG水平>5000IU/L的患者宜行UAE緊急止血；對血β-HCG水平

綜上所述，CSP是一種高度危險的異位妊娠，近年發(fā)病率明顯增加。對于CSP 的發(fā)生機制以及個體化治療方案的選擇問題還有待進一步研究。

參考文獻：

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篇2

[關鍵詞] 瘢痕妊娠;早期診斷;治療

[中圖分類號] R714[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210(2010)05(a)-194-01

子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP)是一種少見的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加,發(fā)生率逐漸增多,由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多,此處妊娠后容易發(fā)生大出血、子宮破裂等并發(fā)癥,危及患者生命安全。分析我院于2004年8月～2009年8月收治的11例CSP患者,探討早期診斷及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者年齡22～43歲,有子宮下段剖宮產(chǎn)手術史1次者7例, 2次者4例;距本次妊娠間隔時間2～11年;剖宮產(chǎn)術后有人工流產(chǎn)史1次者4例,2次者3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

停經(jīng)時間39～68 d,有少量陰道出血者6例,有輕微腹痛者1例,陰道大出血2例。血β-HCG均為陽性。

1.3 實驗室檢查

彩超檢查結果:患者宮腔內(nèi)均無明顯的異常影像學改變。3例在子宮下段剖宮產(chǎn)切口處見孕囊圖象,其中2例有胎芽,1例有原始心管搏動;5例可見混合性包塊侵及子宮下段肌層;1例檢查示孕囊外突明顯;8例切口處血流豐富。孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚薄不均,其中最薄處約2 mm。血HCG值:1 026～10 287 U/L。

1.4 方法

入院后1例患者因院外刮宮導致失血性休克而給予全子宮切除術,1例患者因彩超示孕囊外突明顯者給予局部病灶切除子宮修補術。其余9例患者均行保守治療。在超聲引導下妊娠囊穿刺術+甲氨蝶呤(MTX)囊內(nèi)注藥50 mg并配合肌注MTX 50 mg,12 h后給予四氫葉酸5 mg肌注,MTX總量不超過200 mg,定期行血β-HCG及彩超檢查。當測得血β-HCG明顯降低及彩超檢查子宮切口處血流信號明顯減弱,于超聲引導下行清宮術,術中若出血多則用紗條填塞。

2 結果

保守治療者中,5例HCG

3 討論

導致受精卵種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的原因目前還不十分清楚,妊娠物侵入瘢痕組織的原因可能是:子宮下段剖宮產(chǎn)切口處缺少血供,造成纖維化和修復不全,瘢痕處產(chǎn)生細微縫隙,導致妊娠物侵入該處內(nèi)膜[1]。有學者認為,CSP 可能與剖宮產(chǎn)術后切口愈合不良有關[2]。有學者依據(jù)瘢痕處受精卵種植的深淺提出2種類型CSP:第一種受精卵種植于瘢痕宮腔側,妊娠囊向宮腔方向生長,該類型有可能發(fā)育為活胎但有子宮破裂大出血的風險。第二種受精卵種植于瘢痕處深基層,妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長,該類型在孕期即可發(fā)生子宮破裂。長期以來,由于對CSP認識不足,常誤診為妊娠流產(chǎn)或宮頸妊娠,誤診率高達20%左右[3]。診斷需要通過病史和實驗室檢查,本組患者均有剖宮產(chǎn)史,停經(jīng)后多有陰道出血,可能是點滴狀或嚴重的大出血,但無明顯腹痛,血HCG均為陽性。彩超是目前常用的檢查方法,超聲能發(fā)現(xiàn)子宮峽部增大,瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包塊,凸向子宮前壁,妊娠囊和膀胱之間有一層薄的子宮肌層,彩色多普勒能觀察胎盤及其周圍血流的情況,甚至可以測及與膀胱血管相連的血流信號,對CSP的早期診斷極有價值。

CSP處理原則是盡早終止妊娠,以往強調手術切除子宮治療,但有生育要求的婦女不易接受[4]。近年來隨著超聲檢查技術的提高,相當數(shù)量的病例通過藥物治療或各種保守性手術等治愈,保留患者生育能力[5]。筆者采用超聲引導下胎囊注入MTX,加速胚胎死亡,待血HCG下降,根據(jù)臨床情況選擇清宮術。盲目對CSP行刮宮術常導致嚴重的難以控制的子宮出血,臨床常應用于藥物保守治療胚胎已停育,局部血流明顯減弱,HCG水平明顯降低者,且應在B超引導下小心操作,若出現(xiàn)大出血應給與紗布填塞,甚至子宮動脈栓塞等。但對于超聲顯示妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄,或已凸向膀胱,保守治療無效的患者,最終需切除子宮。

通過觀察筆者認為對CSP早期診斷、早期藥物和各種保守性手術的治療,有助于保留患者生育功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。但選擇完全有效的治療方法目前仍在探討中,有待進一步臨床總結及研究。

[參考文獻]

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篇3

【中圖分類號】R714.22【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)12-0079-01

1臨床資料

病例介紹一：患者，35歲，孕3產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術12年，人工流產(chǎn)1次。因“停經(jīng)41周，下腹脹感2小時，半惡心，嘔吐半小時?！庇?004年5月20日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2003年8月6日，預產(chǎn)期：2004年5月13日，停經(jīng)后有早孕反應，胎動活躍，妊娠8周、29周產(chǎn)前檢查2次。查體：體溫：36.2℃，脈搏：100次/分，呼吸：18次/分，血壓：90/50mg，貧血貌，意思清，全身皮膚粘膜蒼白，心肺聽診正常，腹部膨隆，壓痛，反跳痛，于腹部可觸及胎體，未查到胎心音。內(nèi)診：宮口未開，陰道血少量。急檢血常規(guī)回報：白細胞：4.8×109/L，紅細胞：3.01×1012/L，血紅蛋白：72g/L。在輸血，輸液抗休克的同時，急診入手術室行剖腹探查術。術中見胎兒在腹腔中，腹腔內(nèi)有積血，取出胎兒斷臍交臺下助產(chǎn)士處理。男嬰，已死亡，體重：4200g，胎盤在宮腔內(nèi)，取出胎盤完整，查子宮體部瘢痕破裂，破裂口整齊，無明顯感染，行子宮破口修補術。切除剖口邊緣2.0厘米，以子宮體部剖宮產(chǎn)術式縫合子宮，查子宮后壁無異常，常規(guī)關腹縫皮術終。術中吸出血2000毫升，術后抗炎，對癥治療，術后7日治愈出院。

病例介紹二：患者，27歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術21個月。因“停經(jīng)34周不規(guī)律腹痛2小時，半惡心，嘔吐20分鐘”于2006年10月18日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2006年2月16日，預產(chǎn)期：2006年11月23日，停經(jīng)后有早孕反應，胎動活躍，孕期按孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理行產(chǎn)前檢查。查體：體溫：36.8℃，脈搏：108次/分，呼吸：20次/分,血壓：80/50mg,貧血貌，，意識清晰，心肺聽診正常，腹部膨隆，壓痛，反跳痛，可觸及子宮輪廓，胎位觸不清，未查到胎心音。內(nèi)診：宮口未開，陰道血少量，鮮紅色。急檢血常規(guī)：白細胞：6.4×109/L，紅細胞：2.8×1012L，血紅蛋白：72g/L?？紤]胎盤早剝或子宮破裂，在輸血，輸液抗休克的同時行剖腹探查術，打開腹腔滿腹鮮血，吸出積血2500毫升，探查：見子宮下段正中有1.0厘米橫行破裂口，完全破裂，故行子宮下段剖宮產(chǎn)術取出胎兒及胎盤，胎兒已死亡，女嬰，體重：2100克，縫合子宮下段常規(guī)關腹縫皮術終。術后抗炎，對癥治療，于術后7日治愈出院。

2討論

篇4

【關鍵詞】 剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；子宮動脈栓塞；甲氨蝶呤

近幾年由于人們生活水平的提高及生育觀念的轉變，加上臨床上剖宮產(chǎn)技術的不斷成熟，越來越多的產(chǎn)婦傾向于使用剖宮產(chǎn)生產(chǎn)胎兒，因此隨之而來的剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率也呈上升趨勢，瘢痕妊娠指的是孕囊、受精卵或者胚胎著床于剖宮產(chǎn)術后的切口瘢痕上，屬于異位妊娠，可能與瘢痕組織的缺陷有關。瘢痕妊娠可能會造成子宮破裂、大出血等情況，嚴重危險患者的生活質量和生命，因此尋找有效的治療方案對于瘢痕妊娠患者具有重要意義，我院使用子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤后行清宮術取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院產(chǎn)科2010年1月至2012年12月產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的患者94例，所有患者均符合瘢痕妊娠的診斷標準[1]：①宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱后壁之間的子宮肌層菲薄或有缺陷；④彩色多普勒血流成像在孕囊滋養(yǎng)層周邊見低阻、高速的環(huán)狀血流信號；⑤附件區(qū)未見包塊。年齡23-43歲，平均（34.3±6.4）歲，孕次（含本次）2-4次，平均2.1±0.5次，產(chǎn)次1-3次，末次剖宮產(chǎn)手術至今為2-10年，平均5.3±3.2年，停經(jīng)天數(shù)為40-127d，平均（80.2±10.5）天，所有病例隨機分為兩組，觀察組患者47例給予子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤然后行清宮術治療，對照組47例直接進行清宮術，兩組患者的年齡、體重、停經(jīng)時間、孕次、及身體狀況沒有明顯差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 治療方法 對于觀察組患者：患者仰臥位，于右側股動脈處常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉，穿刺右側股動脈，置5F血管鞘進行雙側子宮動脈選擇性插管，經(jīng)雙側子宮動脈推注甲氨蝶呤各25mg，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，3d后如果HCG下降明顯，進行清宮術[2]。對照組患者直接進行清宮術。

1.3 統(tǒng)計學分析 本研究的所有數(shù)據(jù)均通過SPSS軟件包進行處理，計量資料使用（χ±s）表示，組間比較采用T檢驗，計數(shù)資料使用百分比表示，組間比較采用X2檢驗，P

2 結 果

2.1 兩組患者治療過程中手術出血量、HCG降至正常時間及病灶吸收時間比較 結果顯示觀察組患者治療過程中手術出血量、HCG降至正常的時間及病灶吸收時間均少于對照組，P

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種臨床上比較少見的異位妊娠，但是由于剖宮產(chǎn)率的不斷升高，瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之增加，其主要的原因是孕囊、受精卵和胚胎在剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處著床造成的，臨床癥狀早期不是特別明顯，主要在5-16周出現(xiàn)癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)輕微的下腹痛，大部分患者沒有明顯的表現(xiàn)，其妊娠結局極為兇險，早期人工流產(chǎn)會發(fā)生大出血，繼續(xù)妊娠會發(fā)生子宮破裂，子宮切除甚至患者死亡[3]。目前對于瘢痕妊娠尚未建立常規(guī)診療方法，只是根據(jù)患者的癥狀、體征、超聲表現(xiàn)等進行個體化治療措施，主要有藥物、介入、手術治療，目的是殺死胚胎，降低絨毛的活性，排除妊娠物，減少流血，盡可能的保留患者的生育能力。

甲氨蝶呤是一種葉酸的拮抗劑，通過與細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶結合，阻斷二氫葉酸轉化為具有活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA、RNA及蛋白質的合成和胚胎滋養(yǎng)細胞分裂，以致胚胎死亡[4]。子宮動脈栓塞是一種介入技術，對于妊娠組織已經(jīng)侵入膀胱與子宮之間時，使用介入技術對子宮動脈進行栓塞對于控制手術出血、保留子宮及降低病死率具有重要的意義[5]。在我們的研究中，將我院產(chǎn)科2010年1月至2012年12月產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的患者94例隨機分為兩組，觀察組給予子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤然后清宮術，對照組患者直接進行清宮術，結果顯示觀察組患者治療過程中手術出血量、HCG降至正常的時間及病灶吸收時間均少于對照組，P

綜上所述，子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤對于治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果良好，并發(fā)癥明顯降低，而且還能盡可能的保留患者的生育能力，因此值得臨床推廣。

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篇5

【關鍵詞】 剖宮產(chǎn)術后； 瘢痕妊娠

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.083

所謂剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠，是指胚囊或者孕囊著床在先前進行子宮剖宮產(chǎn)的瘢痕部位，是一種遠期的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，也是獨特的異位妊娠之一，是一種最為少見的異位妊娠。該疾病由于經(jīng)常被誤認為宮內(nèi)孕而進行刮宮或者人工流產(chǎn)的手術，進而導致大出血，危及患者的生命?；蛘哂捎谑中g而導致子宮出現(xiàn)破裂，引發(fā)腹腔內(nèi)的大出血[1]。根據(jù)以往的文獻報道，子宮切除的發(fā)生率高達100%，使廣大的青年婦女喪失生育的能力。目前剖宮產(chǎn)率逐漸增高，術后出現(xiàn)瘢痕妊娠的幾率不斷上升。若能得到盡早的診斷及合理的處理，將有助于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效保留患者的生育功能。而若延誤診斷，處理不當，將引發(fā)子宮的瘢痕處破裂、大出血，導致死亡?，F(xiàn)對2009年11月—2011年6月在本院接受診斷及治療的10例瘢痕妊娠患者進行回顧性分析，給予細致的B超檢查及科學有效的手術治療后，取得良好療效。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年11月—2011年6月在本院接受診斷及治療的10例瘢痕妊娠患者作為研究對象，年齡20～40歲。10例子宮瘢痕妊娠患者均有過剖宮產(chǎn)，其中7例具有1次剖宮產(chǎn)史，3例具有2次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)距離發(fā)病的間隔時間為1～5年，孕次1～4次，產(chǎn)次1～2次，剖宮產(chǎn)的手術方法均是在子宮的下段進行。10例患者均有過停經(jīng)、血hCG不斷升高的情況，給予B超檢查后，證實3例切口具有混合性的包塊，5例切口部位出現(xiàn)孕囊，2例子宮下段伴有較低且混合的回聲。

1.2 治療方法 10例患者一經(jīng)B超證實后，均給予及時的治療。其中6例采用氨甲蝶呤藥物進行治療，待血hCG下降至正常水平后，在B超的指導下進行清宮手術。術中患者的出血量較少，并且均能刮出組織，經(jīng)過病理分析后，證實該癥狀是絨毛與水腫絨毛[2]。1例由外院轉入的患者，經(jīng)該醫(yī)院說明，由于患者不全流產(chǎn)而進行子宮清除的手術，手術中發(fā)生大出血，進而給予止血以及縮宮素的藥物治療，療效不佳而轉入本院。該患者入院后，即給予局部的壓迫止血，為其進行輸液輸血預防DIC，之后通過氨甲蝶呤的藥物治療后，血hCG下降到正常水平，在B超的指導下進行清宮術，手術非常成功。3例患者在院外進行藥物治療后，血hCG未能顯著下降，進而轉入本院。其中2例包塊較大，由于進行2次的剖宮產(chǎn)后要求結扎，因此，對其進行剖腹探查的手術，在手術過程中發(fā)現(xiàn)前壁下段的子宮切口處存在9 cm×6 cm×7 cm包塊，被漿膜層覆蓋，張力較高，進而給予清除妊娠病灶以及子宮切口修補的手術，術中由于包塊較大，局部的組織脆弱，出血量為710 ml。1例患者仍繼續(xù)進行活血化淤的藥物治療，包塊有所縮小，通過隨訪3個月后，包塊消失。

2 結果

給予所有患者有效的治療后，其臨床療效顯著。其中6例治療效果顯著，能徹底清除妊娠病灶，并且子宮切口的修復較好。4例有效，妊娠病灶得到基本消除，并且子宮的修復良好，無一例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，總有效率為100%。

3 討論

1924年時，Peri等人初步報道了剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的相關資料。近些年來，隨著醫(yī)院剖腹產(chǎn)率的持續(xù)上升，術后子宮瘢痕妊娠的出現(xiàn)率逐步增高。當前子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率占全部異位妊娠的6.5%，已高過宮頸妊娠[3]?，F(xiàn)階段，臨床醫(yī)學上對剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的發(fā)病機制尚未弄清，但根據(jù)Maymon的實驗研究得知異位妊娠、刮宮以及人工流產(chǎn)時，胎盤發(fā)生病理變化、胚胎移植、體外受精等，這些因素均能引發(fā)子宮瘢痕妊娠。子宮瘢痕妊娠在臨床醫(yī)學上的診斷較難，尤其是陰道出血較多的患者，B超聲像很難辨識。只有在患者的子宮下段出現(xiàn)大出血、血塊淤積時，才具有顯著的特征，B超聲像也才能分辨。

剖宮產(chǎn)術后的瘢痕妊娠作為一種術后少見且高危的并發(fā)癥，隨著妊娠的不斷發(fā)展，將引發(fā)子宮瘢痕處破裂或者陰道出血較多，進而給予子宮切除的手術，這對病患的生命造成巨大威脅[4]。近些年來，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，術后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢。對此，盡早診斷及合理處理顯得更為重要。對于剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠而言，基于其臨床表現(xiàn)無顯著的特殊性，進而易于發(fā)生誤診的情況。加上當前臨床醫(yī)學上對于該疾病的發(fā)病機制尚未明確，大部分還認為該疾病發(fā)生的原因是術后修復子宮內(nèi)膜不全面而引發(fā)的血供不足，以及子宮切口難以愈合而引發(fā)瘢痕處破裂的關系。由于剖宮產(chǎn)時橫切口的部位偏低，子宮修復后瘢痕主要著床在峽部，進而早期時常常發(fā)生陰道流血而進行子宮清除的手術。加上瘢痕組織的收縮不同以及絨毛植入，造成在手術進行的過程中患者出現(xiàn)大出血。對此，關于曾剖產(chǎn)過并且要求停止妊娠的患者，術前必須給予常規(guī)的陰道超聲檢查，盡量排除子宮瘢痕妊娠的可能。

氨甲蝶呤藥物能影響到細胞代謝，是一種用于治療異位妊娠的有效藥物。根據(jù)相關研究表明，相對滋養(yǎng)細胞而言，其對氨甲蝶呤藥物具有較強的敏感性。而氨甲蝶呤又能有效阻止滋養(yǎng)葉細胞的持續(xù)增殖，進一步破壞及干擾活胚胎組織[5]。采用氨甲蝶呤藥物進行全身或者局部治療，其治療效果顯著。給予氨甲蝶呤藥物治療后，在B超的指導下進行子宮清除手術，在很大程度上有效減少了子宮的創(chuàng)傷，是剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的治療方法之一[6]。在本次研究的10例患者中，8例進行氨甲蝶呤藥物的保守治療，2例經(jīng)過藥物治療后清除妊娠病灶外加子宮修補的手術，成功保留了病患的生育能力，其臨床療效令人滿意。其中6例治療效果顯著，4例有效，無一例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，總有效率為100%。

總而言之，在治療剖腹產(chǎn)術后瘢痕妊娠患者的過程中，給予細致的B超診斷，能顯著提升瘢痕妊娠患者的診斷率。對此，應給予及時的早期確診。此外，通過藥物治療或者藥物治療后在B超引領下進行子宮清除手術，其治療效果較為理想，大大減輕了病患的創(chuàng)傷。清除妊娠病灶外加修補手術，能很好保留病患的生育功能，有效降低了子宮的切除率[7]。

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篇6

關鍵詞:子宮瘢痕妊娠超聲診斷雙側子宮動脈栓塞

近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，子宮瘢痕部位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠是指有剖宮產(chǎn)史的孕婦，本次妊娠胚胎著床于子宮下段原剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，目前已公認為是嚴重特殊部位的異位妊娠。由于剖宮產(chǎn)縫合技術及產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時合并某些內(nèi)外科疾病，從而使剖宮產(chǎn)史子宮切口愈合不良，局部有缺損或縫合時留有縫隙，再次妊娠時受精卵著床在剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小縫隙處，并在此生長，由于子宮峽部此處底蛻膜缺失或發(fā)育不良，滋養(yǎng)層細胞可直接侵入著床在子宮肌層，隨著受精卵的不斷生長發(fā)育，絨毛與子宮瘢痕處肌層粘連，進而穿透子宮肌層。是剖宮產(chǎn)術后遠期潛在的嚴重并發(fā)癥之一，近年來，該病發(fā)生率明顯上升，常伴有嚴重的并發(fā)癥，如陰道大量或大量出血，甚至子宮破裂、膀胱穿孔等風險［1］，有時可誤診為宮內(nèi)妊娠，有可能導致胎盤植入，子宮破裂、清宮術大出血甚至危及孕產(chǎn)婦生命。因此如何提高對剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕部位妊娠進行早期診斷和合理治療越發(fā)重要，臨床多采用個體化治療?，F(xiàn)將我科2011年1月至2014年1月收治的19例患者臨床資料和診療結果及復習文獻進行總結和分析，以便探討CPS的早期診斷和治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年1月-2014年1月我院婦科收治19例CPS患者，年齡27-35歲，孕2-8次,0-5次流產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間1+-7年。

1.2臨床表現(xiàn) 19例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間40-55天不等，有的有停經(jīng)后無痛性陰道出血，出血位點滴狀出血或有的大量出血，本資料19例中有11例有陰道出血，另外有5例在門診性藥物流產(chǎn)陰道大量出血而急診住院，入院后復查婦科超聲微瘢痕妊娠。其余為正常檢查時發(fā)現(xiàn)異常而入院。

1.3診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)特征該病發(fā)生在育齡期婦女，本資料平均發(fā)病年齡（34.4±4.5）歲，有停經(jīng)史，平均妊娠（7.4±2.3）周，有的因陰道出血無明顯的停經(jīng)史，腹痛，CPS患者與先兆流產(chǎn)及異位妊娠腹痛不同，腹痛程度較輕，或無腹痛，有的無痛性陰道出血，CPS的確診首選超聲檢查，尤其是將陰道超聲。更有國外學者認為超聲診斷可以成為CPS診斷的金標準［2］。血HCG值測定，血HCG對該病診斷有幫助，正常宮內(nèi)妊娠時發(fā)育的絨毛分泌大量的HCG，48小時后正常妊娠HCG滴度上升可以超過60%，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠由于瘢痕處肌層較薄局部血運較差，其48小時的血HCG滴度上升低于50%，甚至更低，因此HCG測定有助于該病的早期診斷。MRI檢查常常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁瘢痕處。另外內(nèi)窺鏡檢查也可以作為CPS輔助檢查之一。宮腔鏡檢查能直觀清晰發(fā)現(xiàn)子宮下段妊娠組織。

1.4方法與結果因為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠很少見，目前還未形成統(tǒng)一規(guī)范的治療標準，其治療方法常常主要取決于患者的臨床表現(xiàn)、血HCG水平以及臨床治療經(jīng)驗，根據(jù)不同患者的臨床資料，采用不同的治療方法。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠有兩種類型：內(nèi)生型:囊胚種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕上，但囊胚朝向宮腔方向生長。內(nèi)生型常用藥物治療。藥物包括MTX、米非司酮及中藥。本文19例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中藥物治療9例，患者用藥前一般情況可，陰道少量出血，血HCG為327.4mIu/ml--3723.0mIu/ml之間，藥物治療的常用一線藥物是MTX，甲氨蝶呤(MTX)的用法是50mg/m2 , 肌內(nèi)注射，每周1次，;同時加用口服米非司酮50mg每天2次，共4天。MTX肌注后4天及7天復查HCG，了解HCG下降情況，若下降不足15%，再次肌注。同時中醫(yī)科會診加用中藥活血化瘀殺胚治療。9例內(nèi)生型瘢痕妊娠的患者藥物治療后在HCG下降后均予以清宮術，4例在B超監(jiān)視下行清宮術，4例在宮腔鏡下行清宮術，清宮術中均出血較少，1例為清宮患者隨訪HCG下降致正常并復查B超，孕囊消失。（二）子宮動脈栓塞雙側子宮動脈栓塞治療7例，介入后72h在B超監(jiān)視下行清宮術，清宮過程中無明顯出血,1例清宮時出現(xiàn)陰道多量出血，予以Folley導尿管氣囊壓迫止血，1例子宮動脈栓塞術后清宮時陰道大量出血而行子宮切除術。（三）手術治療 1例患者因誤診為宮內(nèi)早孕在基層醫(yī)院行藥物流產(chǎn)后未見孕囊排出，清宮時陰道大量出血不止轉入我院，并出現(xiàn)失血性休克，各種止血藥物應用保守治療失敗，而急診行切除子宮治療;1例術前診斷為孕足月前置胎盤行剖宮產(chǎn)術，術中人工剝離胎盤后出現(xiàn)失血性休克，經(jīng)保守治療后無效，切除子宮，術后病理報告為胎盤植入;1例外院超聲檢查診斷疑為葡萄胎，在我院完善檢查后行清宮時出現(xiàn)陰道大量出血，予以Folley導尿管氣囊壓迫止血并予以止血藥物應用止血后急診復查超聲確診，因患者無生育要求拒絕保守治療堅決要求切除子宮。

2.結果 9藥物治療 清宮術8例及1例未清宮隨訪均治愈 , 7例雙側子宮動脈栓塞治療后在B超監(jiān)視下行清宮術，均治愈出院，3例子宮切除術后治愈出院，19 例患者均痊愈。

3 討論

長期以來，由于一些醫(yī)生經(jīng)驗不足，并且對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠沒有足夠的認識，過于依賴超聲，有時會把CPS誤認為先兆流產(chǎn)或宮頸妊娠等，誤診率高達20%左右。誤診常?？赡芤鹎鍖m時或藥物流產(chǎn)時出現(xiàn)陰道大量出血，致使患者出現(xiàn)失血性休克，有的甚至失去生育功能?？傊皶r而準確的診斷尤其重要。［3］

3.1 臨床特點生育期有剖宮產(chǎn)史患者，本資料患者發(fā)病年齡（33.2±4.7）歲，，有停經(jīng)史，停經(jīng)（7.5±2.4）周。部分患者有停經(jīng)后陰道出血，陰道出血呈點滴狀或嚴重的大出血。一般無明顯腹痛，或腹痛較輕。若為妊娠早期未能及時診斷和處理者，繼續(xù)妊娠可能發(fā)生自發(fā)性子宮破裂、大出血、休克等嚴重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠常被視為一種特殊類型而又嚴重的異位妊娠［4］。

3.2 診斷剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的診斷標準：（1）有停經(jīng)史或陰道出血史；（2）血、尿HCG陽性；（3）超聲診斷依據(jù)。

3.3 治療確診CPS后應立即終止妊娠。治療目的主要為極早殺滅胚胎，去除妊娠囊，保留患者生育能力，切勿盲目刮宮。最適宜的瘢痕妊娠治療方法目前還沒有統(tǒng)一的指南。文獻報道和臨床使用的方法很多，隨著對CPS的逐步認識，治療方法在不斷改進，子宮動脈栓塞介入、腹腔鏡、宮腔鏡等作為新的方法在CPS治療中應用越來越多的［5］。臨床多采用個體化治療，治療方案的選擇，應根據(jù)患者超聲檢查孕囊類型、HCG及全身情況，以及患者對生育的不同要求和經(jīng)濟狀況，對有生育要求或較年輕的不同情況應盡量保留其生育功能［6］。

3.3.1 藥物治療包括氨甲喋呤（MTX），米非司酮及中藥。文獻報道大部分病例可通過藥物治療達到殺滅胚胎治愈的效果［7］。保守治療的方法應根據(jù)臨床癥狀、B超結果及HCG高低確定保守治療的方案。明確無使用甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮（Ru468）及中藥的禁忌癥，用藥物殺胚或藥物殺胚加清宮綜合治療。動態(tài)觀察B超級血HCG水平，在治療過程中應嚴密監(jiān)測患者陰道出血及生命體征情況，本組9例患者使用藥物治療獲得成功。

3.3.2 手術治療 ①子宮瘢痕妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術；⑵腹腔鏡或超聲引導下清宮術；⑶全子宮切除術。本組病例中手術包括清宮術及全子宮切除術。藥物治療后如血-HCG較低，超聲顯示包塊呈縮小趨勢并且血流不豐富或稀疏是可在超聲引導下行清宮術。本組4例在B超視下行清宮術，4例在宮腔鏡直視下行清宮術，清宮術中均無明顯陰道出血，3例行全子宮切除術，從而失去了生育能力。宮腹腔鏡聯(lián)合治療是希望保留生育能力患者最佳治療方案，不但可以切除妊娠組織，同時可以修補子宮瘢痕處的缺陷，但是這種手術創(chuàng)傷較大，費用較高，術后可能再次發(fā)生子宮瘢痕妊娠、前置胎盤、宮腔粘連等危險。

3.3.3 子宮動脈栓塞術本組病例中7例血HCG均較高的外生型CPS，外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，向子宮肌層方向生長，在妊娠早期即可造成子宮破裂或大出血。我院介入方法是雙側子宮動脈插管，局部應用氨甲喋呤（MTX）后，并用明膠海綿顆粒堵塞雙側子宮動脈，待血HCG下降，血流信號減弱后在超聲引導下行清宮術獲成功，其中1例清宮術出血陰道多量出血，予以Folley導尿管氣囊壓迫止血及止血治療后陰道出血減少并消失。明膠海綿做栓塞劑加上局部用藥MTX，可以快速阻斷子宮血流，滋養(yǎng)葉細胞喪失活性，有利于減少清宮時陰道大量出血的發(fā)生，有效避免切除子宮，保留患者生育功能；同時明膠海綿顆粒12-24小時即被機體吸收，子宮血管再通，從而最大限度的避免對正常子宮血供的影響。HCG在術后約2個月恢復正常，藥物治療相比，明顯縮短住院時間。因此清宮術前行子宮動脈栓塞術可明顯提高手術安全性。本組7例行子宮動脈栓塞結果與之相符。

總之，CPS是一種高度危險的異位妊娠，對CPS早期確斷、早期治療可以減少或預防子宮破裂的發(fā)生，從而有助于保留患者的生育功能。一旦有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠應盡早行超聲檢查及HCG檢查，早期明確診斷。對CPS全面認識，有助于提高診斷治療水平，減少不必要的清宮時大出血及子宮破裂、甚至切除子宮等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，隨著診療手段的完善，將對CPS最終建立統(tǒng)一、規(guī)范的治療標準具有重要意義。

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篇7

【摘要】　目的：分析剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（CSP）的臨床特點，總結臨床診治經(jīng)驗。方法： 對我院2009～2011年間收治的27例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：治療后本組27例患者出血量為0～1200ml，平均420ml，其中早期確診的9例患者出血量均少于50ml，藥物治療組出血量最少，為20～90 ml。所有患者治療后均未發(fā)生感染等相關并發(fā)癥，復查彩超發(fā)現(xiàn)妊娠處未見血流信號，β-HCG在出院前逐漸恢復正常。結論：臨床應用超聲聯(lián)合MRI檢查能進一步提高確診CSP的確診率，根據(jù)患者的不同情況和要求采取有效的藥物保守治療、介入治療和手術治療是提高CSP治愈率的關鍵。

【關鍵詞】　子宮瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)；診斷；治療

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（CSP)是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，是一種特殊類型的宮腔異位妊娠[1]。隨著近年來我國剖宮產(chǎn)率逐漸上升，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率也隨之遞增，由于該病臨床表現(xiàn)多樣，給臨床診治帶來了一定的困難[2]。本研究通過回顧性分析我院27例CSP患者的臨床資料，將進一步探討有效的臨床診治方法?，F(xiàn)將相關研究結果報道如下：1　資料與方法1.1 　臨床資料

本組27例CSP患者年齡25～37歲，平均年齡29.3歲，孕2～4次，剖宮產(chǎn)距發(fā)病時間7～39個月，平均21.3個月，剖宮產(chǎn)術式均為子宮下段橫切口。24例陰道不規(guī)則流血者流血時間4～14d，平均8.2d。1.2 　診斷

陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)17例為子宮下段切口瘢痕處見孕囊，其中11例有胚芽，6例可探及原始心管搏動。所有患者官腔內(nèi)均無異?；芈?， 9例子宮下段切口瘢痕處見不均勻回聲，血流信號較為豐富。血絨毛膜促性腺激素(HCG)水平檢查發(fā)現(xiàn)血β-HCG值均明顯超出正常值范圍。1.3　治療

16例患者采用藥物治療，給予肌內(nèi)注射氨甲喋呤，1次/2d，同時口服米菲司酮100mg，治療6周后，待β-HCG下降后在超聲監(jiān)護下行刮宮術。7例患者行子宮動脈介入治療，雙側子宮動脈注射氨甲喋呤100mg，使用海藻微粒及明膠海綿栓塞，栓塞后可見子宮動脈主干存在，病灶供血血管消失。另有4例患者因終止妊娠過程中出現(xiàn)大出血而行次全子宮切除術。2 　結果

治療后本組27例患者出血量為0～1200ml，平均420ml，其中早期確診的9例患者出血量均少于50ml，藥物治療組出血量最少，為20～90 ml。所有患者治療后均未發(fā)生感染等相關并發(fā)癥，復查彩超發(fā)現(xiàn)妊娠處未見血流信號，β-HCG在出院前逐漸恢復正常。3 　討論

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠為妊娠胚囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，是一種臨床較為少見的異位妊娠。子宮瘢痕處肌層較薄，血管及結締組織增生，當胎盤剝離時，可導致切口部位出現(xiàn)破裂，流產(chǎn)時容易出現(xiàn)大出血，且難以控制，增加了行全子宮切除術的危險，對婦女的生命健康產(chǎn)生了嚴重的威脅。

CSP的發(fā)病機制目前尚不明確，臨床學者多認為與剖宮產(chǎn)及子宮切除等手術史有關，手術造成子宮內(nèi)膜及肌層損傷、 修復不全、 血供明顯減少，手術切口愈合不良，會導致瘢痕處出現(xiàn)細微縫隙，妊娠物易侵入該處內(nèi)膜。同時，還可能與子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜層發(fā)育不 良有關。

由于該病早期無典型臨床表現(xiàn)，且發(fā)病率不高，臨床較為少見，臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生在診療過程中對該病沒有正確的認識，僅通過常規(guī)的婦科檢查判斷病情，因此容易導致臨床漏診、誤診的發(fā)生。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的首選方法，但在早孕晚期妊娠胎盤與子宮切口處因血流豐富，易造成誤診。MRI具有更好的軟組織對比度，因此在超聲不能明確診斷時可聯(lián)合MRI檢查來確診。

篇8

【關鍵詞】剖宮產(chǎn)術；子宮瘢痕處妊娠；腹腔鏡

【中圖分類號】R714　【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2012）09-0129-02

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean　scar　pregnancy，CSP）是指孕囊、絨毛或胚胎著床于子宮下段既往切口瘢痕上，是一種特殊部位的異位妊娠，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，發(fā)病率明顯上升。CSP如能早期診斷，及時得當處理，則能減少并發(fā)癥，如處理不當，則可能導致大出血、子宮破裂甚至危及生命。因此，對該病的診治應有足夠的認識和掌握。

1　臨床資料

1．1　一般資料： 回顧性分析2003年1月至2008年12月間我院收治的16例CSP患者的臨床資料?；颊吣挲g26～37歲，平均31.16±3.45歲，均有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，其中4例有2次剖宮產(chǎn)史，前次剖宮產(chǎn)到本次妊娠時間為1～6年，停經(jīng)時間31～78天，平均57.16±6.37天。

1．2臨床表現(xiàn)：　16例患者孕周為6-11周，除一般早期妊娠的臨床表現(xiàn)外，12例有不規(guī)則陰道流血，6例有輕度下腹疼痛，9例術前確診為CSP，2例診斷為先兆流產(chǎn)，1例診斷為稽留流產(chǎn)行刮宮術出血，4例在外院行刮宮術后大出血轉入我院。

1．3　診斷：　其中9例行B超檢查發(fā)現(xiàn)孕囊位于子宮下段前壁或宮腔下段原切口處或附近，聯(lián)合陰道B超檢查確診，7例術后出血病人行B超檢查提示子宮下段瘢痕處異常低回聲或混合性包塊，周邊血流信號豐富，所有病例血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均增高。

1．3　治療：　對于確診病例，均采用藥物保守治療，在B超引導下經(jīng)陰道行孕囊穿刺，注入甲氨蝶呤（MTX）50mg，其中3例患者聯(lián)合應用單劑MTX50mg肌肉注射，2例術后行刮宮術。對于7例大出血病人，均采用腹腔鏡手術治療，先行結扎子宮動脈下行支以控制或減少出血，再楔形切除瘢痕處病灶，同時修復缺損。

2　結果

所有患者均痊愈出院，平均住院天數(shù)為9.7±1.2天。9例藥物保守治療者首次用藥后血？-HCG均有較明顯下降，3例下降較慢者應用單劑MTX50mg肌肉注射，約8周后血β-HCG均降至正常水平，平均59.3±14.5天，包塊消失時間平均為63.5±15.7天，手術治療者血β-HCG術后迅速下降，4周左右降至正常水平。

3　討論

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【摘要】目的：探討剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的治療方法及臨床療效。方法：將我院2010年12月至2011年12月收治的90例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的患者分為觀察組和對照組，對照組采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮，觀察組米非司酮聯(lián)合米索前列醇，比較患者的治療效果。結果：兩組患者的宮縮至胎盤排出時間、宮頸成熟評分、引產(chǎn)成功率無顯著性差異，P>0.05。但觀察組的用藥至宮縮時間、陰道出血量和胎盤殘留率顯著優(yōu)于對照組，P

【關鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠；米非司酮；米索前列醇；療效

【中圖分類號】R719.8【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-0897-02剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，其可導致胎盤植入、子宮破裂甚至孕婦的死亡［1］。及時的終止妊娠對改善剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮患者的預后有重要的意義。我院2010年12月至2011年12月采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠45例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。1.資料與方法

1.1一般資料：90例剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮的患者，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、手術病理及保守治療所證實，尿檢HCG陽性或弱陽性。均經(jīng)詳細的病史詢問及體格檢查，肝腎功能及血、尿常規(guī)、出凝血時間均正常。無嚴重產(chǎn)科及內(nèi)科并發(fā)癥，無引產(chǎn)禁忌癥，無下腹痛或短暫下腹痛，血β-HCG0.05。

1.2治療方法：①對照組：采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射+米非司酮聯(lián)合治療，米非司酮治療，第1d頓服米非司酮75mg，第2d依沙吖羊膜腔內(nèi)注射治療，注射100mg。同時口服米非司酮75mg，服藥前后2h禁食。②觀察組：采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療，口服米非司酮75mg，服藥前后2h禁食，服藥前后2h空腹。同時在第2d上午常規(guī)消毒后給予米索前列醇100μg，陰道后穹窿置入。米索前列醇使用后，觀察4-6h，如無宮縮或宮縮不規(guī)律，再用50μg，此后視宮縮情況可重復米索前列醇用量50μg，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮后停藥。米索前列醇的最小用量為100μg，最大用量不超過300μg。

1.3評價指標：比較兩組患者的宮頸成熟評分、用藥至宮縮時間、宮縮至胎盤排出時間、引產(chǎn)成功率、陰道出血量和胎盤殘留率。引產(chǎn)成功為：48h內(nèi)排出妊娠產(chǎn)物者，或胎兒胎盤娩出后因出血多行清宮術。Bishop宮頸成熟度評分法：參照樂杰主編的第七版《婦產(chǎn)科學》［3］。

1.4統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。以（χ±s）表示計量資料，以頻數(shù)描述計數(shù)資料，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2.結果

兩組患者的宮縮至胎盤排出時間、宮頸成熟評分、引產(chǎn)成功率無顯著性差異，P>0.05。但觀察組的用藥至宮縮時間、陰道出血量和胎盤殘留率顯著優(yōu)于對照組，P

表1兩組患者治療效果比較

指標觀察組(N=45)對照組(N=45)宮頸成熟評分8.9±2.58.8±2.7引產(chǎn)成功率45(100) 44(97.8) 宮縮至胎盤排出時間(h)8.7±1.29.2±1.2用藥至宮縮時間(h)11.1±4.224.1±4.2*陰道出血量(ml)110±15210±34*胎盤殘留率(%)5(11.1) 14(31.1) *注：組間比較，*P

剖宮產(chǎn)是結束高危妊娠的良好方法，近年來，剖宮產(chǎn)指證不斷被放寬，剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥也在逐漸增多。米非司酮是炔諾酮的衍生物，屬于受體水平抗孕酮激素，與孕酮受體結合能力為孕酮的3-5倍，應用米非司酮使蛻膜萎縮、壞死，絨毛組織變性，黃體溶解、胚囊壞死，同時由于妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素(PG)，促進子宮收縮及宮頸軟化［2］。米索前列醇是合成前列腺素E1的衍生物，可以興奮子宮肌，抑制子宮頸膠原的合成，通過抑制血清及胎盤中縮宮素酶的活性，能促進蛻膜、絨毛細胞凋亡，刺激宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，有擴張和軟化子宮頸的作用。同時米索前列醇可興奮子宮肌，使子宮平滑肌收縮，促使胎盤胎膜組織從子宮壁剝離［3］。本研究在采用采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療瘢痕子宮的用藥至宮縮時間、陰道出血量和胎盤殘留率顯著優(yōu)于對照組，P

綜上所述，米非司酮用于剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮引產(chǎn)效果較好，可明顯縮短引產(chǎn)時間，出血量少，減少胎盤、胎膜殘留量及胎盤粘連。參考文獻

［1］趙明瓊，肖先述.米非司酮用于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮引產(chǎn)的臨床效果觀察［J］.中國計劃生育雜志，2009，17(2)：112-113.

篇10

【關鍵詞】 瘢痕子宮;妊娠;分娩分式

近年來剖宮產(chǎn)率逐年上升,瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科臨床突出的問題,疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)率占很大比例,如何選擇恰當?shù)姆置浞绞?降低母嬰并發(fā)癥,有待產(chǎn)科醫(yī)生進一步探討。本文對我院72例臨床資料進行回顧性分析,旨在探討瘢痕子宮妊娠分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2007年4月至2009年3月瘢痕子宮妊娠分娩者92例;孕婦年齡22~42歲,孕次2~5次,產(chǎn)次1~3次,孕周35~42周;距上次手術時間1.5~10年,

1.2 終止妊娠的方法 入院后詳細了解上次剖宮產(chǎn)史及手術史,術后恢復情況及此次妊娠史。產(chǎn)科檢查了解子宮下段有無壓痛確定有無頭盆不稱,宮頸評分,超聲了解子宮下段原瘢痕厚度愈合情況,胎盤附著的位置及胎兒大小,制定分娩方式。如前次剖宮產(chǎn)為絕對指征,前次手術指征又復存在,此次妊娠又有新的手術指征,孕婦不愿意試產(chǎn),均選擇再次剖宮產(chǎn)分娩。如距前次手術超過2年,前次剖宮產(chǎn)并非絕對指征,術后無感染,恢復良好,入院檢查子宮下段無壓痛,此次妊娠又無新的并發(fā)癥,估計胎兒體重

2 結果

2.1 分娩方式 92例瘢痕子宮妊娠分娩,陰道試產(chǎn)25例,試產(chǎn)成功21例。再次剖宮產(chǎn)67例(其中擇期剖宮產(chǎn)62例,陰道試產(chǎn)改行急診剖宮產(chǎn)5例)。

2.2 術中探查情況 67例再次剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)2例不全子宮破裂,子宮瘢痕處肌層全部或部分裂開,但漿膜層保持完整,其中1例術前無明顯癥狀,1例已臨產(chǎn)。子宮下段瘢痕組織菲薄,質脆12例,腹腔粘連29例,子宮下段與膀胱、腹膜粘連21例,邊緣性前置胎盤(子宮疤痕處胎盤附著粘連)2例,產(chǎn)后出血≥500 ml 8例。

2.3 陰道試產(chǎn) 25例陰道試產(chǎn)者成功21例,自然分娩15例,陰道助產(chǎn)6例;試產(chǎn)失敗4例,其中胎兒窘迫2例,繼發(fā)性宮縮乏力1例,持續(xù)性枕后位1例,均改行急診剖宮產(chǎn)分娩,無子宮破裂發(fā)生。

3 討論

3.1 影響分娩方式選擇的因素 前次剖宮產(chǎn)術式,子宮切口愈合情況,再妊娠間隔時間,胎兒大小,產(chǎn)婦及家屬經(jīng)濟基礎,醫(yī)患雙方對風險的承受能力即社會因素均是影響選擇分娩方式的因素,其中社會因素、患方經(jīng)濟基礎、前次剖宮產(chǎn)術式、再孕間隔時間占主導地位。

3.2 陰道試產(chǎn)指征 前次手術指征不復存在,本次妊娠距上次手術時間大于2年;胎頭已入盆,估計胎兒不大無明顯頭盆不稱; 宮縮好,前次手術前孕婦有陣痛史且宮口已擴張;孕婦對分娩有信心;宮頸成熟,宮頸管已消失宮頸軟; 本次妊娠無并發(fā)癥及合并癥; 醫(yī)院具備有隨時手術、隨時輸血、輸液及準備搶救的條件;孕婦同意陰道試產(chǎn)并接受試產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及成功率。

3.3 瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇 根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況,選擇合理的分娩方式。瘢痕子宮妊娠分娩如前次指征已不存在,且為下段橫切口,本次妊娠無合并癥及并發(fā)癥,此次妊娠與正常孕婦陰道試產(chǎn)機會相似,具備試產(chǎn)適應證,應給予充分陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)中嚴密觀察產(chǎn)程及時發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)。下列情況應選擇剖宮產(chǎn):前次剖宮產(chǎn)指征仍然存在;前次為宮體剖宮產(chǎn)及子宮下段縱切口剖宮產(chǎn),無論此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)多久均應考慮剖宮產(chǎn);有二次剖宮產(chǎn)史者;此次妊娠有剖宮產(chǎn)指征;前次剖宮產(chǎn)有感染及晚期產(chǎn)后出血者;經(jīng)B超提示胎盤附著在子宮切口瘢痕者,因瘢痕組織脆弱易發(fā)生胎盤粘連出血及子宮破裂。

3.4 陰道試產(chǎn)時警惕子宮破裂 陰道試產(chǎn)最嚴重的并發(fā)癥是子宮破裂,臨產(chǎn)后因子宮肌層收縮的牽拉及宮腔壓力升高,原瘢痕處發(fā)生斷裂。由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕裂開多為部分性出血很少,缺乏明確的癥狀體征,所以產(chǎn)程觀察必須仔細,應注意瘢痕處有無壓痛等現(xiàn)象,試產(chǎn)時間不宜過長。

3.5 合理運用剖宮產(chǎn)術 不可隨意擴大剖宮產(chǎn)指征,對無明確剖宮產(chǎn)指征者,應給予以充分試產(chǎn),試產(chǎn)過程嚴密監(jiān)護,發(fā)現(xiàn)異常,及時剖宮產(chǎn),以降低母嬰并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)率。

參 考 文 獻