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時(shí)間：2024-01-09 17:45:00

導(dǎo)語：如何才能寫好一篇藥店醫(yī)保基金管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)保卡的方式，利用五個(gè)月的時(shí)間騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金近20萬元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點(diǎn)醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，受到利益的驅(qū)使，通過各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L住院時(shí)間、醫(yī)保定點(diǎn)藥店偷賣各種不符合報(bào)銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強(qiáng)有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部管理來說，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報(bào)告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部監(jiān)管來看，目前對于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實(shí)施

至2010年，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見性，對于我國公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財(cái)會(huì)相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的考核與激勵(lì)機(jī)制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個(gè)方面來講：一個(gè)是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個(gè)是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及基金運(yùn)作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時(shí)接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對相關(guān)方面素質(zhì)的針對性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無法為日?；鸸芾硇畔⒐_、來訪人員咨詢、辦理報(bào)銷手續(xù)等各項(xiàng)工作提供良好的社會(huì)服務(wù)，導(dǎo)致一些社會(huì)人員對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時(shí)也降低了基金管理工作的效率。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值渠道，充分利用國家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值對于提高基金本身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力以及保證醫(yī)保體系的正常運(yùn)作有著重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資要大膽實(shí)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)低收益（國債、銀行存款等）以及高風(fēng)險(xiǎn)高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時(shí)，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動(dòng)性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位為例，該單位以居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過方差模型等經(jīng)濟(jì)分析方式來計(jì)算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運(yùn)轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價(jià)為投機(jī)收入。最后，要充分利用國家對于醫(yī)療保險(xiǎn)基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計(jì)息政策，在計(jì)算收益或者進(jìn)行投資組合時(shí)，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點(diǎn)醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個(gè)方面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管

首先，要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，完善對違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟(jì)處罰上。此外，還要加強(qiáng)日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫(yī)保定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對其工作場所進(jìn)行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費(fèi)情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費(fèi)用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等）來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動(dòng)，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的公開方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺(tái)。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺(tái)、舉報(bào)反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息公開體系，保證社會(huì)監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細(xì)化的開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理工作

健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支以及考核基金日常運(yùn)營業(yè)績的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及的部門較多、程序復(fù)雜，管理部門應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化，通過文件形式來呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個(gè)基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分，針對每個(gè)部門不同的工作來設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制，并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及到國民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費(fèi)用組合等作為統(tǒng)計(jì)角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供堅(jiān)實(shí)的保障

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓(xùn)工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個(gè)流程有一個(gè)綜合的把握，并對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進(jìn)行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學(xué)者進(jìn)行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構(gòu)建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時(shí)進(jìn)行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實(shí)付諸實(shí)施，使其真正發(fā)揮作用。

三、結(jié)論

篇2

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 基金管理 會(huì)計(jì)監(jiān)督

近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革逐漸向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理已成為完善醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系的當(dāng)務(wù)之急。本文主要基于合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)踐，按照“依法行政、提升效能、強(qiáng)化監(jiān)督、真情服務(wù)、促進(jìn)和諧”的要求，就如何完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)監(jiān)督，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全高效運(yùn)行，提出幾點(diǎn)看法。

一、合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行基本情況

近年來，合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展迅速，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系建設(shè)逐步健全，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦水平也在穩(wěn)步提高，管理工作日趨規(guī)范，為醫(yī)療?；鸬倪\(yùn)行平穩(wěn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，合肥醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況良好。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系逐步健全，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和基金規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。近年來，合肥市相繼出臺(tái)了多項(xiàng)相關(guān)政策，將國有困難企業(yè)職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在校大學(xué)生及職業(yè)院校學(xué)生、農(nóng)民工及本地農(nóng)民等納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍，目前已基本覆蓋到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員和居民。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2001年的10萬人增長到2012年的106.71萬人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)由2007年的48萬人增長到2012年的125.70萬人。

第二，醫(yī)療保險(xiǎn)基金高效運(yùn)用，參保人員醫(yī)療保障水平不斷提高。2012年，職工醫(yī)保出院133163人次，住院率12.49%；醫(yī)療保險(xiǎn)人均次住院費(fèi)用9484.54元，個(gè)人自付比例28%（其中醫(yī)保目錄內(nèi)自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院醫(yī)療大病救助6643人次。居民醫(yī)療保險(xiǎn)享受住院、特殊病門診待遇9.76萬人次。

第三，醫(yī)保基金管理規(guī)范，服務(wù)能力不斷提升。近幾年，合肥市先后制定并完善了多項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，使醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和經(jīng)辦工作基本實(shí)現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)加強(qiáng)了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立了對定點(diǎn)單位的培訓(xùn)、巡查、考核、獎(jiǎng)懲機(jī)制，強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，與之相關(guān)的監(jiān)督機(jī)制和內(nèi)部審計(jì)制度也逐步得以完善。

目前，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理工作也還存在著一些不足，亟待完善和加強(qiáng)，尤其是承擔(dān)著醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督管理職能的會(huì)計(jì)部門及會(huì)計(jì)經(jīng)辦人員不能僅僅完成日常的收款、付款、記賬、報(bào)表等工作，而應(yīng)按照相關(guān)制度進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)督，多措并舉，強(qiáng)化對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督職責(zé)，把對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督工作落到實(shí)處。

二、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制

搞好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，關(guān)鍵是要加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，建立健全各項(xiàng)管理制度，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)范運(yùn)作，堵塞各種漏洞，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，促進(jìn)和維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

（一）加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作，一是要健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，配齊業(yè)務(wù)精湛的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員，加強(qiáng)在職人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和管理機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。二是要明確市縣兩級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任，充分調(diào)動(dòng)縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目、結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療單位相關(guān)責(zé)任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。三是要全面推進(jìn)社會(huì)保障一體化建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)平臺(tái)之間的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高工作效能，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展夯實(shí)基礎(chǔ)。

（二）規(guī)范醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部審核機(jī)制，搞好內(nèi)部稽核監(jiān)督工作

一方面對參保、報(bào)銷全過程進(jìn)行會(huì)計(jì)監(jiān)督，另一方面對影響基金安全的重點(diǎn)指標(biāo)和主要環(huán)節(jié)，制定會(huì)計(jì)監(jiān)督程序規(guī)定。在參保繳費(fèi)方面，主要核查監(jiān)督參保人數(shù)是否漏報(bào)，繳費(fèi)基數(shù)是否瞞報(bào)，以及繳費(fèi)金額是否應(yīng)繳盡繳等。在基金支付方面，主要監(jiān)督核查對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和個(gè)人外轉(zhuǎn)住院、特殊病癥外出購藥報(bào)銷等是否符合規(guī)定，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。建立初審、復(fù)審、財(cái)務(wù)復(fù)核等六道結(jié)算審核程序，嚴(yán)格基金支付程序落實(shí)到位；取消現(xiàn)金支付方式，一切費(fèi)用通過銀行，避免支付漏洞。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行日常賬務(wù)處理制度

規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和年度審計(jì)制度，繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到應(yīng)收盡收、應(yīng)保盡保。加強(qiáng)對縣區(qū)報(bào)表工作人員的培訓(xùn)，統(tǒng)一報(bào)表填報(bào)口徑，增強(qiáng)數(shù)據(jù)橫向、縱向的可比性和真實(shí)性，分析預(yù)測基金赤字運(yùn)行的危險(xiǎn)的防范。每月對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金、對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含大學(xué)生醫(yī)保）、退休人員醫(yī)療救助基金和離休干部基金分別獨(dú)立核算，實(shí)行收支兩條線，專款專用。認(rèn)真做好各項(xiàng)基金會(huì)計(jì)憑證的填制、記賬、對賬、結(jié)賬和編報(bào)，會(huì)計(jì)檔案整理、裝訂和歸檔工作。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行對賬、備查制度

每月與銀行、財(cái)政、征繳中心及時(shí)對賬，確保各項(xiàng)基金銀行記錄及收入賬正確無誤；按時(shí)做好備查臺(tái)賬，建立每家醫(yī)院、每位病人、三項(xiàng)救助基金撥付的備查臺(tái)賬，對各種資料進(jìn)行詳細(xì)登記、歸類、匯總，使備查賬簿制度化、條理化、規(guī)范化。

三、強(qiáng)化和落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督責(zé)任

（一）規(guī)范業(yè)務(wù)流程，明確工作職責(zé)

加強(qiáng)對基金收、支、存等環(huán)節(jié)的監(jiān)督控制。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)測體系，實(shí)行對醫(yī)療行為的全程管理，做到適時(shí)監(jiān)測醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生行為，并對異常數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警監(jiān)控。通過財(cái)務(wù)人員對異常情況的綜合分析判斷，以發(fā)現(xiàn)問題，糾正違規(guī)行為，保證基金的安全完整。按照“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，實(shí)行責(zé)任追究制。

（二）采取多項(xiàng)措施保證基金監(jiān)管工作落到實(shí)處

實(shí)行網(wǎng)上審核與實(shí)地審核相結(jié)合；日常巡查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合；全面監(jiān)管與重點(diǎn)稽查相結(jié)合的模式，優(yōu)化財(cái)務(wù)監(jiān)督工作方式方法，確定監(jiān)督稽核工作重點(diǎn)。除了通過網(wǎng)絡(luò)審核診治、費(fèi)用明細(xì)等方法外，隨機(jī)到病房檢查核對患者用藥是否真實(shí)，對疑似違規(guī)、群眾舉報(bào)投訴的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行突擊檢查。在檢查醫(yī)院醫(yī)療行為的同時(shí)，重點(diǎn)監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用去向，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)院環(huán)節(jié)?？顚Ｓ茫瑔为?dú)核算情況。同時(shí)，要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，辨別醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)真假識別的能力。建立檢查人、匯報(bào)人、負(fù)責(zé)人責(zé)任落實(shí)逆向追究制。

（三）實(shí)行醫(yī)療管理通報(bào)制度

定期通過新聞媒體公布各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保診療情況，通報(bào)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)資金的監(jiān)督檢查情況，發(fā)揮社會(huì)輿論的監(jiān)督作用。引導(dǎo)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、經(jīng)營行為及醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用上進(jìn)一步規(guī)范。同時(shí)，主動(dòng)傾聽醫(yī)院的意見和建議，共同推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。在遵循醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的前提下，把建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者三方和諧關(guān)系作為第一要?jiǎng)?wù)抓落實(shí)。

（四）建立基金預(yù)決算和預(yù)警分析制度

一是建立基金預(yù)算制度。每年年末通過對前幾年基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，并對次年的基金收支情況進(jìn)行預(yù)測。根據(jù)對前一年繳費(fèi)人數(shù)、基數(shù)、保障人數(shù)變化、住院率及特殊病發(fā)病率等情況的分析和預(yù)計(jì)，并參照前一年基金實(shí)際收支情況，編制出次年基金收支預(yù)算。通過科學(xué)預(yù)測，準(zhǔn)確把握基金盈虧情況。二是建立基金決算制度。年末通過對當(dāng)年的基金收支情況進(jìn)行年終決算，包括各定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)年的收支余、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)，通過基金決算對各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行合理補(bǔ)虧，同時(shí)為基金預(yù)測提供準(zhǔn)確的數(shù)字依據(jù)。三是加強(qiáng)基金預(yù)警分析制度。實(shí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)分析與預(yù)警機(jī)制，定期分析統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)基金運(yùn)行狀況及存在的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)的基金測算，為調(diào)整完善政策提供決策依據(jù)。其中2007年我市在大病救助即將發(fā)生虧損時(shí)，由于對基金的密切監(jiān)測分析和對有關(guān)政策的及時(shí)調(diào)整，虧損狀況很快得到解決，使基金始終保持良好的運(yùn)行狀態(tài)，參保人數(shù)和基金規(guī)模不斷增長，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)保持健康快速發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督工作是一項(xiàng)長期性、復(fù)雜性的艱巨工作，今后，我們將圍繞國家和省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進(jìn)一步調(diào)整完善醫(yī)保政策體系，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，繼續(xù)探醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督的新模式、新途徑，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平，逐步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作再上新臺(tái)階。

參考文獻(xiàn)

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[2]劉恒.淺談醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問題與對策[J].時(shí)代金融，2013（12）.

篇3

正在洛陽調(diào)研城鄉(xiāng)醫(yī)療救助事宜的有關(guān)部委官員，間接證實(shí)了這一消息。根據(jù)此前參與文件討論修改的人士介紹，大病醫(yī)保有望在全國范圍內(nèi)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，若此議落實(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化將邁出“舉國體制”第一步。

這里所說的大病醫(yī)保，特指在新農(nóng)合醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；A(chǔ)上的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在1998年啟動(dòng)之時(shí)即已搭建大病補(bǔ)充保險(xiǎn)框架不同，新農(nóng)合醫(yī)保在2003年、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年啟動(dòng)之時(shí)，并未附加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。在醫(yī)療費(fèi)用居高難下的情形之下，近些年有關(guān)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比率不高的詬病不絕于耳。

根據(jù)公開報(bào)道，7月19日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議審議了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》。國務(wù)院副總理兼國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長表示，大病保障是衡量一個(gè)國家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。目前，全民基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，群眾負(fù)擔(dān)仍然較重。

伴隨著多部委的文件會(huì)簽，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》幾已塵埃落定。這意味著，“新醫(yī)改”施行三年有余之后，又有兩項(xiàng)空白被填補(bǔ)，其一為建立大病保障制度；其二是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)首獲某項(xiàng)醫(yī)保的全國經(jīng)辦權(quán)。

此前在河南新鄉(xiāng)、洛陽，廣東湛江，江蘇江陰等少數(shù)地區(qū)試水的醫(yī)保商辦，至此已成“星火燎原”之勢。

在業(yè)界人士看來，大病醫(yī)?！叭珖槐P棋”之后，商保機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)化功效將被放大，進(jìn)而可實(shí)質(zhì)推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌。

破冰之旅

和往常一樣，文件出臺(tái)之前，相關(guān)部委先下基層密集調(diào)研。較早試水醫(yī)保商辦的河南洛陽市、江蘇江陰市成為國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長的首選。

4月18日，徐善長在聽取了江陰市副市長龔振東和中國太平洋保險(xiǎn)(集團(tuán))股份有限公司（601601.SH，下稱太保）無錫人壽分公司總經(jīng)理助理李亞杰的匯報(bào)之后，連稱：“我應(yīng)該早兩年到江陰，我來晚了！”

醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化太“晚”，是決策層、商界和學(xué)界的共識。其中，部門利益的糾葛是原因之一。

2008年中，部分醫(yī)藥界人士應(yīng)邀起草了一份民間版的《中華人民共和國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》。據(jù)悉，方案全文共有8334個(gè)字，但這區(qū)區(qū)8000字，指向的是相關(guān)部委的“奶酪”。

在這個(gè)民間版方案的第十一條，出現(xiàn)了“保險(xiǎn)定點(diǎn)是由保險(xiǎn)公司來選定，制定標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持違規(guī)淘汰制，而不是現(xiàn)在定點(diǎn)的少數(shù)醫(yī)院和少數(shù)藥店。應(yīng)該建立起凡有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、個(gè)人診所都應(yīng)是醫(yī)保治療定點(diǎn)；凡有經(jīng)營處方藥資格的藥店都應(yīng)是醫(yī)保取藥定點(diǎn)”等建議。

1998年12月，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國發(fā)[1998]44號)》，其中曾有這樣的表述：超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

但是，將其委托給商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的地區(qū)一直鳳毛麟角，而社保系統(tǒng)管辦不分的三大弊端日漸顯露：其一，在人事、資金投入方面較為僵化的行政化管理，難以根據(jù)業(yè)務(wù)量變化而做出及時(shí)有效的調(diào)整；其二，行政化管理人為切割了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)天生的網(wǎng)絡(luò)化特征，造成各地各自為戰(zhàn)和異地報(bào)銷難局；其三，行政化管理對參保人的需求不敏感，難以培育多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)市場。

有鑒于此，一些地方開始試水醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化，也就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的全部或部分經(jīng)辦權(quán)交由當(dāng)?shù)厣瘫C(jī)構(gòu)。先后擔(dān)任過河南新鄉(xiāng)市和洛陽市委書記的現(xiàn)國家發(fā)改委副主任連維良，曾先后在這兩地主推醫(yī)保商辦試點(diǎn)，被業(yè)界評價(jià)為成效斐然（詳見《財(cái)經(jīng)》2010年第6期“醫(yī)保商業(yè)化破局”）。

2009年1月，醫(yī)改決策層決定就醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化展開討論。在當(dāng)時(shí)召開的國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組全體會(huì)議上，國務(wù)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出，由商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到醫(yī)保經(jīng)辦中來，形成不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競爭。

與會(huì)的相關(guān)部委官員以國外經(jīng)辦醫(yī)保的保險(xiǎn)公司均為非營利性質(zhì)為由提出不同意見。而在學(xué)界人士看來，承攬醫(yī)保業(yè)務(wù)的國外保險(xiǎn)公司，具備資質(zhì)的營利性公司和非營利性公司均可入圍。營利性公司中，亦可包含非營利性業(yè)務(wù)。

彼時(shí)，國務(wù)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)亦指出，像中保財(cái)險(xiǎn)這樣的一些商保公司，由國家控股，為什么不能參與到公益性醫(yī)保中來？

此后，在國務(wù)院常務(wù)會(huì)議原則通過的新醫(yī)改方案中，出現(xiàn)了“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”的字樣。

不過，這并不意味著醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化試點(diǎn)就此走上坦途。2009年8月底，推行醫(yī)保商辦試點(diǎn)的洛陽市社保局局長王亞偉和河南省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長韓志奎被召至北京。相關(guān)部委官員聯(lián)合出面，要求河南方面必須把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鸬墓芾頇?quán)、終審權(quán)和支付權(quán)拿回來。

進(jìn)入9月，洛陽市社保局收回了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金管理、費(fèi)用終審、費(fèi)用支付權(quán)，留給洛陽人壽的，只剩下了信息管理和費(fèi)用初審權(quán)?！熬用襻t(yī)保上，我現(xiàn)在只是一個(gè)數(shù)據(jù)庫而已，給政府打工?！甭尻柸藟劭偨?jīng)理毛新喜說。

實(shí)際上，新、洛兩地的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，均對人保部收回基金管理權(quán)持有異見。時(shí)任新鄉(xiāng)人壽總經(jīng)理李宏向稱：“人壽是上市公司，有著嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度。我雖然是總經(jīng)理，卻根本見不到一分錢?；颈ｋU(xiǎn)基金有自己的財(cái)政專戶，?？顚Ｓ茫膊豢赡芘灿谩！?/p>

新醫(yī)改施行三年有余，由于行政化管理的“碎片化效應(yīng)”，醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化以及異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)始終未見突破。

篇4

2013年霍山縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療參保人數(shù)為34370人，在職人，退休人，2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療參保人數(shù)為34921人，在職人，退休人，比上年凈增551人，增幅達(dá)1.60%，基本上實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保全覆蓋。參保人員贍養(yǎng)率有所上升。2014年度參保人員中在職職工比上年增加人，增長%，退休人員增加人，增長%，退休人員增長率稍低于在職職工增長率，主要是因?yàn)槲蚁?013年度將政策性關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

二、基金收入情況統(tǒng)計(jì)分析

2014年度城鎮(zhèn)職工基金合計(jì)收入7485萬元，其中統(tǒng)籌4578萬元(統(tǒng)帳結(jié)合3663萬元，單建統(tǒng)籌915萬元)，占總收入的61.2%；個(gè)人賬戶收入2907萬元，占總收入的38.8%。與2013年相比都有增長，對比分析表如下：收入總體增長的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了單獨(dú)的征管中心，出臺(tái)全面細(xì)致的征管制度，專人專職負(fù)責(zé)征收工作，應(yīng)收盡收。二是繳費(fèi)人數(shù)的增加。2013年繳費(fèi)人數(shù)為25500人，2014年的繳費(fèi)人數(shù)為26500人，增長3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應(yīng)繳盡繳。三是繳費(fèi)基數(shù)的提高。2013年人均繳費(fèi)基數(shù)30100元，2014年人均繳費(fèi)基數(shù)32063.57元，增長6.52%，與經(jīng)濟(jì)增長速度基本同步，確保了最低繳費(fèi)水平又據(jù)實(shí)征收，應(yīng)征盡征。四是繳費(fèi)比例的上升。2013年的平均繳費(fèi)比例8.69%，2014年的平均繳費(fèi)比例8.94%，增長2.86%,從征收強(qiáng)度上有了強(qiáng)化提高。單建統(tǒng)籌基金負(fù)增長主要原因：一是受經(jīng)濟(jì)下滑和企業(yè)改造升級的影響，2013年全縣破產(chǎn)改制企業(yè)退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產(chǎn)企業(yè)退休職工的社保繳費(fèi)問題；二是根據(jù)皖人社發(fā)[2014]11號《關(guān)于延續(xù)執(zhí)行皖政[2013]5號文件有關(guān)政策的通知》精神，繼續(xù)允許困難企業(yè)降低社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，調(diào)整單位繳費(fèi)基數(shù)，全縣共有27家企業(yè)繳費(fèi)基數(shù)降為人均1900元，3家企業(yè)降為人均1250元，2家企業(yè)降為人均860元。

三、基金支出情況統(tǒng)計(jì)分析

2014年度基金合計(jì)支出5610萬元，其中統(tǒng)籌支出2962萬元(統(tǒng)帳結(jié)合2222萬元，單建統(tǒng)籌740萬元)，占總支出的52.79%；個(gè)人賬戶支出2648萬元，占總支出的47.21%。與2013年支出相比，都有所增長，對比分析表如下：1、基金支出增長的主要原因如下：一是隨著人們生活水平和質(zhì)量的提高，對醫(yī)療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫(yī)療資源分布不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級以上的三級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支出中轉(zhuǎn)院就診支出很高，2014年1122萬，占統(tǒng)籌支出的37.88%，比2013年的996萬也增長了12.65%。三是申報(bào)慢性病職工人數(shù)大幅增加，2013年2500人，2014年3000人，增加了500人，增長了20%。申報(bào)人數(shù)的增加導(dǎo)致支出也大幅增長，2013年支出338萬，2014年支出463萬，增長了125萬，增幅為36.98%。四是定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象依然嚴(yán)重，掛床住院、超標(biāo)超量開藥、變相開藥、以病養(yǎng)病、小病大治等難以杜絕。五是定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡現(xiàn)象嚴(yán)重，單日單次超標(biāo)刷卡、刷卡購百貨、刷卡套現(xiàn)等現(xiàn)象屢禁不止，導(dǎo)致個(gè)人賬戶支出增幅最大。2、解決的措施和方法:一是加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)廣大參保職工樹立正確合理科學(xué)的就醫(yī)觀，既要治好病，又要科學(xué)合理，是藥三分毒，并不是吃的越多越好，關(guān)鍵要通過體育鍛煉來增強(qiáng)體質(zhì)、良好的生活習(xí)慣來保養(yǎng)體魄。二是加大縣及以下醫(yī)療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設(shè)施的投入，更要加強(qiáng)人員隊(duì)伍的建設(shè)，要讓素質(zhì)好、業(yè)務(wù)精的醫(yī)生留下來、扎根基層，要全面提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，做到小病不出鄉(xiāng)村、大病不出縣，讓職工在家門口安心、便宜治好病。三是繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。達(dá)到以藥補(bǔ)醫(yī)全面取消，醫(yī)藥價(jià)格全面理順，合理用藥用材機(jī)制較為完善，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和分級診療制度建立健全，藥品、耗材、設(shè)備回歸合理價(jià)值，管辦分開的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制探索取得突破，科學(xué)有效的醫(yī)保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度更加健全。四是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查監(jiān)管力度。醫(yī)保中心要建立督查領(lǐng)導(dǎo)組，明確分工責(zé)任，制定考評細(xì)則，建立定期和不定期督查相結(jié)合制度，建立督查臺(tái)賬，考核通報(bào)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決督查中發(fā)現(xiàn)的問題，加大對違規(guī)情況特別是屢禁不改現(xiàn)象的處罰力度，保障醫(yī)?；鹨?guī)范合理有效的使用。五是嚴(yán)格門診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報(bào)，成立專家組集中審批，以市醫(yī)保中心為業(yè)務(wù)主導(dǎo)，結(jié)合本縣具體的申報(bào)情況，合理確定慢性重癥的享受對象。六是合理配置個(gè)人賬戶，提高支付門檻?？刹扇〗档蛡€(gè)人帳戶比例配置，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，避免任意使用；調(diào)整門診給付比，提高門診起付線；享受慢性病補(bǔ)貼待遇者，取消個(gè)人帳戶配置等措施。

四、基金結(jié)余情況統(tǒng)計(jì)分析

篇5

一、基本情況

我局負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳和支付的單位共有×個(gè)，即市就業(yè)服務(wù)中心、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心、機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)中心和職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心。

目前，全市企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)參?！寥?，工傷保險(xiǎn)參保×人，生育保險(xiǎn)參?！寥耍I(yè)保險(xiǎn)參保×人。機(jī)關(guān)事業(yè)單位參加養(yǎng)老保險(xiǎn)×人，參加失業(yè)保險(xiǎn)×人，參加生育保險(xiǎn)×人，參加工傷保險(xiǎn)×人。醫(yī)療保險(xiǎn)參?！寥耍ㄆ渲校擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?！寥耍瑓⒈Ｂ蕿椤?）。

今年上半年，共征繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)×萬元（其中，征繳企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)×萬元、工傷保險(xiǎn)費(fèi)×萬元、生育保險(xiǎn)費(fèi)×萬元、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)×萬元，征繳機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)×萬元、工傷保險(xiǎn)費(fèi)×萬元、生育保險(xiǎn)費(fèi)×萬元、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)×萬元，征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)×萬元），支付各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)金×萬元（其中，支付企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)金×萬元、工傷保險(xiǎn)金×萬元、生育保險(xiǎn)金×萬元、失業(yè)保險(xiǎn)金×萬元，支付機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)金×萬元、失業(yè)保險(xiǎn)金×萬元、生育保險(xiǎn)金×萬元、工傷保險(xiǎn)金×萬元，支付醫(yī)療保險(xiǎn)金×萬元）。

2011年，有×人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（含低保、五保×人），參合率為農(nóng)村常住人口的×.×%。籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金×萬元，已有×人次住院就醫(yī)，支付住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助×萬元,人均補(bǔ)助×元。

二、自查工作

（一）提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

社會(huì)保險(xiǎn)基金是社會(huì)保險(xiǎn)的生命線，基金安全關(guān)乎廣大參保人員的切身利益，影響社會(huì)和諧穩(wěn)定，也事關(guān)黨和政府的執(zhí)行力和公信力。我局高度重視社會(huì)保險(xiǎn)基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召開專題會(huì)議進(jìn)行安排部署。會(huì)上，主要領(lǐng)導(dǎo)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和財(cái)務(wù)科長會(huì)議傳達(dá)了《通知》精神，并將任務(wù)逐一分解，明確責(zé)任，落實(shí)任務(wù)。同時(shí)，成立社會(huì)保險(xiǎn)基金自查整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，各副局長任副組長，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和相關(guān)科室科長為成員。根據(jù)《通知》要求，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合自身實(shí)際情況，制定了自查計(jì)劃和整改方案，重點(diǎn)圍繞社會(huì)保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付等方面，認(rèn)真開展自查和整改工作。

（二）健全規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范管理

一是建立財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度。為規(guī)范和加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理使用，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，并通過ISO×質(zhì)量管理體系認(rèn)證，進(jìn)一步健全了財(cái)務(wù)管理制度，實(shí)行收支兩條線，對征收的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)均單獨(dú)核算，分開管理，?？顚Ｓ?，沒有社會(huì)保險(xiǎn)基金之間相互串用問題。在銀行建立社會(huì)保險(xiǎn)資金財(cái)政專戶，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳的社會(huì)保險(xiǎn)基金全部存入財(cái)政專戶，做到專款專用，沒有挪用問題。設(shè)立財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，配備具有專業(yè)技術(shù)水平的管理人員，建立健全統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，做到日清月結(jié)。嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度，規(guī)范會(huì)計(jì)核算，做到社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)報(bào)表編報(bào)及時(shí)、數(shù)字真實(shí)、內(nèi)容完整、說明清楚、手續(xù)齊備。努力做好社?；鸬挠?jì)劃、控制、核算、分析和考核工作，如實(shí)反映基金收支狀況。

二是建立內(nèi)部監(jiān)督制度。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部控制制度，防止出現(xiàn)紕漏。機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)中心建立層層報(bào)批制度。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監(jiān)督機(jī)制，征繳科與基金科每天核對應(yīng)收款項(xiàng)與開出的票據(jù)，保證了票款賬相符，并建立了領(lǐng)取、收回簽章負(fù)責(zé)制。市就業(yè)服務(wù)中心失業(yè)保險(xiǎn)科制定了計(jì)算機(jī)收繳管理制度、基金上繳制度、審核認(rèn)定發(fā)放制度，銀行進(jìn)賬單全部實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理。

三是建立基金及時(shí)上解制度。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社?；鹗杖爰皶r(shí)上解到財(cái)政專戶，定期與財(cái)政專戶對賬，保證了賬賬相符。

四是建立投訴舉報(bào)制度。為維護(hù)參保人員的切身利益，建立投訴舉報(bào)制度，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公開投訴舉報(bào)電話號碼，設(shè)舉報(bào)箱，隨時(shí)接受監(jiān)督。對舉報(bào)的問題進(jìn)行調(diào)查，業(yè)經(jīng)查實(shí)，實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)肅處理。

五是建立定期自查制度。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對社保基金運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對易出現(xiàn)問題的崗位實(shí)行隨時(shí)檢查和定期輪崗制度，嚴(yán)肅基金紀(jì)律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)、認(rèn)真加以整改。同時(shí)，分析查找在機(jī)制、制度、管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，規(guī)范管理，嚴(yán)格監(jiān)督。

（三）強(qiáng)化基金征繳，嚴(yán)把支出關(guān)口

為做好基金征繳，嚴(yán)把支出關(guān)口，我們不斷加大基礎(chǔ)工作，設(shè)立了征繳、審核、支付、監(jiān)察、審計(jì)、財(cái)務(wù)、微機(jī)管理等科室，安排業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、具有專業(yè)知識的人員。同時(shí)，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位培訓(xùn)和業(yè)務(wù)競賽，加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)，提高經(jīng)辦能力，逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的專業(yè)化。

×．嚴(yán)把收入關(guān)，確保基金征繳應(yīng)收盡收。一是加強(qiáng)政策宣傳，做好擴(kuò)面工作。通過送法到企、政策宣傳周、就業(yè)洽談會(huì)、舉辦培訓(xùn)班、在新聞媒體開設(shè)專欄、發(fā)宣傳單、張貼標(biāo)語等形式，廣泛宣傳社會(huì)保險(xiǎn)的目的、意義及政策規(guī)定，使更多的人了解政策，從而提高勞動(dòng)者和企業(yè)法人的參保意識，擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保的目標(biāo)，增強(qiáng)基金保障能力。二是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，將指標(biāo)任務(wù)層層分解落實(shí)到每個(gè)工作人員，與工資、評優(yōu)掛鉤，做到人人有指標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)全員收繳的積極性。三是大力清欠，實(shí)現(xiàn)顆粒歸倉。社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心成立清欠小組，組成專門科室，抽調(diào)專門人員，深入欠費(fèi)企業(yè)和企業(yè)主管部門進(jìn)行稽查，對少繳、漏繳的單位，敦促及時(shí)補(bǔ)繳。失業(yè)保險(xiǎn)科定期對繳費(fèi)單位進(jìn)行稽查，核對企業(yè)參保人數(shù)，核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)。機(jī)關(guān)事業(yè)單位加大清欠征繳力度，通過政策宣傳、電話催繳等行政和法律手段進(jìn)行催繳。醫(yī)保中心建立基金欠繳備查賬，每月月末由征繳科提供當(dāng)月基金欠費(fèi)明細(xì)，根據(jù)明細(xì)，及時(shí)催收，保證了基金足額征繳。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對欠費(fèi)×個(gè)月單位由主任調(diào)度，欠費(fèi)×個(gè)月由主管局長調(diào)度，欠費(fèi)×個(gè)月的報(bào)局長親自調(diào)度，有效地敦促了企業(yè)及時(shí)繳費(fèi)，產(chǎn)生了較好的效果。

×．嚴(yán)把支出關(guān)，確?；鸷侠硎褂?。一是建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息臺(tái)賬，采取電腦操作業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)流程按**市基金監(jiān)督規(guī)定執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的信息化。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，嚴(yán)格工作程序，規(guī)范業(yè)務(wù)流程。社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心嚴(yán)格追款沖賬業(yè)務(wù)手續(xù)，凡是重復(fù)繳費(fèi)的，需提供繳費(fèi)收據(jù)原件，由窗口審核打印，注明原因，助理審核簽字，主管領(lǐng)導(dǎo)審批方可返款。機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)中心常年堅(jiān)持報(bào)批制度，凡涉及新增參保人員的保險(xiǎn)費(fèi)征繳、合同制人員的保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳、新增退休人員的養(yǎng)老金支出、死亡離退休人員的喪葬費(fèi)、撫恤金支出、個(gè)人賬戶的轉(zhuǎn)移支出等方面，全部經(jīng)由初審、復(fù)審后上報(bào)局里，審批后執(zhí)行等等。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，又建立一套系統(tǒng)人工賬臺(tái)，記載參保、征繳、支付等各項(xiàng)內(nèi)容，隨時(shí)更新，以備查驗(yàn)。二是與社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)、公安戶籍管理等部門共同把關(guān)，每年做好兩次離退休人員生存信息認(rèn)定，杜絕養(yǎng)老金冒領(lǐng)，從源頭上防止基金流失。三是做好待遇核準(zhǔn)，認(rèn)真做好失業(yè)職工的接收和檔案審驗(yàn)認(rèn)定，做好工齡認(rèn)定和失業(yè)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)核定工作。四是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，重點(diǎn)是對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的管理，落實(shí)好各項(xiàng)規(guī)章制度，定期檢查和考核，杜絕不合理支出。五是嚴(yán)格失業(yè)救濟(jì)金發(fā)放程序，對失業(yè)保險(xiǎn)申領(lǐng)登記的失業(yè)職工實(shí)行逐級審批制度，對申請住院的失業(yè)職工實(shí)行定期走訪制度。經(jīng)自查，各項(xiàng)社會(huì)基金均嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、**市社會(huì)保險(xiǎn)基金支付政策，沒有擅自擴(kuò)大使用范圍，沒有貪污、截留、擠占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金情況發(fā)生，也沒有采取欺詐手段套取、騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金現(xiàn)象。

（四）健全監(jiān)督體系，實(shí)行全方位監(jiān)督

基金監(jiān)督體系是社會(huì)保障體系不可或缺的組成部分。隨著社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展，社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，對于保證基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。為保證監(jiān)督的有效性，我們主動(dòng)接受行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督、媒體監(jiān)督的作用。

一是嚴(yán)格規(guī)范社?；鸬墓芾砼c運(yùn)行，絕不出現(xiàn)套取或挪用現(xiàn)象。實(shí)行“錢賬分離、管用分開”的管理辦法，做到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢、銀行管錢不管賬，確?；鸱忾]運(yùn)行。二是嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，確?；鸬陌踩?。每月×日前將上月報(bào)表報(bào)局養(yǎng)老保險(xiǎn)科，接受監(jiān)督檢查。三是市審計(jì)局、財(cái)政局加強(qiáng)日常監(jiān)管，并將基金的使用情況列入年度審計(jì)計(jì)劃，務(wù)必要把老百姓的“保命錢”管好、用好。四是監(jiān)察局對社保基金使用實(shí)行通報(bào)制度，市人大和市政協(xié)也加強(qiáng)對社?；鸬谋O(jiān)督檢查力度，確保社保基金安全運(yùn)行，健康發(fā)展。

二、存在問題

盡管我們在社會(huì)保險(xiǎn)基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作環(huán)節(jié)仍有不足之處。如原事業(yè)單位轉(zhuǎn)為企業(yè)前欠繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)仍有未補(bǔ)繳；社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)有當(dāng)期欠繳現(xiàn)象發(fā)生；機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)中心計(jì)算機(jī)系統(tǒng)軟硬件建設(shè)不能適應(yīng)當(dāng)前復(fù)雜的業(yè)務(wù)需要等。

三、下步打算

加強(qiáng)社?；鸬谋O(jiān)督管理，確?；鸢踩巧鐣?huì)保障體系正常運(yùn)行的前提條件。我們認(rèn)為，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好社會(huì)保障基金安全工作的關(guān)鍵，規(guī)范業(yè)務(wù)操作、落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制是做好社會(huì)保障基金自查與整改工作的基礎(chǔ)，實(shí)行社?；鹦畔⒒O(jiān)管是做好監(jiān)督工作的保障，積極開展各項(xiàng)檢查是做好社?；鹦姓O(jiān)督工作的重要手段。根據(jù)自查情況，下步重點(diǎn)做好三個(gè)方面的工作：

（一）落實(shí)協(xié)議，催繳欠費(fèi)

具體情況問事保。

（二）加大征繳力度，確保應(yīng)收盡收

各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都成立稽查科，并派專人深入企業(yè)，定期、不定期對繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查，檢查各參保單位是否有漏繳漏報(bào)現(xiàn)象發(fā)生，做到應(yīng)收盡收。對當(dāng)期欠費(fèi)或拒不繳費(fèi)單位，勞動(dòng)保障局采取行政、法律、輿論措施，強(qiáng)制催繳，減少社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)期欠費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）安裝財(cái)務(wù)軟件，提高經(jīng)辦能力

篇6

一、各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)完成情況（一）社保擴(kuò)面情況：

1、養(yǎng)老保險(xiǎn)：1-10月份，全縣企業(yè)凈增參保人員人數(shù)780人，完成市下達(dá)任務(wù)的156。到10月底，全縣參加養(yǎng)老保險(xiǎn)總?cè)藬?shù)21783人，其中企業(yè)13159人，事業(yè)單位8624人；離退休4245人，在職17538人。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)：1-10月份，全縣凈增參保人數(shù)775人，完成市下達(dá)任務(wù)的110.7。到10月底全縣共參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員14939人。

3、工傷保險(xiǎn)：至1-10月份，全縣凈增參保人員400人，完成市下達(dá)任務(wù)的100。到10月底，全縣工傷參保人數(shù)10575人。

（二）基金收支情況（1－10月份）：

1、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)收支情況

（1）城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)

共收取城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)2392萬元，支出基金2476萬元，當(dāng)年結(jié)余-84萬元(補(bǔ)發(fā)養(yǎng)老金)，累計(jì)結(jié)余1706萬元?；鹬Ц赌芰_(dá)到8.5個(gè)月。

（2）機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)

共收取機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)2636萬元，支出基金2540萬元，當(dāng)年結(jié)余96萬元，累計(jì)結(jié)余1167萬元。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

共收取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金3069萬元（其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療1292萬元，機(jī)關(guān)事業(yè)醫(yī)療1438萬元，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助200萬元，離休人員醫(yī)療100萬元，補(bǔ)充醫(yī)療39萬元），支出基金2353萬元（其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療946萬元，機(jī)關(guān)事業(yè)醫(yī)療994萬元，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助210萬元，離休人員醫(yī)療108萬元，補(bǔ)充醫(yī)療92萬元，二等乙級傷殘3萬元），當(dāng)年結(jié)余743萬元，累計(jì)結(jié)余萬元。其中統(tǒng)籌基金萬元，個(gè)人帳戶結(jié)余萬元。

3、工傷保險(xiǎn)

共收取工傷保險(xiǎn)費(fèi)37萬元，支出基金3萬元，當(dāng)年結(jié)余34萬元，累計(jì)結(jié)余176萬元。

4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

共收取新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)萬元，支出萬元，當(dāng)年結(jié)余萬元，累計(jì)結(jié)余萬元。

二、各項(xiàng)工作順利進(jìn)展

（一）擴(kuò)大社保覆蓋面工作成效明顯。不斷擴(kuò)大覆蓋面是提高社會(huì)保障水平的關(guān)鍵，是社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)畲蟮幕?。為此我們按照市局的要求，一直將擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面作為整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)工作的重中之重來抓。一是加強(qiáng)政策宣傳。通過電視臺(tái)，講座，印發(fā)宣傳資料等形式，大力宣傳社會(huì)保險(xiǎn)政策。二是以靈活的政策引導(dǎo)參保。針對我縣企業(yè)用工的特點(diǎn)，遵循“低基數(shù)、低門檻，邊進(jìn)入，邊規(guī)范”的原則，以非公有制企業(yè)為重點(diǎn)，先后出臺(tái)了《泰順縣個(gè)體勞動(dòng)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《關(guān)于已退休的非公企業(yè)和靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》、《關(guān)于國有、集體困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題的通知》等規(guī)范性文件，并由中心主要領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)，開展擴(kuò)面攻堅(jiān)，收到了較為理想的效果。今年以來，企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)分別超額完成全年任務(wù)，進(jìn)一步拓展了社會(huì)保險(xiǎn)資金的征收渠道，壯大了社?；?。

（二）離退休人員養(yǎng)老金發(fā)放按時(shí)足額。目前，全縣共有機(jī)關(guān)企事業(yè)離退休人員4245名（其中機(jī)關(guān)事業(yè)1652名，企業(yè)2593名），月平均發(fā)放離退休金萬元（其中機(jī)關(guān)事業(yè)283萬元，企業(yè)216萬元）。我們與商業(yè)銀行、農(nóng)村信用聯(lián)社、郵局等社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)相互配合，不斷完善養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放的管理，有效的保證了離退休人員就近方便、一分不差地領(lǐng)到養(yǎng)老金。今年1-10月份，共發(fā)放養(yǎng)老金萬元，足額發(fā)放率和社會(huì)化發(fā)放率均保持在100，從未發(fā)生過拖欠現(xiàn)象。另外，我們按上級有關(guān)政策，于10月份為名企業(yè)離退休干部和企事業(yè)遺屬及時(shí)調(diào)整了養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)，增發(fā)養(yǎng)老金萬元。使廣大離退休人員深切體會(huì)到了黨和政府的關(guān)心，享受了到社會(huì)發(fā)展的成果。

（三）社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作見成效。一是嚴(yán)格按照“三對照”，做好20__年度繳費(fèi)工資申報(bào)和人員的核對工作；二是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作，一年來，共查處起違規(guī)醫(yī)療案件，追回醫(yī)?；鹑f元，審核扣除各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)元。三是完成社會(huì)保險(xiǎn)登記證的發(fā)、換證工作和供養(yǎng)人員健康申報(bào)稽核工作，共稽核供養(yǎng)人員人，稽核面達(dá)；配合養(yǎng)老保險(xiǎn)科做好退休人員因死亡未報(bào)多領(lǐng)養(yǎng)老金16人次，共計(jì)23165元。

（四）社會(huì)保險(xiǎn)基金管理水平不斷增強(qiáng)。認(rèn)真執(zhí)行基金收支兩條線的管理制度，我們與財(cái)政、稅務(wù)、銀行等單位密切配合，共同管好社會(huì)保險(xiǎn)基金，保證每筆基金都能及時(shí)入帳、轉(zhuǎn)儲(chǔ)及支付。同時(shí)與審計(jì)部門加強(qiáng)聯(lián)系，定期邀請他們進(jìn)行保險(xiǎn)基金專項(xiàng)審計(jì)，確保了社會(huì)保險(xiǎn)基金安全，并具備了一定的支撐和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（五）、開展文明創(chuàng)建，提高整體素質(zhì)。抓住社保辦理服務(wù)大廳建成投入使用這一契機(jī)，按照三優(yōu)文明窗口標(biāo)準(zhǔn)，積極開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗動(dòng)，不斷完善服務(wù)大廳前臺(tái)窗口建設(shè)，努力提高工作效率，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，樹立社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的良好形象。全體工作人員以江總書記 三個(gè)代表重要思想為指導(dǎo)，按照黨員先進(jìn)性教育和“八榮八恥”的具體要求，緊密聯(lián)系社會(huì)保險(xiǎn)工作實(shí)際，認(rèn)真查擺改善發(fā)展環(huán)境、改進(jìn)機(jī)關(guān)作風(fēng)方面存在的突出問題，采取切實(shí)有效措施加強(qiáng)整改，樹立社會(huì)保險(xiǎn)部門誠實(shí)守信、依法行政、廉潔勤政、務(wù)實(shí)高效、服務(wù)優(yōu)良的良好形象，

二、存在問題

一年來，社會(huì)保險(xiǎn)工作成績顯著，為今后發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。但也應(yīng)清醒地看到發(fā)展中存在著的一些不容忽視的問題。主要表現(xiàn)在：一是企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面難度較大，部分企業(yè)經(jīng)營狀況不是很好，有些業(yè)主和部分員工參保意識較為淡薄，老板不愿意為員工參保，員工也不想?yún)⒈?；二是退休人員社會(huì)化管理工作難以推進(jìn)。三是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保政策觀念不強(qiáng)，醫(yī)保監(jiān)管有待加強(qiáng)；四是計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)相對滯后，正在使用的服務(wù)器及原操作系統(tǒng)難以適應(yīng)“金保工程”的要求和不斷發(fā)展的工作需要；五是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高。

三、20__年工作思路

二〇〇七年，我們將以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，圍繞省、市社會(huì)保障工作思路，以確保養(yǎng)老金按時(shí)足額發(fā)放為工作中心，以擴(kuò)面接續(xù)、稽核、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革工作為重點(diǎn)，以網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、基礎(chǔ)管理作為重要內(nèi)容，解放思想，與時(shí)俱進(jìn)，推動(dòng)各類保險(xiǎn)各項(xiàng)工作向縱深發(fā)展，確保全年工作任務(wù)圓滿完成，為全縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定作出貢獻(xiàn)。下一年，我們將著重抓好以下幾方面工作：

(一)鞏固機(jī)制，認(rèn)真做好確保養(yǎng)老金按時(shí)足額發(fā)放工作。一是積極與財(cái)政部門聯(lián)系，籌措資金，精心組織，確保離退休人員養(yǎng)老金發(fā)放不拖一日、不少一人、不欠一分，并加強(qiáng)養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放管理，確保離退休人員老有所養(yǎng)。二是認(rèn)真審核做好離退休人員養(yǎng)老金待遇調(diào)整，不折不扣落實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，細(xì)致、準(zhǔn)確地審核新增離退休人員養(yǎng)老金待遇，做好死亡離退休人員喪撫費(fèi)審核工作。三是通過稽核、爭取中央轉(zhuǎn)移支付資金等手段，增強(qiáng)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支撐能力。

(二)突出重點(diǎn)，全力以赴擴(kuò)大養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋面。一是勞動(dòng)保障部門內(nèi)部整體聯(lián)動(dòng)，對新就業(yè)人員進(jìn)行用工登記時(shí)，實(shí)行先參保后上崗制度。二是突出重點(diǎn)，集中精力，與相關(guān)部門配合，對多次上門仍拒不參保的單位，勞動(dòng)保障、地稅、工商、工會(huì)、公安、法院整體聯(lián)動(dòng)，充分利用行政、法律手段打一場“擴(kuò)面殲滅戰(zhàn)”。

(三)加大稽核力度，杜絕社?；鹆魇А＝M織開展日?；恕ｍ?xiàng)稽核和專案稽核工作，推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作制度化、規(guī)范化、經(jīng)?；?。一是要采取定期、不定期實(shí)地跟蹤的方法，督促欠費(fèi)單位整改到位；二是要加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，在中心內(nèi)部聯(lián)合相關(guān)科室協(xié)助整改；三是要對查出問題拒不整改的，按程序報(bào)請勞動(dòng)監(jiān)察部門予以處罰。

（四）加強(qiáng)對社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理。要以浙江省養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革為重點(diǎn)，加強(qiáng)基金管理，確保?？顚Ｓ?。積極開展專項(xiàng)審計(jì)，以便及時(shí)發(fā)問題，解決問題。堅(jiān)持政策，嚴(yán)格審批支付喪葬費(fèi)、撫恤金、補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)等各項(xiàng)社?；?，尤其是嚴(yán)格國有企業(yè)退休人員醫(yī)藥費(fèi)的審核報(bào)銷。

篇7

第二條建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)、共同繳納。

第三條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)）為主，住院醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。

市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理，對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位實(shí)行協(xié)議管理。

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡稱參保人員），都應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調(diào)動(dòng)的，均應(yīng)在每月25日前攜帶相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、登記、變更等相關(guān)手續(xù)。

第七條不在用人單位生產(chǎn)工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他支付給職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額，下同）為繳費(fèi)基數(shù)，按8％的繳費(fèi)率繳納；職工（雇工）個(gè)人以本人上年度勞動(dòng)報(bào)酬收入（包括：工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他工資性收入）為繳費(fèi)基數(shù)，按2％的繳費(fèi)率繳納。

參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按5.8%的繳費(fèi)率繳納。

第九條參保單位應(yīng)于每年11月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)本單位參保人員的當(dāng)年度工資總額，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后確定下年度繳費(fèi)基數(shù)。

職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據(jù)市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一公布的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定。

本市上年度在崗職工平均工資和醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，每年由市人力資源和社會(huì)保障部門公布確定。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第十條自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個(gè)體工商戶根據(jù)本人所參加險(xiǎn)種，以市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一公布的繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位和職工個(gè)人的合并費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市地方稅務(wù)部門征繳或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代征、財(cái)政部門代扣代繳。用人單位應(yīng)于每月10日前按照核定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按月繳納，年終結(jié)算。職工（雇工）個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個(gè)體工商戶應(yīng)于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續(xù)后，未按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）的，由征繳部門責(zé)令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實(shí)補(bǔ)交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個(gè)體工商戶繳費(fèi)中斷的，應(yīng)按辦理補(bǔ)繳手續(xù)之年繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)險(xiǎn)種的單位繳費(fèi)率補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），辦理補(bǔ)繳手續(xù)后，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。補(bǔ)繳年限期間不計(jì)個(gè)人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

用人單位未按規(guī)定為其職工（雇工）辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)的，應(yīng)由征繳部門按實(shí)際辦理參保繳費(fèi)手續(xù)之年的繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)險(xiǎn)種的單位繳費(fèi)率補(bǔ)繳應(yīng)參保而未參保期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），辦理補(bǔ)繳手續(xù)后，計(jì)算繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳年限期間不計(jì)個(gè)人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十三條參保人員自參保之日起必須連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至退休，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低連續(xù)繳費(fèi)年限暫定為20年。

經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)退休并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限不足20年的，按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)率一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按躉繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可按每年繳費(fèi)基數(shù)的8%逐年繳納。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按躉繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的5.8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可按每年繳費(fèi)基數(shù)的5.8%逐年繳納。參保人員到達(dá)法定退休年齡，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或退休金，但繼續(xù)逐年繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的，可繼續(xù)逐年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受在職人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員退休時(shí)，參保單位或參保人員個(gè)人應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記手續(xù)，從辦理變更登記手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

原參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的可轉(zhuǎn)辦統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從辦理變更手續(xù)次月起享受統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。轉(zhuǎn)辦時(shí)，應(yīng)根據(jù)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際參保年限一次性補(bǔ)足兩險(xiǎn)種間差額，補(bǔ)繳后，原參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳金額按補(bǔ)繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)算，一次性補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部并入統(tǒng)籌基金。

第十四條參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變更時(shí)，用人單位或參保人員個(gè)人應(yīng)在當(dāng)月25日前到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

參保人員在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動(dòng)的，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系續(xù)接手續(xù)。參保人員因工作變動(dòng)調(diào)離本市的，應(yīng)憑有關(guān)調(diào)動(dòng)（流動(dòng)）證明辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。

外地參保人員調(diào)入本市的，憑外地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所提供的個(gè)人賬戶結(jié)存轉(zhuǎn)移單、繳費(fèi)證明等有關(guān)材料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)。原統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率低于本市對應(yīng)年度規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率的差額部分，由本人在辦理續(xù)接手續(xù)時(shí)一次性補(bǔ)繳（不補(bǔ)計(jì)個(gè)人賬戶），補(bǔ)繳后，參保人員在外地的實(shí)際繳費(fèi)年限方可和在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限合并計(jì)算。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)后，須連續(xù)繳費(fèi)至退休。最低連續(xù)繳費(fèi)年限滿20年，且轉(zhuǎn)入本市后的實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員因其他原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)注銷手續(xù)，并提取個(gè)人賬戶實(shí)際余額。已辦理注銷手續(xù)的人員，原參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不再連續(xù)計(jì)算。

第十五條參保單位發(fā)生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位破產(chǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位在各單位預(yù)算資金中列支，企業(yè)在稅前列支。

參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡稱個(gè)人賬戶），個(gè)人賬戶根據(jù)參保人員的繳費(fèi)基數(shù)和不同的年齡段按比例計(jì)入：

35周歲（含）以下按繳費(fèi)基數(shù)的3％計(jì)入；36周歲至45周歲（含）按繳費(fèi)基數(shù)的3.5％計(jì)入；46周歲至退休按繳費(fèi)基數(shù)的4.5％計(jì)入；退休后按繳費(fèi)基數(shù)的5%計(jì)入。

個(gè)人賬戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初一次性計(jì)入。首次參保的人員，當(dāng)年度個(gè)人賬戶按實(shí)際參保時(shí)間計(jì)入。退休人員以實(shí)際到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)退休變更登記手續(xù)的次月起計(jì)入。中斷繳費(fèi)后續(xù)保補(bǔ)繳往年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、轉(zhuǎn)險(xiǎn)種補(bǔ)繳及因繳費(fèi)單位未足額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)經(jīng)稽核后補(bǔ)繳的，不補(bǔ)計(jì)個(gè)人賬戶。

第十八條個(gè)人賬戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人賬戶的本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，可用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的個(gè)人自付費(fèi)用、乙類藥品與診療項(xiàng)目個(gè)人自付費(fèi)用和起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個(gè)人按比例自付的費(fèi)用。

長期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助或門診統(tǒng)籌待遇的退休人員，其歷年個(gè)人賬戶余額，可以現(xiàn)金方式支取。

第十九條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除計(jì)入個(gè)人賬戶外，其余部分全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理。

統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用及部分門診醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，每年從統(tǒng)籌基金中提取3%作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災(zāi)害等不可抗力而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及調(diào)劑統(tǒng)籌基金收不抵支。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金的使用，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第二十一條確定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級設(shè)置：二級及二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站（所）和家庭病床300元。同一結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，從第二次起，按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減30％，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。

統(tǒng)籌基金最高支付限額暫定為40000元。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金分段按比例結(jié)付：超過起付標(biāo)準(zhǔn)10000元（含）以內(nèi)，統(tǒng)籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結(jié)付；10000元以上至最高支付限額，統(tǒng)籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付。

參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算。

因病情需要轉(zhuǎn)市外三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)由本市二級或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)（危急病人可先轉(zhuǎn)院，并在轉(zhuǎn)院后15日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)）。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員個(gè)人先自付8％，再按規(guī)定報(bào)支。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)上述范圍以外的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，參保人員個(gè)人先自付15％后，再按轉(zhuǎn)外就診規(guī)定報(bào)支。未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記，擅自到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。長期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計(jì)外轉(zhuǎn)折率。

第二十二條建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度

一、參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金用完后，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付600元后，再在規(guī)定的限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。

（一）在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。本辦法實(shí)施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動(dòng)性肝炎等慢性病的專項(xiàng)門診登記手續(xù)。

（二）已辦理慢性病專項(xiàng)門診登記手續(xù)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的與申報(bào)疾病相對應(yīng)的檢查、治療等專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付。上述兩項(xiàng)門診醫(yī)療待遇不重復(fù)享受，已辦理慢性病專項(xiàng)門診登記手續(xù)的人員，可根據(jù)自愿原則選擇上述兩項(xiàng)門診醫(yī)療待遇的其中一項(xiàng)。

（三）惡性腫瘤患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診復(fù)查及口服抗腫瘤藥物專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結(jié)付，最高支付限額為5000元。

二、參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付1600元后，再在2000元限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。

第二十三條建立特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助制度

參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，部分特殊病種的專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理辦法結(jié)算。

參照住院費(fèi)用管理辦法結(jié)算的特殊病種專項(xiàng)門診費(fèi)用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)等費(fèi)用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用，在一個(gè)年度內(nèi)設(shè)一個(gè)起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療費(fèi)用不設(shè)起付段。

參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，部分特殊病種的專項(xiàng)門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金限額補(bǔ)助。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項(xiàng)門診費(fèi)用，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)設(shè)一個(gè)起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項(xiàng)門診治療費(fèi)用年累計(jì)在30000元限額內(nèi)、惡性腫瘤放（化）療專項(xiàng)門診治療費(fèi)用年累計(jì)在4000元限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助50%。

上述特殊病患者應(yīng)憑二級以上（含二級）醫(yī)院的病歷、出院小結(jié)及相關(guān)資料及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后享受專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇。

第二十四條參保人員同一結(jié)算年度內(nèi)，既發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，又發(fā)生門診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用及特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，超過4萬元以上的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付。

第二十五條下列費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

一、工傷事故（含職業(yè)?。┌l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

二、交事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

三、醫(yī)療事故費(fèi)用；

四、各類鑒定費(fèi)用；

五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

六、已列入生育保險(xiǎn)支付范圍的生育和計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

七、參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

八、參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)支部分的醫(yī)療費(fèi)用；

九、其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支范圍的費(fèi)用。

第二十六條首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，于辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)次月起，6個(gè)月后享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

自謀職業(yè)者和靈活就業(yè)人員（原市屬國有、集體改制破產(chǎn)企業(yè)失業(yè)人員除外），首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過渡期制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過渡期為二年。參保對象于辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)次月起，6個(gè)月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的50%；滿二年后，全額享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十七條參保單位或參保人員個(gè)人中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從中斷繳費(fèi)的次月起凍結(jié)中斷繳費(fèi)人員的醫(yī)保IC卡，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)不滿12個(gè)月（含）的，于辦理續(xù)保、補(bǔ)繳手續(xù)的次月起繼續(xù)享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過12個(gè)月的，于辦理續(xù)保、補(bǔ)繳手續(xù)的次月起六個(gè)月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額、門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)及特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況作適當(dāng)調(diào)整。

第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理制度。

第三十條人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃。

第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和服務(wù)權(quán)限，并根據(jù)各定點(diǎn)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等級等實(shí)行分級管理。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)配備專兼職管理人員，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。

第三十三條參保人員應(yīng)憑本人身份證和基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就診或購藥。長期工作或居住市外的參保人員，應(yīng)在其工作或居住地選擇1~3所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、登記后作為本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；探親或因公出差患病急診時(shí)，可在探親或出差當(dāng)?shù)匾患壖耙患壱陨厢t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續(xù)的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法另行制定。

第三十六條符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定結(jié)算支付。

一、參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，過基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡刷卡結(jié)算，應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付，應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，其余部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

二、參保人員轉(zhuǎn)外就診及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付后，憑有效票據(jù)、病歷資料、費(fèi)用清單及相關(guān)證明等在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。

三、基本醫(yī)療費(fèi)用按年度結(jié)算，以當(dāng)年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

第三十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國家和省、市的有關(guān)規(guī)定制訂。

第三十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“定額結(jié)算、按月預(yù)結(jié)、年終考核”的結(jié)算辦法，對定點(diǎn)零售藥店實(shí)行“按月預(yù)結(jié)、年終考核”，具體結(jié)算考核辦法另行制定。

第三十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行存款利率按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第四十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資和醫(yī)療保險(xiǎn)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第四十一條市人力資源和社會(huì)保障行政部門與財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)定期對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十二條建立由市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)、監(jiān)察等部門組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

第四十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、繳納，包括征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家、省、市相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，按情節(jié)輕重責(zé)令改正，追回經(jīng)濟(jì)損失和違約金，暫停醫(yī)保服務(wù)，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門取消定點(diǎn)資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十五條國家工作人員、、致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，或者任何單位和個(gè)人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十六條參保人員騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法追回違規(guī)費(fèi)用；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十七條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人對勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議；對復(fù)議決定不服的，可依法訴訟。

第四十八條建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并及時(shí)足額繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員個(gè)人繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年60元。應(yīng)由個(gè)人繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工統(tǒng)一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養(yǎng)老金（生活費(fèi)）發(fā)放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。所繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。同時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)劃入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保人員超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的，累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額內(nèi)，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金分段按比例支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況作適當(dāng)調(diào)整。

第四十九條分別建立國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金及離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療專項(xiàng)基金。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由市、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）財(cái)政安排。

有條件的企業(yè)，可以按照國家有關(guān)規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。企業(yè)職工在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)控制在職工工資總額4％以內(nèi)，從企業(yè)職工福利費(fèi)中列支。

離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，離休干部、一至六級殘疾軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由專項(xiàng)基金按規(guī)定支付。

國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療管理等具體辦法另行制訂。

第五十條職工因工傷和女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，已參加工傷、生育保險(xiǎn)的，由工傷、生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；未參加工傷、生育保險(xiǎn)的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規(guī)定支付。

第五十一條原在市屬國有、集體企業(yè)在企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革實(shí)施基準(zhǔn)日前或人民法院宣告企業(yè)破產(chǎn)關(guān)閉之日前，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)退休和按省政府139號令規(guī)定領(lǐng)取生活費(fèi)并在改制破產(chǎn)時(shí)領(lǐng)取一次性醫(yī)藥費(fèi)的人員及企業(yè)改制破產(chǎn)時(shí)符合托管條件的人員，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所需資金由市財(cái)政逐年劃撥。、兩鎮(zhèn)的鎮(zhèn)屬企業(yè)改制（破產(chǎn)）前退休的人員參照執(zhí)行，所需資金由兩鎮(zhèn)財(cái)政承擔(dān)。

第五十二條建立社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)制。民政部門和各級工會(huì)組織要過社會(huì)捐贈(zèng)、職工互助、財(cái)政扶助，多渠道籌集醫(yī)療救助資金，對因醫(yī)療費(fèi)用開支過多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當(dāng)救助。

篇8

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn) 檔案管理 意義 存在的問題 對策

中圖分類號：R842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）47-0400-01

引言

提起檔案管理人們都不陌生，檔案管理學(xué)是研究檔案信息系統(tǒng)的運(yùn)行規(guī)律，闡述檔案管理的一般原理的技術(shù)和方法的學(xué)科，并且通過工作實(shí)踐探討不同領(lǐng)域檔案管理工作的特點(diǎn)和規(guī)律。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理是一門新興的檔案管理業(yè)務(wù)，相比較其它領(lǐng)域的檔案管理有其獨(dú)特的特點(diǎn)和規(guī)律，實(shí)際工作中不能生拉硬套其它領(lǐng)域的檔案管理模式，必須根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的特點(diǎn)和運(yùn)行規(guī)律，找出符合實(shí)際的檔案管理特性。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的意義

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重中之重，其涉及面十分廣泛，政策性與專業(yè)性較強(qiáng)，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定的主要依據(jù)，也是完善我國社會(huì)保障體系的重要途徑和醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展的重要保障。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理包括了“醫(yī)、保、患、藥”四大方面。所謂“醫(yī)”，就是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證、醫(yī)療費(fèi)用清單與結(jié)算憑證等檔案資料的管理；所謂“?！奔瘁t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是指參保單位的基金征繳與支付資料；“患”是指參保病人，即病患的基本信息與個(gè)人賬戶信息；“藥”是指定點(diǎn)零售藥，即藥店的資格認(rèn)證資料、藥費(fèi)清單等資料?！搬t(yī)、保、患、藥”是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)，是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的必備資料，也是制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的依據(jù)，因此醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理具有重要地位。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中存在的問題

2.1對檔案管理的重視程度不夠

在現(xiàn)實(shí)中，由于醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和員工缺乏對檔案管理的深入認(rèn)識，沒有意識到檔案管理的重要性，從而在日常的工作中不夠重視檔案管理工作，導(dǎo)致檔案管理工作混亂。

2.2檔案管理信息化建設(shè)落后

雖然信息化步伐逐漸加大，但是在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作中，信息化建設(shè)還只是剛剛起步，存在著諸多的不完善之處，比如硬件設(shè)施不完善，計(jì)算機(jī)、硬盤、服務(wù)器都沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；軟件設(shè)施不規(guī)范，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理網(wǎng)站存在種種問題；檔案管理工作的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境不安全，導(dǎo)致資料泄密甚至被篡改……這些都阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的有序開展。

2.3醫(yī)療保險(xiǎn)檔案規(guī)范化尚未形成

由于醫(yī)療信息化建設(shè)逐漸推進(jìn)，我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案已經(jīng)初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現(xiàn)一個(gè)問題，即我國沒有形成規(guī)范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫(yī)院都依自己的需要建立信息化檔案。不規(guī)范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料要整合在一起，就有可能會(huì)出現(xiàn)丟失數(shù)據(jù)的問題。

3、做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的對策

3.1高度重視檔案管理

高度重視檔案管理是保證檔案管理工作順利開展的基礎(chǔ)和前提條件。具體來講，在日常管理工作中，要加強(qiáng)對檔案管理重要性的宣傳和教育，使領(lǐng)導(dǎo)和員工都認(rèn)識到它的重要作用，從而在具體工作中高度重視，做好檔案管理中的每項(xiàng)業(yè)務(wù)，不斷提高檔案管理水平。

3.2加強(qiáng)培訓(xùn)，提高現(xiàn)有管理人員素質(zhì)

對當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，促使其不斷學(xué)習(xí)，定期提升，舉辦培訓(xùn)班，增加培訓(xùn)交流機(jī)會(huì)，不斷豐富其工作內(nèi)容，開闊眼界，并且要定期進(jìn)行考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作環(huán)節(jié)中的顯性與隱性問題，切實(shí)推動(dòng)檔案管理工作人員綜合業(yè)務(wù)能力的提升。

3.3促進(jìn)檔案管理信息化建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)體系逐漸完善，但是在信息化建設(shè)方面長期存在的欠缺則將阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)體系的長遠(yuǎn)發(fā)展，因此要從硬件設(shè)施建設(shè)、軟件設(shè)施建設(shè)與安全工作平臺(tái)這三個(gè)層面對醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理進(jìn)行信息化建設(shè)。

（1）加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè)

由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案屬于海量的數(shù)據(jù)文件，且文件的數(shù)量會(huì)持續(xù)更新，因此要選擇高速的、大容量的硬盤作存儲(chǔ)介質(zhì)；為了穩(wěn)定的備份檔案文件，相關(guān)工作人員要以光盤介質(zhì)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)檔案；為了便于檔案文件能迅速被調(diào)閱，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)要使用高速的服務(wù)器……這些都是硬件設(shè)施建設(shè)中必不可少的內(nèi)容。

（2）加強(qiáng)軟件設(shè)施建設(shè)

為了讓檔案管理信息化建設(shè)具有規(guī)范性，相關(guān)的單位要使用自上而下、統(tǒng)一建設(shè)的方案進(jìn)行軟件建設(shè)。通過軟件建設(shè)，可以建立一套界面美觀、交互友好、便于管理、適合數(shù)據(jù)共享的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理網(wǎng)站。

（3）創(chuàng)造安全工作平臺(tái)

當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的檔案信息化管理存在安全隱患時(shí)，要做好檔案管理工作，相關(guān)部門要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)安全的檔案管理工作平臺(tái)，利用封閉的、安全的管理環(huán)境來保護(hù)數(shù)據(jù)安全與資料安全。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的調(diào)閱權(quán)限要嚴(yán)格分級，使調(diào)閱者只能在自己的權(quán)限范圍內(nèi)自由調(diào)閱數(shù)據(jù)，以此排除安全隱患。

3.4完善信息化檔案的標(biāo)準(zhǔn)

要讓醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化實(shí)現(xiàn)，就要在全國的范圍內(nèi)統(tǒng)一一個(gè)科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建立標(biāo)準(zhǔn)，它必須要能準(zhǔn)確地記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標(biāo)準(zhǔn)的、錄入的格式必須是統(tǒng)一的、使用的標(biāo)簽必須是科學(xué)的。如果不能做好這一系列的基礎(chǔ)建設(shè)工作，那么醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的根基會(huì)非常薄弱。要確保這個(gè)環(huán)節(jié)能夠順利進(jìn)行，我國相關(guān)的部門要統(tǒng)一建設(shè)意見，督促執(zhí)行過程、嚴(yán)格審核結(jié)果。

3.5加強(qiáng)管理，夯實(shí)基礎(chǔ)，嚴(yán)把社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案質(zhì)量關(guān)。為此，要從社會(huì)保險(xiǎn)檔案的源頭抓起。做好參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、賬戶管理、退休審批、企業(yè)退休人員社會(huì)化管理和稽核等具體業(yè)務(wù)，做到一月一整理，一月一立卷?；鸸芾磉^程中形成的財(cái)務(wù)管理憑證和各科室具體負(fù)責(zé)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)材料收集、整理、立卷，做到及時(shí)整理、隨時(shí)立卷，按時(shí)歸檔。

4、結(jié)語

雖然新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作備受重視，但是存在問題大大影響了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的順利開展，使醫(yī)療保險(xiǎn)工作受阻，給社會(huì)保障工作造成了一定的影響。為此，我們應(yīng)加強(qiáng)檔案管理工作，解決工作中存在的一切問題，從管理制度、管理方式與管理人員三個(gè)層面進(jìn)行改進(jìn)與提升，從而真正地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作高效化，促進(jìn)我國醫(yī)保體系的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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