發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)一支以全科醫(yī)師為骨干的高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)深入、健康、持續(xù)發(fā)展的重要保證。根據(jù)中央等文件精神，在省衛(wèi)生廳的指導(dǎo)和市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我市從**年起在積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的同時(shí)，開展了多形式、多層次的全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)與實(shí)踐，并形成了一套獨(dú)具特色的培訓(xùn)制度和模式。

一、我市開展全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的背景

（一）**市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

我市從**年起開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，現(xiàn)已初步建立了適合我市市情的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。自**年起，我市逐年加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物的投入力度，到**年底全市已有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)201個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展到97個(gè)，大大提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給能力，為我市全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)社區(qū)實(shí)踐的開展奠定了基礎(chǔ)。

（二）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施過程中存在的問題

我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有在職衛(wèi)生人力資源最突出的問題是結(jié)構(gòu)不合理、素質(zhì)偏低，尤其是中專以下學(xué)歷人員所占比例較大（占63.80％）。高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才缺乏、知識結(jié)構(gòu)與業(yè)務(wù)能力缺陷已成為嚴(yán)重制約我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要因素之一。如何對這些轉(zhuǎn)崗到社區(qū)從事全科醫(yī)療和社區(qū)護(hù)理工作的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理知識的培訓(xùn)，以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的需要，是擺在我市衛(wèi)生管理部門面前的重要課題。

同志們：

一、一致思維，充沛看法鼎力推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育綜合變革、加速高質(zhì)量醫(yī)藥衛(wèi)生人才培育的主要性和緊迫性

衛(wèi)惹事業(yè)是國度經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展的主要構(gòu)成局部，與人民群眾安康息息相通。人才是衛(wèi)惹事業(yè)的第一資本，醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生人才步隊(duì)建立的主要保證。探究具有中國特征醫(yī)學(xué)教育開展路途，具體提拔醫(yī)藥衛(wèi)生人才培育質(zhì)量是我們神圣的前史任務(wù)，是教育和衛(wèi)惹事業(yè)變革與開展的中間義務(wù)之一。

第一，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系體例變革客觀要求推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育變革、加速高質(zhì)量醫(yī)藥衛(wèi)生人才培育

2012年，黨中心、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系體例變革的定見》，衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)入了一個(gè)主要的變革開展期間。深化醫(yī)改是深化貫徹落實(shí)科學(xué)開展觀的嚴(yán)重理論舉動(dòng)，是保證全民安康的嚴(yán)重民生工程，也是協(xié)調(diào)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)建立、擴(kuò)展內(nèi)需的嚴(yán)重開展工程。2012年以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體系體例變革已初見成效：一是根本醫(yī)療保證面大幅擴(kuò)展，全民根本醫(yī)保掩蓋了全國95%左右的生齒；二是底層醫(yī)療衛(wèi)生效勞才能分明加強(qiáng)，2000多個(gè)縣級病院和3萬多個(gè)底層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)獲得革新建立，以全科大夫?yàn)橹攸c(diǎn)的底層醫(yī)療衛(wèi)生步隊(duì)建立規(guī)劃正在啟動(dòng)施行；三是根本公共衛(wèi)生效勞均等化獲得新發(fā)展，國度根本公共衛(wèi)生效勞項(xiàng)目、嚴(yán)重公共衛(wèi)生效勞舉動(dòng)在全國局限內(nèi)展開；四是根本藥物準(zhǔn)則和公立病院變革試點(diǎn)有序推進(jìn)，根本藥物準(zhǔn)則已在一切當(dāng)局舉行的底層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)中得以施行；五是衛(wèi)惹事業(yè)財(cái)務(wù)投入力度不時(shí)加大，小我衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比重延續(xù)下降，群眾就醫(yī)擔(dān)負(fù)有所減輕。

跟著醫(yī)藥衛(wèi)生體系體例變革的深化，一些構(gòu)造性問題日益凸顯，個(gè)中，醫(yī)藥衛(wèi)生人才步隊(duì)建立滯后的問題尤為凸起，已成為深化醫(yī)改的主要制約要素。當(dāng)前，我國衛(wèi)生人才步隊(duì)建立存在四個(gè)凸起問題：一是總量缺乏。與歐美等興旺國度比擬，我國每千生齒執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)還有較大差距，僅與中等收入國度接近。二是本質(zhì)和才能有待進(jìn)步。2010年，鄉(xiāng)村衛(wèi)生技能人員中，具有本科及以上學(xué)歷的人員僅占14.3%，具有高級專業(yè)技能職稱的人員僅占3.9%，在很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可勝任醫(yī)療衛(wèi)生效勞任務(wù)的人員嚴(yán)峻缺乏，一些正常營業(yè)任務(wù)不克不及得以展開，所裝備的一些醫(yī)療設(shè)備也不克不及充沛發(fā)揚(yáng)效益，鄉(xiāng)村衛(wèi)生步隊(duì)尤其單薄。三是構(gòu)造和散布尚不合理，人員散布的城鄉(xiāng)、區(qū)域差異分明。四是與醫(yī)學(xué)教育和人才培育相關(guān)的政策情況有待進(jìn)一步完美，尤其是吸引和不變底層衛(wèi)生人才的保證辦法亟待增強(qiáng)。

摘要：循證醫(yī)學(xué)以現(xiàn)有的研究實(shí)證為支撐，強(qiáng)調(diào)將決策最佳化。在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中融入循證醫(yī)學(xué)教育，有利于提高資源利用效率，提升診療服務(wù)水平，并從宏觀上推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)建設(shè)。循證醫(yī)學(xué)教育包括觀念的引導(dǎo)和技術(shù)的培訓(xùn)，應(yīng)以創(chuàng)新與批判意識、檢索與整合能力、組織與協(xié)作精神為目標(biāo)開展教學(xué)工作。

循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，是一種旨在優(yōu)化診療效果、提升診療服務(wù)水平的醫(yī)學(xué)研究方法[1]。與病理學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科相較，目前循證醫(yī)學(xué)尚未被納入醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)的常規(guī)教學(xué)[2]。雖然以南京醫(yī)科大學(xué)為代表的部分院校將流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)合并設(shè)為本科生的一門必修課程，但循證醫(yī)學(xué)部分的教學(xué)仍停留在讓學(xué)生了解基本概念的層次，缺乏廣度和深度。在此背景下，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中補(bǔ)充循證醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容極為重要。住院醫(yī)師是主治醫(yī)師之下的初級職稱，主要負(fù)責(zé)完成各項(xiàng)基本醫(yī)療工作[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)人才從理論邁向臨床的必經(jīng)之路。對于全科醫(yī)師而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一般包括理論培訓(xùn)、臨床技能培訓(xùn)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐[4]。近年來，全科醫(yī)師教育的試點(diǎn)工作穩(wěn)健實(shí)施，在采用不同教學(xué)模式取得一定效果的同時(shí)，也暴露出臨床與科研偏重失衡、全科與?？平缦薏幻鱗5]等一系列問題?，F(xiàn)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)發(fā)展背景及全科醫(yī)師自身特性，對住院醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)教育的價(jià)值和目標(biāo)進(jìn)行綜述。

1循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)比較

從教學(xué)方式看，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一般采用“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式”[6]，在診療思維和操作方面，學(xué)員知識與技能的掌握主要依托年長醫(yī)師的帶教以及對國內(nèi)外指南文件的解讀，因而其之后的診療思維和操作會(huì)表現(xiàn)出相對鮮明且固化的“師承”特點(diǎn)。傳統(tǒng)“填鴨式”醫(yī)學(xué)教育過分強(qiáng)調(diào)帶教教師的權(quán)威性，學(xué)員自身的存在價(jià)值受到一定程度的削弱。循證醫(yī)學(xué)教育模式則具備一定的兼容性，可聯(lián)合巴林特小組教學(xué)模式[7]、督導(dǎo)式教學(xué)模式[8]、以案例為基礎(chǔ)（CBL）的教學(xué)模式[9]等其他先進(jìn)教學(xué)范式進(jìn)行實(shí)踐，在書本理論知識講解、臨床操作技能培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)人文熏陶等方面展現(xiàn)出較好的協(xié)同效果。循證醫(yī)學(xué)教育模式突出了學(xué)員的自主性，鼓勵(lì)其在有效檢索文獻(xiàn)資料及研究實(shí)證的基礎(chǔ)上，開展以問題為導(dǎo)向的自發(fā)研學(xué)[10]。通過分析比較不同診療方法的優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍，學(xué)員可進(jìn)行由淺入深的獨(dú)立思考，進(jìn)而優(yōu)化調(diào)整診療策略。從教學(xué)思路看，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以疾病為中心，教學(xué)時(shí)通常按不同的器官、系統(tǒng)及疾病類別劃分課時(shí)；循證醫(yī)學(xué)則以患者為中心，在關(guān)注患者安全與療效的基礎(chǔ)上通過證據(jù)評價(jià)建立邏輯范式[11]。隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式[12]，醫(yī)患關(guān)系中患者的尊嚴(yán)及地位受到關(guān)注。以患者為中心，即充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，合理考慮患者需求，在醫(yī)患雙方協(xié)作努力下制訂更具個(gè)性化的醫(yī)療方案。無論是提高治療效果、改善患者生命質(zhì)量還是協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛，循證醫(yī)學(xué)相比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都展示出明顯的優(yōu)勢。

2全科住院醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)價(jià)值

2.1提高資源利用效率

摘要：全科醫(yī)學(xué)是與內(nèi)外婦兒并列的臨床二級學(xué)科，在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中具有重要的作用。近年來隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，全科醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)得到了前所未有的重視。而全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)是高等醫(yī)學(xué)院校的重要任務(wù)之一，運(yùn)用SWOT分析法對我校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)展開分析及總結(jié)，以期對相關(guān)工作提供借鑒。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué)；學(xué)科建設(shè)；SWOT分析

20世紀(jì)60年代全科醫(yī)學(xué)出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)于基層衛(wèi)生，家庭、社區(qū)是其主要服務(wù)范圍。全科醫(yī)學(xué)是將臨床、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等進(jìn)行融合的新學(xué)科，提倡人性化、全方位的服務(wù)模式。由于全科醫(yī)學(xué)在我國起步較晚，對于這方面的人才教育起步亦晚，至今還沒有建立完善的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科體系，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)亟待加強(qiáng)。SWOT分析法是數(shù)學(xué)中的動(dòng)態(tài)分析法或態(tài)勢分析法，這種分析法通過對內(nèi)部環(huán)境、外部條件的系統(tǒng)分析，能夠找出內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境中的優(yōu)勢S（Strength）、劣勢W（Weakness）、機(jī)遇或機(jī)會(huì)O（Opportunity）、風(fēng)險(xiǎn)或威脅T（Threat），可結(jié)合實(shí)際情況建立有效的管理[1]。

1SWOT分析法對我校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的分析

1.1優(yōu)勢。1.1.1辦學(xué)定位適合全科人才培養(yǎng)。我校的辦學(xué)定位是應(yīng)用型大學(xué)，重點(diǎn)培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，服務(wù)范圍面向基層，立足遼西，輻射遼寧。辦學(xué)定位決定了人才培養(yǎng)類型，人才培養(yǎng)類型決定了服務(wù)范圍，我校面向基層、服務(wù)基層的人才培養(yǎng)方向與全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)方向一致，因此，在培養(yǎng)扎根基層、服務(wù)基層，下得去、留得住的全科醫(yī)學(xué)人才方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，從通識課程教育、公共基礎(chǔ)課程教育，到專業(yè)基礎(chǔ)與專業(yè)課程教育、拓展選修課程教育，再到實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)教育，每個(gè)階段都滲透著對學(xué)生醫(yī)學(xué)人文與職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，尤其包括人文關(guān)懷、人際溝通等全科醫(yī)生所需要的素質(zhì)和能力的培養(yǎng)。因此，應(yīng)用型大學(xué)的辦學(xué)定位為我校在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面提供了基礎(chǔ)和保障。1.1.2教學(xué)科研基礎(chǔ)條件健全。我校開展全科醫(yī)學(xué)教育起步早，至今已有近30年歷史，在本科、?？啤⒗^續(xù)教育等多種層次全科醫(yī)學(xué)教育辦學(xué)中積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)科研基礎(chǔ)條件已逐步健全。我校從1990年就開展了社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐，建立了社區(qū)醫(yī)學(xué)教研室，在臨床專業(yè)第五年教學(xué)計(jì)劃中加入了4周的社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐，并在錦州古塔區(qū)、凌河區(qū)率先建立了兩個(gè)社區(qū)實(shí)習(xí)基地，這在遼寧省內(nèi)處于領(lǐng)先地位。1999年，我校在本科教學(xué)中增加了“全科醫(yī)學(xué)概論”選修課，正式開展全科醫(yī)學(xué)教育，并在醫(yī)療學(xué)院開設(shè)了臨床專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）進(jìn)行試點(diǎn)。2002年，我校創(chuàng)辦了全科醫(yī)學(xué)院，為農(nóng)村培養(yǎng)大專學(xué)歷的全科醫(yī)生。2010年，我校在遼寧省內(nèi)招收并培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生100名，其后的畢業(yè)生均在農(nóng)村基層醫(yī)院服務(wù)于廣大農(nóng)民。2012年，我校獲批“遼寧省全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)教育研究基地”，同年獲批臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域）專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)碩士點(diǎn)。2014年，我校附屬一院獲批首批國家級全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。2017年，為滿足學(xué)生社區(qū)實(shí)踐需求，我校又遴選合作錦州市龍江街道、凌南街道和錦鐵街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立了社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地。至此，構(gòu)成了基礎(chǔ)、臨床、社區(qū)基地三位一體的全科醫(yī)學(xué)系，健全了教學(xué)科研管理體系，為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1.1.3組織管理體系完整。我校辦學(xué)歷史悠久，開展全科醫(yī)學(xué)教育較早，在多年的教學(xué)實(shí)踐中形成了較完整的全科醫(yī)學(xué)組織管理體系，即基礎(chǔ)、臨床、社區(qū)基地三位一體的全科醫(yī)學(xué)管理體系，也積累了較豐富的教學(xué)、科研資源，主要包括：現(xiàn)代化多媒體教室、教學(xué)實(shí)驗(yàn)用房、實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)場所、科研實(shí)驗(yàn)室等，完善的設(shè)施設(shè)備為全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供了良好的環(huán)境。同時(shí)我校作為高等院校在運(yùn)作方式、管理手段及管理制度方面都具有現(xiàn)代化的特色，實(shí)現(xiàn)了資源管理的現(xiàn)代化，這些都為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科更好的發(fā)展提供了保障。1.2劣勢。1.2.1師資力量不足。盡管我校全科醫(yī)學(xué)教育開展較早，并不斷加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，但至今為止師資力量仍然不足。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)需求，師資可分為理論師資、社區(qū)帶教師資兩種，理論師資主要承擔(dān)“全科醫(yī)學(xué)概論”課程的教學(xué)任務(wù)，共計(jì)8人，其中6人在臨床醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，是通過正規(guī)培訓(xùn)的全科醫(yī)生；另外2人在公共衛(wèi)生學(xué)院，平時(shí)以預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)為主，也承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)，是經(jīng)過國家衛(wèi)計(jì)委全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心培訓(xùn)的全科師資。8名教師每年需要承擔(dān)全校臨床、預(yù)防、公共事業(yè)管理專業(yè)20個(gè)班級、約600人的全科醫(yī)學(xué)理論教學(xué)任務(wù)，還要承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)教學(xué)任務(wù)，教學(xué)任務(wù)非常繁重。而社區(qū)帶教師資主要是承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)理論授課后的實(shí)踐教學(xué)任務(wù)，也有近600人的教學(xué)對象。目前3個(gè)教學(xué)基地有帶教資格的師資僅為9人，需要進(jìn)一步培養(yǎng)合格的師資，而且基層醫(yī)生的帶教方法、教學(xué)水平也需進(jìn)一步提高。1.2.2教學(xué)素材不完善目前，國內(nèi)很多的學(xué)者雖然編寫出版了一系列的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)教材與專著，且主要用于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、在崗及轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，但是在實(shí)際的教學(xué)中我國高等院校全科醫(yī)學(xué)教材編寫還仍然處于起步、探索的階段。我校雖然積累了一些教學(xué)素材，基本滿足了教學(xué)需要，但還存在素材內(nèi)容不豐富、不完善等不足。比如病種少、病例資料不典型，尤其是與遼西地區(qū)基層醫(yī)療常見問題相關(guān)的教學(xué)案例、素材不足，這些都嚴(yán)重制約著我校全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量和水平的提高。1.2.3社區(qū)實(shí)踐基地不健全。根據(jù)相關(guān)資料顯示，目前我國的社區(qū)實(shí)踐基地的建設(shè)還不規(guī)范，缺乏能夠開展高質(zhì)量的全科醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)生仍是主要問題之一[2]。我校的教學(xué)基地也存在同樣的問題，高年資、帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生數(shù)量不足，且社區(qū)實(shí)踐基地的數(shù)量以及質(zhì)量僅能滿足全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的需要，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)及配套的相關(guān)制度還不完善，帶教師資的相關(guān)考核評價(jià)、監(jiān)督管理辦法等還不健全。因此，我校還需要結(jié)合實(shí)際的教學(xué)需求，建立數(shù)量適宜的教學(xué)基地，健全教學(xué)基地的各項(xiàng)認(rèn)定條件，提高全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。1.3機(jī)遇。1.3.1國家政策的支持。近幾年，伴隨著我國衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，國家越來越重視全科醫(yī)學(xué)教育。例如：2010年3月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部聯(lián)合頒布的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》中要求加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，其中明確指出了對全科醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)，包括到2020年通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，滿足小病在基層的人力資源要求，近期的目標(biāo)為3年之內(nèi)培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生[3-5]。2011年7月國務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，要求逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，最新的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度為“5+3”模式，即先接受5年臨床（醫(yī)學(xué)包括中醫(yī)學(xué)）在內(nèi)的本科醫(yī)學(xué)教育，然后再接受3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)[6]。“5+3”培養(yǎng)模式的提出使我國全科醫(yī)生培養(yǎng)更加制度化、規(guī)范化，順應(yīng)時(shí)代需求和國家衛(wèi)生改革需求，促使高等院校均能夠主動(dòng)進(jìn)行教育改革，落實(shí)國家相關(guān)政策，改變我國的全科醫(yī)生教育培養(yǎng)模式。上述政策和文件的出臺(tái)，為新時(shí)期高等醫(yī)學(xué)院校開展全科醫(yī)學(xué)教育提供了明確的發(fā)展方向。1.3.2國家政策促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的步伐。伴隨著我國城市衛(wèi)生改革的全面推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也迎來了更好、更快的發(fā)展。據(jù)《2017中國統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，截至2016年底，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）有3.4萬個(gè)，比2005年的1.7萬個(gè)增加了一倍。2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供診療56327.0（15561.9）萬人次，平均每個(gè)醫(yī)生每日擔(dān)負(fù)診療15.9（14.5）人次；而2005年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供診療為5938.5（6281.5）萬人次，平均每個(gè)醫(yī)生每日擔(dān)負(fù)診療13.7（11.0）人次，2016年比2005年在提供診療服務(wù)人次上大幅度提高?？梢娚鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療作用發(fā)揮得愈來愈好。但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國依舊處于探索階段，該領(lǐng)域的專業(yè)理論和適宜技術(shù)還不夠完善，為了確保全科醫(yī)學(xué)的穩(wěn)定發(fā)展，要配備理論及技術(shù)過硬的全科醫(yī)生在社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)，為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的理論及實(shí)踐發(fā)展提供更加廣闊的空間。1.3.3國家加大了對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力提高的力度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展最大的制約因素就是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才不足，在職在崗的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員由于年齡、學(xué)歷、學(xué)位等問題，普遍存在專業(yè)素質(zhì)偏低的情況。為了解決這類問題，國家相關(guān)部門采取多種辦法提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，如結(jié)合實(shí)際情況，將高素質(zhì)的全科醫(yī)生通過多種途徑與渠道輸送到基層崗位，或?qū)⒒鶎由鐓^(qū)醫(yī)務(wù)人員送到三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)進(jìn)修，從而有效提升了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)技能和水平。1.4風(fēng)險(xiǎn)。這里的風(fēng)險(xiǎn)含義是指當(dāng)外部環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，在變化過程中對社會(huì)組織的生存和發(fā)展帶來不利的影響，同時(shí)對高等院校全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展也帶來很多負(fù)面的作用，制約著全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。1.4.1社會(huì)環(huán)境方面的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)上很多人對全科醫(yī)療、全科醫(yī)生存在一定的誤解，他們片面地認(rèn)為社區(qū)全科醫(yī)生技術(shù)水平?jīng)]有醫(yī)院醫(yī)生的水平高，所以，一旦發(fā)生常見病如感冒、發(fā)燒、血壓和血糖控制與管理等也到大醫(yī)院診療，結(jié)果導(dǎo)致某些大醫(yī)院“人山人?！?，社區(qū)醫(yī)院則“門可羅雀”的現(xiàn)象。究其原因在于全科醫(yī)生在社會(huì)上還未得到全面認(rèn)可，社會(huì)地位比較低，且薪資待遇相對其他行業(yè)也較低。這就反映出全科醫(yī)學(xué)在社會(huì)大環(huán)境中只得到了政府的認(rèn)可和支持，而在社會(huì)其他各界甚至醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知里并沒有得到應(yīng)有的重視，這種認(rèn)知的落后無疑阻礙了全科醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。1.4.2缺乏全科醫(yī)學(xué)教育支持的環(huán)境。雖然國家對全科醫(yī)學(xué)教育很重視，但在高校開展教學(xué)與科研活動(dòng)時(shí)，由于教學(xué)與科研需要的配套設(shè)備、教學(xué)資料不夠完善，與全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的科學(xué)研究處于較低水平，間接導(dǎo)致了政府出臺(tái)的諸多政策只停留在理論方面，實(shí)施起來困難重重。比如：社區(qū)醫(yī)生由于工作的性質(zhì)決定了其服務(wù)對象是以社區(qū)、家庭為主，導(dǎo)致其在群眾眼中社會(huì)地位比較低。因此，政府需要結(jié)合實(shí)際情況，一方面合理提高全科醫(yī)生的薪酬，一方面加強(qiáng)對全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)特點(diǎn)、服務(wù)能力及范圍的正面宣傳，進(jìn)而提高社會(huì)各界對全科醫(yī)生的認(rèn)知，全面提升全科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)地位，營造適合全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的教育環(huán)境與學(xué)術(shù)環(huán)境。

2我校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)發(fā)展措施

［摘要］全科醫(yī)療是世界公認(rèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理想模式。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尤為重要。高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)知識教育與技能培養(yǎng)作為一項(xiàng)基本任務(wù)，培養(yǎng)其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力。臨床教學(xué)病例討論是臨床教學(xué)、畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)的重要方式，它的教學(xué)特點(diǎn)可以彌補(bǔ)當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的一些問題。在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下、多學(xué)科交叉融合的大趨勢下，臨床教學(xué)病例討論可以融合心血管、消化、呼吸、內(nèi)分泌等內(nèi)科各個(gè)專科以及外科、影像、內(nèi)窺鏡、康復(fù)、護(hù)理等多個(gè)學(xué)科內(nèi)容，增加實(shí)習(xí)生對全科醫(yī)療的感性認(rèn)識，符合社區(qū)全科醫(yī)學(xué)的需要。由此可見，多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論模式符合社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)發(fā)展以及我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要。

［關(guān)鍵詞］全科醫(yī)學(xué)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；中醫(yī)學(xué)；畢業(yè)實(shí)習(xí)；教學(xué)病例討論

社區(qū)全科醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式改變以及老齡化社會(huì)的需要，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育是目前醫(yī)學(xué)教育改革的重要組成部分，也是推動(dòng)高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的新動(dòng)力。臨床教學(xué)病例討論具有知識性、趣味性、典型性、實(shí)踐性等特點(diǎn)，是臨床教學(xué)、畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)的重要方式。筆者從社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景、中醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)特點(diǎn)、臨床教學(xué)病例討論模式等，探討在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下，在中醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)中開展多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論教學(xué)模式的必要性，并初步探討其實(shí)施模式。

1社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景

全科醫(yī)療是世界公認(rèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理想模式。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出“加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)”。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者大多數(shù)患有高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外等多種內(nèi)科慢性病，需長期服藥、監(jiān)測、隨訪，這對社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)提出需求。到三級醫(yī)院就診的患者中，只有50%左右真正需要專科醫(yī)生的診治，80%～90%的基本健康問題完全可由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)解決。世界全科醫(yī)生組織著名專家Dicon教授曾說：“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好培訓(xùn)的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便要注定付出高昂的代價(jià)?！盵1]據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前通過考試的全科醫(yī)生人數(shù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足全國5億城市居民的需要。根據(jù)我國實(shí)際情況，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，因地制宜地發(fā)展適合我國國情的全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)全科醫(yī)生[2]，勢在必行?！蛾P(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》（2006年）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》（2009年）都強(qiáng)調(diào)高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)知識教育與技能培養(yǎng)作為一項(xiàng)基本任務(wù)。目前我國的社區(qū)全科醫(yī)生，絕大部分是臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生經(jīng)培訓(xùn)后考試或考核合格后上崗，這一方式和發(fā)達(dá)國家早期的全科醫(yī)生產(chǎn)生的方法相似。早在2000年，國家就要求在高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)中設(shè)立全科醫(yī)學(xué)課程，為醫(yī)學(xué)生將來成為全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生與全科醫(yī)生協(xié)作打下基礎(chǔ)。但是目前我國僅有46.1%的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程，在課程性質(zhì)、師資數(shù)量、師資知識結(jié)構(gòu)和配置情況、教學(xué)時(shí)數(shù)等方面均存在較大差異，發(fā)展不平衡[3-4]。

2開展多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論教學(xué)模式的必要性

摘要：為探索構(gòu)建學(xué)歷教育與培訓(xùn)并重的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系，學(xué)校通過科學(xué)設(shè)計(jì)，分步開發(fā)、建用結(jié)合，系統(tǒng)開發(fā)了學(xué)校層面“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)制度體系。通過運(yùn)行改進(jìn)保證了較高的人才培養(yǎng)和專業(yè)建設(shè)質(zhì)量，實(shí)踐證明標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)起到質(zhì)量保證和規(guī)范引領(lǐng)作用，具有科學(xué)性、規(guī)范性和時(shí)效性。

關(guān)鍵詞：“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才；培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)；職業(yè)教育

1“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)及標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)意義

建立健全中國特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系是國務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》確定的主要目標(biāo)。目前，我國全科醫(yī)生培養(yǎng)主要是“5+3”模式，“3+2”（3年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）助理全科醫(yī)生培養(yǎng)是我國現(xiàn)階段全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要途徑，是“健康中國”背景下對構(gòu)建學(xué)歷教育與培訓(xùn)并重的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系的重要探索，標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)則是該項(xiàng)目實(shí)踐創(chuàng)新的突破口和重要內(nèi)容。1.1填補(bǔ)空缺，實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)質(zhì)量自我保證。我國全科醫(yī)學(xué)教育落后于發(fā)達(dá)國家，規(guī)范統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度仍在探索和完善中，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程及標(biāo)準(zhǔn)[1]大多套用自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，沒有對接全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位需求。目前，基層全科醫(yī)生培養(yǎng)路徑都是臨床醫(yī)學(xué)加后期轉(zhuǎn)崗（規(guī)培）培訓(xùn)，“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是“新生事物”，缺乏現(xiàn)成統(tǒng)一的各學(xué)段人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐過程無法進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)。1.2突破壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育與培訓(xùn)銜接互通。建立基于學(xué)歷教育與職業(yè)培訓(xùn)互通、互融、互認(rèn)的運(yùn)行機(jī)制，打通學(xué)歷教育與職業(yè)培訓(xùn)間的壁壘，是我國職業(yè)教育發(fā)展面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。選擇“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)開展綜合改革試點(diǎn)，是“健康中國”和地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求，也是建立學(xué)歷教育與培訓(xùn)并重的醫(yī)學(xué)教育體系的創(chuàng)新突破。職業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)是在職業(yè)教育與其他層次、其他類型教育的對接與融通中摸索前行的[2]，因此，借鑒學(xué)分校際互認(rèn)和先前學(xué)習(xí)認(rèn)可制度，以標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)作為突破口，可以為醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)與可持續(xù)發(fā)展提供制度保障。1.3路徑探索，共享職業(yè)教育校級標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)成功經(jīng)驗(yàn)。我國國家層面職業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)體系初步建立，學(xué)校層面標(biāo)準(zhǔn)意識及運(yùn)用能力還有待提高，與現(xiàn)代化職業(yè)教育的要求還有很大距離。研究建立覆蓋“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)全學(xué)段的教育質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確學(xué)生發(fā)展核心素養(yǎng)要求，不僅對人才培養(yǎng)質(zhì)量有基礎(chǔ)性保證作用，還可以有效完善全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)體系。標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和運(yùn)行過程中取得的寶貴經(jīng)驗(yàn)對衛(wèi)生職業(yè)教育的其他專業(yè)，特別是“3+2”人才培養(yǎng)項(xiàng)目有重要的指導(dǎo)作用。

2標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)頂層設(shè)計(jì)

標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)尊重教育共性規(guī)律，同時(shí)又要遵循醫(yī)學(xué)教育、職業(yè)教育特殊規(guī)律，以教育和衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)及政策文件為根本依據(jù)，保證標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù)的科學(xué)性、統(tǒng)一性。深入調(diào)查當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育研究成果和國家職業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，廣泛征求意見，科學(xué)論證，保證標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、規(guī)范性和時(shí)效性。2.1堅(jiān)持協(xié)同、開放、透明，建用結(jié)合。專業(yè)、課程是職業(yè)院校標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)主體，應(yīng)積極組織利益相關(guān)方共同參與標(biāo)準(zhǔn)調(diào)研制定，通過各種形式公布、宣傳和指導(dǎo)執(zhí)行，保證各主體獲取相關(guān)信息，反映共同需求。依據(jù)專業(yè)建設(shè)和人才培養(yǎng)過程先后以及標(biāo)準(zhǔn)之間的邏輯關(guān)系科學(xué)確定標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)時(shí)序，以保證標(biāo)準(zhǔn)時(shí)效性。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)邊建設(shè)邊應(yīng)用，在反復(fù)應(yīng)用中動(dòng)態(tài)改進(jìn)。2.2堅(jiān)持人本價(jià)值取向和社會(huì)價(jià)值取向有機(jī)結(jié)合。醫(yī)學(xué)教育關(guān)乎人類健康，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)必須貫徹以人為本理念，將滿足學(xué)生個(gè)體自我發(fā)展和持續(xù)發(fā)展納入評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容。另外，標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)必須兼顧地區(qū)差異和行業(yè)特色，必須呼應(yīng)“健康中國”對醫(yī)學(xué)人才資源需求的綜合化、高技能化需求。2.3堅(jiān)持學(xué)校建設(shè)主體，地校行院協(xié)同參與。“3+2”臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的是面向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)人才，標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)中衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)、各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、地方政府和醫(yī)學(xué)高校必須發(fā)揮主體作用。

摘要：醫(yī)學(xué)生本科階段的學(xué)習(xí)正在由傳統(tǒng)的課堂理論和臨床實(shí)踐分開教學(xué)轉(zhuǎn)化為一體化培養(yǎng)模式。早期接觸臨床教育和社區(qū)醫(yī)院全科教學(xué)工作均是一體化培養(yǎng)模式的重要組成部分。重慶醫(yī)科大學(xué)對“5+3”本科教學(xué)提倡“早臨床多臨床”，鼓勵(lì)低年級學(xué)生積極以各種形式參與臨床實(shí)踐。本文通過對我?！?+3”本科新生到社區(qū)醫(yī)院開展早臨床教學(xué)的工作介紹，展示了“3+2”本科醫(yī)生社區(qū)教學(xué)基地早臨床實(shí)踐培養(yǎng)模式的探索，有助于醫(yī)學(xué)生了解國家公共衛(wèi)生事業(yè)政策，早期熟悉未來的職業(yè)環(huán)境，了解職業(yè)角色的價(jià)值和意義，了解患者的需求，明顯提高學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)職業(yè)使命感，為將來更好地適應(yīng)臨床專業(yè)學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)院；早期接觸臨床教育；“5+3”一體化人才培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”一體化人才培養(yǎng)（簡稱“一體化人才培養(yǎng)”）是培養(yǎng)高水平高素質(zhì)臨床醫(yī)師的重要途徑，是標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的重要組成部分，是推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育綜合改革的重要內(nèi)容。5年本科階段合格者直接進(jìn)入本校與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接的3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育階段，實(shí)施一體化人才培養(yǎng)，全面提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和效益，培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才[1]。早期接觸臨床教育是一體化培養(yǎng)的重要組成部分，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間的橋梁聯(lián)系課程。早臨床即早期接觸臨床教育在歐美國家和我國的一些醫(yī)學(xué)高等院校已經(jīng)有多年的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)。該課程通過醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床環(huán)境、臨床醫(yī)生、患者、診療流程以及早期接觸臨床知識和技能，使醫(yī)學(xué)生更好地了解未來職業(yè)環(huán)境和職業(yè)角色，了解患者需求，提高學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)職業(yè)使命感，使醫(yī)學(xué)生將來能更好地適應(yīng)臨床專業(yè)知識和技能的學(xué)習(xí)[2,3]。我國人口老齡化和群眾多樣化、多層次的健康需求給衛(wèi)生保健事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。在衛(wèi)生健康保障體系中，社區(qū)醫(yī)院主要為社區(qū)居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，是國家分級診療的重要環(huán)節(jié)。而隨著國家對社區(qū)醫(yī)院的重視和社區(qū)醫(yī)院作為健康事業(yè)“主戰(zhàn)場”和“看門者”作用的體現(xiàn)，對醫(yī)學(xué)人才的社區(qū)醫(yī)院教學(xué)工作的重視度也逐漸得到提高。然而，社區(qū)全科醫(yī)師的缺乏卻成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸和難點(diǎn)[4-6]。如何將早臨床教學(xué)與社區(qū)醫(yī)院全科教學(xué)工作結(jié)合，使本科醫(yī)學(xué)生早期接觸社區(qū)醫(yī)院從而了解其基本醫(yī)療功能，以便更好地開展醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)與鞏固，也便于醫(yī)學(xué)生理解并投身全科醫(yī)生的隊(duì)伍。提高全科醫(yī)學(xué)社區(qū)基地教學(xué)水平，切實(shí)發(fā)揮其教學(xué)職能，加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，也是我們在新型教學(xué)方法探索中面臨的問題之一。目前，我校在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中開展了社區(qū)醫(yī)院“早臨床”模式的教學(xué)，并取得了不錯(cuò)的效果，結(jié)果研討如下。

一、社區(qū)醫(yī)院教學(xué)和早期接觸臨床教育課程整合的理論基礎(chǔ)

2017年，為加快構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，進(jìn)一步做好“5+3”一體化人才培養(yǎng)工作，教育部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作的若干意見》，明確一體化人才培養(yǎng)目標(biāo)，深化一體化人才培養(yǎng)改革，做好一體化人才培養(yǎng)的政策銜接工作，加大一體化人才培養(yǎng)支持力度。《意見》提出，要強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)體系改革，實(shí)施早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床操作的規(guī)范化培養(yǎng)。為了適應(yīng)相應(yīng)的臨床實(shí)踐教學(xué)體系改革，我校按照教育部要求實(shí)施“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”教學(xué)模式，在學(xué)生課程學(xué)習(xí)前、學(xué)習(xí)中、學(xué)習(xí)后反復(fù)開展臨床實(shí)踐，注重學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)[1,2,9]。同時(shí)，《意見》也指出，需調(diào)整優(yōu)化學(xué)科專業(yè)招生結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)急需緊缺專業(yè)人才培養(yǎng)。全科醫(yī)學(xué)人才是目前我國多個(gè)地區(qū)的緊缺專業(yè)人才，尚有50萬全科醫(yī)生缺口。2018年，國家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，國家擬通過以下方案：一是通過醫(yī)學(xué)教育改革，加大對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的支持力度；二是加強(qiáng)“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；三是開展基層全科醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)和學(xué)歷提升教育。同時(shí)，改善全科醫(yī)生的薪酬待遇，改革完善全科醫(yī)生使用激勵(lì)機(jī)制，讓大家積極地、熱情地去從事全科醫(yī)生工作[7]。結(jié)合此前在國家層面上社區(qū)醫(yī)院發(fā)展迅速，全科醫(yī)生需求量大，需求有矛盾。相比之下，行業(yè)內(nèi)的?？漆t(yī)生們對社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的理解定位不夠準(zhǔn)確，如認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)是各個(gè)學(xué)科的簡單疊加；全科醫(yī)生是萬金油，專業(yè)水平不高；而醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)期間受到?？扑枷胗绊懞脱?，職業(yè)定位多傾向于?？苹瑢ι鐓^(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生定位為范圍廣、水平低、收入低、發(fā)展空間小和社會(huì)地位不高的醫(yī)療工作者而不愿意從事社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生工作[4,5,6]。因此，基于以上理論基礎(chǔ)，重慶醫(yī)科大學(xué)早臨床課程組根據(jù)我國國情和醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，將社區(qū)醫(yī)院實(shí)踐與早期接觸臨床教育進(jìn)行整合，在開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)教育前、中、后均加入社區(qū)全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)實(shí)踐。社區(qū)醫(yī)院早臨床實(shí)踐就是我們?yōu)橥瓿纱四繕?biāo)的一個(gè)重要課程安排。

二、在早期接觸臨床課程體系中加入社區(qū)醫(yī)院早臨床中英雙語教學(xué)的課程設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備

1煙酒行為現(xiàn)狀

表3表明，培訓(xùn)學(xué)員吸煙率為37.3%，其中男性為58.8%，女性為2.6%；飲酒率為28.4%，其中男性為41.1%，女性為8.2%。吸煙和飲酒者主要為男學(xué)員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ12＝181.98，P1＜0.01；χ22＝79.15，P2＜0.01）。

2睡眠狀況

表4表明，入睡時(shí)間在晚上11點(diǎn)以前、睡眠時(shí)間在7小時(shí)以上的學(xué)員僅占40.8%，不足一半，顯示多數(shù)培訓(xùn)學(xué)員睡眠時(shí)間不夠，易導(dǎo)致疲勞、注意力不集中等。男學(xué)員整體睡眠狀況不如女學(xué)員（χ2=18.27，P＜0.01）。

3體育活動(dòng)

表5顯示培訓(xùn)學(xué)員常參加的體育項(xiàng)目主要包括散步、跑步、球類運(yùn)動(dòng)，其他項(xiàng)目有游泳、騎車、武術(shù)、健身器械、舞蹈、爬山等。每周活動(dòng)次數(shù)在3次以上的學(xué)員僅占1/3（33.6%），每次活動(dòng)時(shí)間也較短。在活動(dòng)項(xiàng)目和每周活動(dòng)次數(shù)上存在著性別差異（χ12=22.17，P1＜0.01；χ22＝15.06，P2＜0.01）。

1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對預(yù)防醫(yī)學(xué)的重視不夠

人類疾病的三級預(yù)防概念已提出多年，但目前仍有一些人認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)優(yōu)于預(yù)防醫(yī)學(xué)，不論是在衛(wèi)生工作實(shí)踐或是在醫(yī)學(xué)教育中，預(yù)防醫(yī)學(xué)仍未得到足夠重視。在教學(xué)過程中，由于預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)安排的學(xué)時(shí)少，而內(nèi)容多，涉及面廣，難于突出重點(diǎn)，因而使學(xué)生對預(yù)防醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)目的不夠明確，預(yù)防觀點(diǎn)淡漠，覺得與今后從事臨床工作關(guān)系不大，沒有多大用途，因而不重視，不感興趣，聽課注意力不集中或不來聽課，考試則應(yīng)付及格。一些臨床專業(yè)學(xué)生并不重視預(yù)防醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，存在“重治輕防”的思想，只注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床知識的學(xué)習(xí)，對預(yù)防醫(yī)學(xué)缺乏足夠的認(rèn)識，認(rèn)為預(yù)防工作就應(yīng)該由預(yù)防專業(yè)的人去做，臨床醫(yī)生專業(yè)學(xué)好臨床知識，為患者解決病痛才是根本。結(jié)果，某些學(xué)生到畢業(yè)時(shí)仍不知如何開展健康教育，不具備家庭、社區(qū)衛(wèi)生保健等基本的服務(wù)意識。

2教學(xué)隊(duì)伍的教學(xué)思維轉(zhuǎn)變不足

預(yù)防醫(yī)學(xué)是以群體為研究對象，研究疾病發(fā)生、發(fā)展與分布規(guī)律，以及影響健康的各種因素，并制定相應(yīng)預(yù)防措施的科學(xué)，但目前醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)和要求只側(cè)重以個(gè)體和疾病為中心的專業(yè)知識與能力的培養(yǎng)，預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的意義得不到充分體現(xiàn)。多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)目標(biāo)和要求中，對預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)沒有詳細(xì)或明確地闡述，對預(yù)防醫(yī)學(xué)知識和技能沒有明確要求，內(nèi)涵模糊，缺乏特色。教學(xué)過程中，預(yù)防醫(yī)學(xué)課程所占比例偏低，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)課程之間缺乏相互聯(lián)系，不利于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生以醫(yī)院為中心開展預(yù)防保健工作。同時(shí)，教師隊(duì)伍構(gòu)成單一，對醫(yī)學(xué)全科知識掌握不足，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法落后。教學(xué)內(nèi)容也偏離臨床及實(shí)際應(yīng)用，導(dǎo)致學(xué)生缺乏興趣，教學(xué)效果差，無法在思想上強(qiáng)化“大衛(wèi)生觀”。

3臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變有偏差

雖然醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮睦恚鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，已被人們所熟悉和接受，但這種轉(zhuǎn)變在醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的進(jìn)展緩慢，相對于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科，在學(xué)校本身教學(xué)經(jīng)費(fèi)緊張的情況下，預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)投入明顯不足。重臨床，輕預(yù)防，重專業(yè)技能培養(yǎng)，輕預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思想仍是預(yù)防醫(yī)學(xué)教育改革的重要阻礙，特別是占主導(dǎo)地位的管理層、教師層，預(yù)防戰(zhàn)略意識仍然比較薄弱，預(yù)防醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)之間的學(xué)科交叉與融合不夠，改革預(yù)防醫(yī)學(xué)課程設(shè)置和優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，加強(qiáng)教材建設(shè)和改進(jìn)教學(xué)方法等方面進(jìn)展緩慢，尤其是預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐與教學(xué)環(huán)節(jié)受到影響較大。教師在教學(xué)中往往局限于生物醫(yī)學(xué)范疇，忽視了社會(huì)、心理、環(huán)境、行為等因素對疾病和健康的影響，忽視了人群預(yù)防保健和健康促進(jìn)等知識和能力的培養(yǎng)［2］。

為認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》和人事部等五部局《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》，切實(shí)加快高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的深入開展，我廳始終把培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才放在十分重要的位置。從2**0年起，作為衛(wèi)生部的試點(diǎn)省份，我廳克服種種困難，一直積極推進(jìn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作的開展，經(jīng)過若干年來的努力，取得了一定成效，至今已累計(jì)招生1148人，其中全脫產(chǎn)學(xué)員119人，結(jié)業(yè)301人，對促進(jìn)我省城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的持續(xù)開展起到了十分重要的推進(jìn)作用，現(xiàn)將我省的做法和體會(huì)匯報(bào)如下。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，措施得力，準(zhǔn)備充分，是做好試點(diǎn)工作的重要保證

（一）加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)。為適應(yīng)全科醫(yī)師培訓(xùn)的需要，我省建立了以省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心、省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中心為龍頭的培訓(xùn)組織網(wǎng)絡(luò)體系，并由李蘭娟廳長親自擔(dān)任培訓(xùn)中心主任，分管副廳長、高等醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)等任副主任，從組織上為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作提供了保障。

（二）引進(jìn)了國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。我廳十分注重加強(qiáng)與國內(nèi)外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與交流，先后派教師去美國、英國、澳大利亞、香港、南非、中國臺(tái)灣、香港等地學(xué)習(xí)交流，并開展互訪活動(dòng)，建立合作關(guān)系，為我省開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作提供借鑒。

（三）增加了專項(xiàng)資金投入。我廳每年資助全科醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)達(dá)1**0萬元，其中2**余萬元用于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);并撥?？顚θ漆t(yī)學(xué)教育專用教室、遠(yuǎn)程教育教室進(jìn)行裝備，配置現(xiàn)代化的教育設(shè)施，改善全科醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)條件。

（四）加強(qiáng)了師資隊(duì)伍建設(shè)。針對?？漆t(yī)師培養(yǎng)全科醫(yī)師的現(xiàn)狀，我們通過組織編寫培訓(xùn)教材，樹立全科理念、實(shí)現(xiàn)師資轉(zhuǎn)型。幾年來先后組織教師編寫了《全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》等8本一套的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)教材，于2**1年正式出版。編寫了《社區(qū)護(hù)理導(dǎo)論》等4本一套的社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)教材，于2**3年正式出版。目前，我們受衛(wèi)生部委托正在編制《全科醫(yī)師臨床技能視頻教材》。同時(shí)，我們還聘請國內(nèi)外專家開展全科診療的示范教學(xué)，培訓(xùn)40余名臨床帶教老師。