摘要：以CanMEDS-FM框架為基礎(chǔ)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)對(duì)象的不同，探索整合性思維、整合性教學(xué)資源、整合性內(nèi)容、整合性方法、整合性教學(xué)評(píng)價(jià)體系等“整合式教學(xué)策略”。開展全科醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，明顯提升全科醫(yī)學(xué)教學(xué)水平和教學(xué)效果，更好的培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和滿足人們需求的全科醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：整合式教學(xué)策略；全科醫(yī)學(xué)教學(xué)；CanMEDS-FM框架；教學(xué)改革

1CanMEDS-FM框架

20世紀(jì)90年代，加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出CanMEDS框架(canadianmedicaleducationdirectionsystemframework)，旨在通過定義各專業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中所需的勝任力來指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐［1］。由于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，加拿大家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)于2009年在CanMEDS框架的基礎(chǔ)上了CanMEDS-FM框架（CanMEDSFamilyMedicine）。CanMEDS-FM框架提出了全科醫(yī)學(xué)的4個(gè)基本原則：（1）醫(yī)患關(guān)系是全科醫(yī)師角色的核心內(nèi)容；（2）全科醫(yī)師是集多種技能為一身的臨床醫(yī)師；（3）全科醫(yī)學(xué)以社區(qū)為根基；（4）界限分明的專業(yè)領(lǐng)域中，全科醫(yī)師是一種寶貴的資源。同時(shí)，CanMEDS-FM將4個(gè)基本原則整合于不同的崗位勝任力之中。全科醫(yī)生7種崗位勝任力，包括：家庭醫(yī)學(xué)專家、溝通者、合作者、管理者、健康促進(jìn)者、學(xué)者、專業(yè)人士［2］。CanMEDS-FM框架目的是改善全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和提高全科醫(yī)師的崗位勝任力。

2整合式教學(xué)策略的提出及其內(nèi)涵

“整合式教學(xué)策略”不同于混合式教學(xué)的“1+1”或是“1+n”，而是要將不同的教學(xué)模式的理論、過程、方法與技術(shù)的各個(gè)方面進(jìn)行融合，形成一種嶄新的模式?！罢鲜浇虒W(xué)策略”內(nèi)涵包括以下幾點(diǎn)：（1）整合性思維。教學(xué)方法改革涉及對(duì)人才培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)對(duì)象、教學(xué)條件、教學(xué)環(huán)境等不同種類事物或概念關(guān)系的認(rèn)知與心理重構(gòu)，因而需要教育者的整合性思維活動(dòng)；（2）整合性教學(xué)資源。需要整合課程資源、教學(xué)資料庫、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)應(yīng)用平臺(tái)等，實(shí)現(xiàn)不同數(shù)據(jù)庫與平臺(tái)間的資源共享，從而保障教學(xué)的有效與高效運(yùn)行；（3）整合性內(nèi)容。我們可以將理論性知識(shí)按照知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行整合，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能可以整合，臨床知識(shí)和實(shí)踐與醫(yī)學(xué)人文可以整合，等等。整合教學(xué)內(nèi)容的目的是為了實(shí)現(xiàn)特定的教學(xué)目標(biāo)；（4）整合性方法。需要突破現(xiàn)有的模式和方法，根據(jù)課程內(nèi)容和學(xué)生特點(diǎn)，汲取現(xiàn)有教學(xué)模式的精華，整合形成新的教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)線上與線下教學(xué)、課內(nèi)與課外教學(xué)的無縫銜接，以提升教學(xué)效果；（5）整合性教學(xué)評(píng)價(jià)體系。按評(píng)價(jià)主體可分為教師評(píng)價(jià)學(xué)生、學(xué)生評(píng)價(jià)教師、學(xué)生自評(píng)、學(xué)生互評(píng)。按照評(píng)價(jià)內(nèi)容，可分為知識(shí)、技能、情感等層面。

【摘要】近年來，隨著我國社區(qū)服務(wù)的發(fā)展，基層醫(yī)療工作需要大量全科醫(yī)生，為老百姓解決基本醫(yī)療問題。因此，傳統(tǒng)的教師主動(dòng)講、學(xué)生被動(dòng)聽的教學(xué)模式已不能滿足全科醫(yī)學(xué)生的需求。本文通過急診教研室深入了解培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在要求，在教學(xué)過程中不斷總結(jié)并改進(jìn)教學(xué)方法。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)生；急診醫(yī)學(xué)；教學(xué)思考

全科醫(yī)生主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病及多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。不論是在學(xué)科的特性還是工作環(huán)境，急診醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)有著密切聯(lián)系。我院是三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，急診教研室承擔(dān)了我院全科醫(yī)學(xué)生的大部分教學(xué)任務(wù)。在教學(xué)過程中，傳統(tǒng)的教學(xué)方法難以達(dá)到培養(yǎng)全科醫(yī)生特殊臨床思維方式和臨床技能的目的，因此需在教學(xué)過程中不斷改進(jìn)教學(xué)方法，具體報(bào)道如下。

1了解培養(yǎng)全科醫(yī)生的內(nèi)在要求

全科醫(yī)學(xué)學(xué)科有以下4大特性：學(xué)科屬性實(shí)用性強(qiáng)；學(xué)科內(nèi)容具有廣泛性和綜合性；診療思維過程強(qiáng)調(diào)整體性；學(xué)科體系與人才培養(yǎng)過程和培養(yǎng)階段具有不可分割性[1]。全科醫(yī)生主要解決的是疾病的首診分診、急診搶救、患者轉(zhuǎn)診及健康教育問題。這要求全科醫(yī)生在平時(shí)的工作中，既要幫助老百姓診治常見病，又要及時(shí)做好急重癥患者的院前急救工作，還需做好疾病的預(yù)防工作?？梢娙漆t(yī)學(xué)的最重要特點(diǎn)是綜合性和實(shí)用性。在探尋全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式過程中，需尊重這一規(guī)律，才能培養(yǎng)出真正意義上的全科醫(yī)生[2]。

2注重臨床思維的拓展

【摘要】主要運(yùn)用文獻(xiàn)資料法、實(shí)驗(yàn)研究法及問卷調(diào)查法等多種研究方法，針對(duì)情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用是有效的，同學(xué)們非常支持教師今后繼續(xù)采用情境教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。為促進(jìn)情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的有效運(yùn)用，提出若干建議。

【關(guān)鍵詞】情境教學(xué)法;全科醫(yī)學(xué)教學(xué);建議情境教學(xué)法

為我國本土教學(xué)方法，誕生于上個(gè)世紀(jì)80年代，情境教學(xué)法的提出具有劃時(shí)代的意義。進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著教育改革的不斷發(fā)展，情境教學(xué)法也備受關(guān)注，很多教師均不約而同在課堂中嘗試采用情境教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。情境教學(xué)法尊重學(xué)生的認(rèn)知發(fā)展規(guī)律，有利于活躍課堂教學(xué)氛圍，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。那么，情境教學(xué)法運(yùn)用于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中是否具有實(shí)效性呢？為驗(yàn)證該觀點(diǎn)，于2016年11月至2017年11月期間，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行了情境教學(xué)法的運(yùn)用實(shí)驗(yàn)研究。

1研究對(duì)象及研究方法

1．1研究對(duì)象。為更為有效地實(shí)施情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中運(yùn)用的實(shí)驗(yàn)研究，本文特以97名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象。1．2研究方法。在對(duì)情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中運(yùn)用的實(shí)驗(yàn)研究過程中，運(yùn)用的研究方法主要如下：（1）文獻(xiàn)資料法。以“情境教學(xué)法”與“全科醫(yī)學(xué)教學(xué)”為關(guān)鍵詞，通過知網(wǎng)搜索與本研究緊密相關(guān)的文獻(xiàn)研究資料。（2）實(shí)驗(yàn)研究法。于2016年11至2017年11月期間，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行了情境教學(xué)法的運(yùn)用實(shí)驗(yàn)研究。其目的主要為驗(yàn)證情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用是否具有成效。（3）問卷調(diào)查法。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)束后，為驗(yàn)證本實(shí)驗(yàn)成效，特針對(duì)參與本次實(shí)驗(yàn)的97名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，通過調(diào)查了解醫(yī)學(xué)生對(duì)情境教學(xué)法運(yùn)用的真實(shí)看法。

2本實(shí)驗(yàn)中采用的具體情境教學(xué)法運(yùn)用方式

摘要：全科醫(yī)學(xué)是與內(nèi)外婦兒并列的臨床二級(jí)學(xué)科，在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中具有重要的作用。近年來隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，全科醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)得到了前所未有的重視。而全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)是高等醫(yī)學(xué)院校的重要任務(wù)之一，運(yùn)用SWOT分析法對(duì)我校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)展開分析及總結(jié)，以期對(duì)相關(guān)工作提供借鑒。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué)；學(xué)科建設(shè)；SWOT分析

20世紀(jì)60年代全科醫(yī)學(xué)出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)于基層衛(wèi)生，家庭、社區(qū)是其主要服務(wù)范圍。全科醫(yī)學(xué)是將臨床、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等進(jìn)行融合的新學(xué)科，提倡人性化、全方位的服務(wù)模式。由于全科醫(yī)學(xué)在我國起步較晚，對(duì)于這方面的人才教育起步亦晚，至今還沒有建立完善的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科體系，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)亟待加強(qiáng)。SWOT分析法是數(shù)學(xué)中的動(dòng)態(tài)分析法或態(tài)勢(shì)分析法，這種分析法通過對(duì)內(nèi)部環(huán)境、外部條件的系統(tǒng)分析，能夠找出內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境中的優(yōu)勢(shì)S（Strength）、劣勢(shì)W（Weakness）、機(jī)遇或機(jī)會(huì)O（Opportunity）、風(fēng)險(xiǎn)或威脅T（Threat），可結(jié)合實(shí)際情況建立有效的管理[1]。

1SWOT分析法對(duì)我校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的分析

1.1優(yōu)勢(shì)。1.1.1辦學(xué)定位適合全科人才培養(yǎng)。我校的辦學(xué)定位是應(yīng)用型大學(xué)，重點(diǎn)培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，服務(wù)范圍面向基層，立足遼西，輻射遼寧。辦學(xué)定位決定了人才培養(yǎng)類型，人才培養(yǎng)類型決定了服務(wù)范圍，我校面向基層、服務(wù)基層的人才培養(yǎng)方向與全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)方向一致，因此，在培養(yǎng)扎根基層、服務(wù)基層，下得去、留得住的全科醫(yī)學(xué)人才方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，從通識(shí)課程教育、公共基礎(chǔ)課程教育，到專業(yè)基礎(chǔ)與專業(yè)課程教育、拓展選修課程教育，再到實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)教育，每個(gè)階段都滲透著對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文與職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，尤其包括人文關(guān)懷、人際溝通等全科醫(yī)生所需要的素質(zhì)和能力的培養(yǎng)。因此，應(yīng)用型大學(xué)的辦學(xué)定位為我校在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面提供了基礎(chǔ)和保障。1.1.2教學(xué)科研基礎(chǔ)條件健全。我校開展全科醫(yī)學(xué)教育起步早，至今已有近30年歷史，在本科、專科、繼續(xù)教育等多種層次全科醫(yī)學(xué)教育辦學(xué)中積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)科研基礎(chǔ)條件已逐步健全。我校從1990年就開展了社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐，建立了社區(qū)醫(yī)學(xué)教研室，在臨床專業(yè)第五年教學(xué)計(jì)劃中加入了4周的社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐，并在錦州古塔區(qū)、凌河區(qū)率先建立了兩個(gè)社區(qū)實(shí)習(xí)基地，這在遼寧省內(nèi)處于領(lǐng)先地位。1999年，我校在本科教學(xué)中增加了“全科醫(yī)學(xué)概論”選修課，正式開展全科醫(yī)學(xué)教育，并在醫(yī)療學(xué)院開設(shè)了臨床專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）進(jìn)行試點(diǎn)。2002年，我校創(chuàng)辦了全科醫(yī)學(xué)院，為農(nóng)村培養(yǎng)大專學(xué)歷的全科醫(yī)生。2010年，我校在遼寧省內(nèi)招收并培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生100名，其后的畢業(yè)生均在農(nóng)村基層醫(yī)院服務(wù)于廣大農(nóng)民。2012年，我校獲批“遼寧省全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)教育研究基地”，同年獲批臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域）專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)碩士點(diǎn)。2014年，我校附屬一院獲批首批國家級(jí)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。2017年，為滿足學(xué)生社區(qū)實(shí)踐需求，我校又遴選合作錦州市龍江街道、凌南街道和錦鐵街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立了社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地。至此，構(gòu)成了基礎(chǔ)、臨床、社區(qū)基地三位一體的全科醫(yī)學(xué)系，健全了教學(xué)科研管理體系，為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1.1.3組織管理體系完整。我校辦學(xué)歷史悠久，開展全科醫(yī)學(xué)教育較早，在多年的教學(xué)實(shí)踐中形成了較完整的全科醫(yī)學(xué)組織管理體系，即基礎(chǔ)、臨床、社區(qū)基地三位一體的全科醫(yī)學(xué)管理體系，也積累了較豐富的教學(xué)、科研資源，主要包括：現(xiàn)代化多媒體教室、教學(xué)實(shí)驗(yàn)用房、實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)場(chǎng)所、科研實(shí)驗(yàn)室等，完善的設(shè)施設(shè)備為全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供了良好的環(huán)境。同時(shí)我校作為高等院校在運(yùn)作方式、管理手段及管理制度方面都具有現(xiàn)代化的特色，實(shí)現(xiàn)了資源管理的現(xiàn)代化，這些都為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科更好的發(fā)展提供了保障。1.2劣勢(shì)。1.2.1師資力量不足。盡管我校全科醫(yī)學(xué)教育開展較早，并不斷加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，但至今為止師資力量仍然不足。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)需求，師資可分為理論師資、社區(qū)帶教師資兩種，理論師資主要承擔(dān)“全科醫(yī)學(xué)概論”課程的教學(xué)任務(wù)，共計(jì)8人，其中6人在臨床醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，是通過正規(guī)培訓(xùn)的全科醫(yī)生；另外2人在公共衛(wèi)生學(xué)院，平時(shí)以預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)為主，也承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)，是經(jīng)過國家衛(wèi)計(jì)委全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心培訓(xùn)的全科師資。8名教師每年需要承擔(dān)全校臨床、預(yù)防、公共事業(yè)管理專業(yè)20個(gè)班級(jí)、約600人的全科醫(yī)學(xué)理論教學(xué)任務(wù)，還要承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)教學(xué)任務(wù)，教學(xué)任務(wù)非常繁重。而社區(qū)帶教師資主要是承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)理論授課后的實(shí)踐教學(xué)任務(wù)，也有近600人的教學(xué)對(duì)象。目前3個(gè)教學(xué)基地有帶教資格的師資僅為9人，需要進(jìn)一步培養(yǎng)合格的師資，而且基層醫(yī)生的帶教方法、教學(xué)水平也需進(jìn)一步提高。1.2.2教學(xué)素材不完善目前，國內(nèi)很多的學(xué)者雖然編寫出版了一系列的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)教材與專著，且主要用于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、在崗及轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，但是在實(shí)際的教學(xué)中我國高等院校全科醫(yī)學(xué)教材編寫還仍然處于起步、探索的階段。我校雖然積累了一些教學(xué)素材，基本滿足了教學(xué)需要，但還存在素材內(nèi)容不豐富、不完善等不足。比如病種少、病例資料不典型，尤其是與遼西地區(qū)基層醫(yī)療常見問題相關(guān)的教學(xué)案例、素材不足，這些都嚴(yán)重制約著我校全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量和水平的提高。1.2.3社區(qū)實(shí)踐基地不健全。根據(jù)相關(guān)資料顯示，目前我國的社區(qū)實(shí)踐基地的建設(shè)還不規(guī)范，缺乏能夠開展高質(zhì)量的全科醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)生仍是主要問題之一[2]。我校的教學(xué)基地也存在同樣的問題，高年資、帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生數(shù)量不足，且社區(qū)實(shí)踐基地的數(shù)量以及質(zhì)量僅能滿足全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的需要，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)及配套的相關(guān)制度還不完善，帶教師資的相關(guān)考核評(píng)價(jià)、監(jiān)督管理辦法等還不健全。因此，我校還需要結(jié)合實(shí)際的教學(xué)需求，建立數(shù)量適宜的教學(xué)基地，健全教學(xué)基地的各項(xiàng)認(rèn)定條件，提高全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。1.3機(jī)遇。1.3.1國家政策的支持。近幾年，伴隨著我國衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，國家越來越重視全科醫(yī)學(xué)教育。例如：2010年3月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部聯(lián)合頒布的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》中要求加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，其中明確指出了對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)，包括到2020年通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，滿足小病在基層的人力資源要求，近期的目標(biāo)為3年之內(nèi)培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生[3-5]。2011年7月國務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，要求逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，最新的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度為“5+3”模式，即先接受5年臨床（醫(yī)學(xué)包括中醫(yī)學(xué)）在內(nèi)的本科醫(yī)學(xué)教育，然后再接受3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)[6]?！?+3”培養(yǎng)模式的提出使我國全科醫(yī)生培養(yǎng)更加制度化、規(guī)范化，順應(yīng)時(shí)代需求和國家衛(wèi)生改革需求，促使高等院校均能夠主動(dòng)進(jìn)行教育改革，落實(shí)國家相關(guān)政策，改變我國的全科醫(yī)生教育培養(yǎng)模式。上述政策和文件的出臺(tái)，為新時(shí)期高等醫(yī)學(xué)院校開展全科醫(yī)學(xué)教育提供了明確的發(fā)展方向。1.3.2國家政策促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的步伐。伴隨著我國城市衛(wèi)生改革的全面推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也迎來了更好、更快的發(fā)展。據(jù)《2017中國統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，截至2016年底，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）有3.4萬個(gè)，比2005年的1.7萬個(gè)增加了一倍。2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供診療56327.0（15561.9）萬人次，平均每個(gè)醫(yī)生每日擔(dān)負(fù)診療15.9（14.5）人次；而2005年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供診療為5938.5（6281.5）萬人次，平均每個(gè)醫(yī)生每日擔(dān)負(fù)診療13.7（11.0）人次，2016年比2005年在提供診療服務(wù)人次上大幅度提高?？梢娚鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療作用發(fā)揮得愈來愈好。但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國依舊處于探索階段，該領(lǐng)域的專業(yè)理論和適宜技術(shù)還不夠完善，為了確保全科醫(yī)學(xué)的穩(wěn)定發(fā)展，要配備理論及技術(shù)過硬的全科醫(yī)生在社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)，為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的理論及實(shí)踐發(fā)展提供更加廣闊的空間。1.3.3國家加大了對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力提高的力度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展最大的制約因素就是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才不足，在職在崗的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員由于年齡、學(xué)歷、學(xué)位等問題，普遍存在專業(yè)素質(zhì)偏低的情況。為了解決這類問題，國家相關(guān)部門采取多種辦法提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，如結(jié)合實(shí)際情況，將高素質(zhì)的全科醫(yī)生通過多種途徑與渠道輸送到基層崗位，或?qū)⒒鶎由鐓^(qū)醫(yī)務(wù)人員送到三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)進(jìn)修，從而有效提升了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)技能和水平。1.4風(fēng)險(xiǎn)。這里的風(fēng)險(xiǎn)含義是指當(dāng)外部環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，在變化過程中對(duì)社會(huì)組織的生存和發(fā)展帶來不利的影響，同時(shí)對(duì)高等院校全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展也帶來很多負(fù)面的作用，制約著全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。1.4.1社會(huì)環(huán)境方面的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)上很多人對(duì)全科醫(yī)療、全科醫(yī)生存在一定的誤解，他們片面地認(rèn)為社區(qū)全科醫(yī)生技術(shù)水平?jīng)]有醫(yī)院醫(yī)生的水平高，所以，一旦發(fā)生常見病如感冒、發(fā)燒、血壓和血糖控制與管理等也到大醫(yī)院診療，結(jié)果導(dǎo)致某些大醫(yī)院“人山人?！保鐓^(qū)醫(yī)院則“門可羅雀”的現(xiàn)象。究其原因在于全科醫(yī)生在社會(huì)上還未得到全面認(rèn)可，社會(huì)地位比較低，且薪資待遇相對(duì)其他行業(yè)也較低。這就反映出全科醫(yī)學(xué)在社會(huì)大環(huán)境中只得到了政府的認(rèn)可和支持，而在社會(huì)其他各界甚至醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知里并沒有得到應(yīng)有的重視，這種認(rèn)知的落后無疑阻礙了全科醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。1.4.2缺乏全科醫(yī)學(xué)教育支持的環(huán)境。雖然國家對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育很重視，但在高校開展教學(xué)與科研活動(dòng)時(shí)，由于教學(xué)與科研需要的配套設(shè)備、教學(xué)資料不夠完善，與全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的科學(xué)研究處于較低水平，間接導(dǎo)致了政府出臺(tái)的諸多政策只停留在理論方面，實(shí)施起來困難重重。比如：社區(qū)醫(yī)生由于工作的性質(zhì)決定了其服務(wù)對(duì)象是以社區(qū)、家庭為主，導(dǎo)致其在群眾眼中社會(huì)地位比較低。因此，政府需要結(jié)合實(shí)際情況，一方面合理提高全科醫(yī)生的薪酬，一方面加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)特點(diǎn)、服務(wù)能力及范圍的正面宣傳，進(jìn)而提高社會(huì)各界對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)知，全面提升全科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)地位，營造適合全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的教育環(huán)境與學(xué)術(shù)環(huán)境。

2我校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)發(fā)展措施

發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)一支以全科醫(yī)師為骨干的高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)深入、健康、持續(xù)發(fā)展的重要保證。根據(jù)中央等文件精神，在省衛(wèi)生廳的指導(dǎo)和市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我市從**年起在積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的同時(shí)，開展了多形式、多層次的全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)與實(shí)踐，并形成了一套獨(dú)具特色的培訓(xùn)制度和模式。

一、我市開展全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的背景

（一）**市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

我市從**年起開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，現(xiàn)已初步建立了適合我市市情的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。自**年起，我市逐年加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物的投入力度，到**年底全市已有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)201個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展到97個(gè)，大大提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給能力，為我市全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)社區(qū)實(shí)踐的開展奠定了基礎(chǔ)。

（二）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施過程中存在的問題

我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有在職衛(wèi)生人力資源最突出的問題是結(jié)構(gòu)不合理、素質(zhì)偏低，尤其是中專以下學(xué)歷人員所占比例較大（占63.80％）。高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才缺乏、知識(shí)結(jié)構(gòu)與業(yè)務(wù)能力缺陷已成為嚴(yán)重制約我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要因素之一。如何對(duì)這些轉(zhuǎn)崗到社區(qū)從事全科醫(yī)療和社區(qū)護(hù)理工作的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的需要，是擺在我市衛(wèi)生管理部門面前的重要課題。

一、臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）的概念

臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）是醫(yī)學(xué)中的一種，包括兒科、外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科等等，它主要指在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上對(duì)于患者的身體或心理上的問題進(jìn)行診斷、分析和治療的一門學(xué)科。臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）所包涵的內(nèi)容極多，而它的分類更是極為多樣，不同的地區(qū)或不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于它的分類都不一樣。

二、臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）實(shí)踐教學(xué)的新要求

隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的到來，現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）教學(xué)的要求有所改變：1.更加重視能力的培養(yǎng)而非單一的傳授知識(shí)?，F(xiàn)代化醫(yī)學(xué)中將更加重視學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性以及實(shí)踐能力的培養(yǎng)，尤其是學(xué)生對(duì)于問題的觀察能力、分析能力等等。2.由單一學(xué)科向多個(gè)學(xué)科融合發(fā)展。由于臨床各學(xué)科的分工越來越細(xì)，傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）的教學(xué)顯得比較狹隘，無法滿足教學(xué)的要求。因此現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）將會(huì)由多個(gè)學(xué)科融合發(fā)展，不同學(xué)科間的知識(shí)將會(huì)交互滲透，更加重視基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，同時(shí)也將改變以往傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）中輕視其他學(xué)科的觀念。3.教學(xué)方式將由封閉走向開放。傳統(tǒng)封閉式的課堂將被改變，學(xué)生可以在課堂之外更多的進(jìn)行試驗(yàn)，學(xué)習(xí)更加實(shí)用的知識(shí)和技能，從而使實(shí)踐能力得到大大加強(qiáng)。

三、臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）實(shí)踐教學(xué)方法的改革

1.應(yīng)當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）的特點(diǎn)，制定合適的教學(xué)計(jì)劃。對(duì)于學(xué)生的培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)遵照國家的相關(guān)指導(dǎo)性原則，并結(jié)合不同地區(qū)不同醫(yī)院的實(shí)況，制定出恰當(dāng)?shù)年P(guān)于課程設(shè)置、實(shí)踐要求、教學(xué)目標(biāo)、效益考核的教學(xué)計(jì)劃，使得學(xué)生能夠?qū)︶t(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和專業(yè)性的課程有一個(gè)更好的把握。制定教學(xué)計(jì)劃的過程中應(yīng)當(dāng)注意各部分知識(shí)之間內(nèi)容的合理分配，有針對(duì)性的對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展中的一些新概念、新技巧安排講座學(xué)習(xí)。2.應(yīng)當(dāng)把握現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）的發(fā)展趨勢(shì)，注重多學(xué)科的融合發(fā)展。在時(shí)代的發(fā)展中各門學(xué)科之間的內(nèi)容和技術(shù)出現(xiàn)越來越多的交叉和融合，因此臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）也變得更加綜合化，打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)體系中的界線，將不同學(xué)科的內(nèi)容融合在一起。在臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）的教學(xué)過程中，應(yīng)當(dāng)更加注重對(duì)于學(xué)生思維方式的調(diào)整，強(qiáng)調(diào)他們對(duì)于微觀和宏觀問題的分析，對(duì)于綜合和總結(jié)能力的培養(yǎng)，從而更好地打破學(xué)科間的壁壘，使得各個(gè)學(xué)科在實(shí)際中和思維中都聯(lián)系起來，以形成在一定區(qū)域內(nèi)相互關(guān)聯(lián)的學(xué)科群體。3.應(yīng)當(dāng)利用現(xiàn)代多媒體教學(xué)的先進(jìn)性，改進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）教學(xué)的方法。利用新興的多媒體和現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)通信技術(shù)，能夠使臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）的教學(xué)更加生動(dòng)、趣味橫生，能夠極大的刺激學(xué)生的感官，使他們更加積極的學(xué)習(xí)；同時(shí)，現(xiàn)代多媒體技術(shù)也使得院校之間的遠(yuǎn)程交互教學(xué)成為可能，使得教學(xué)可以不受時(shí)空的限制，通過在線學(xué)術(shù)交流以及技術(shù)的觀摩能夠極大的提高教學(xué)的效率。4.應(yīng)當(dāng)注重現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）的實(shí)踐教學(xué)，提高見習(xí)和實(shí)踐的質(zhì)量。除了對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)的教授之外，更重要的其實(shí)是訓(xùn)練學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）的基本技能以及相關(guān)的科學(xué)思維、醫(yī)療作風(fēng)、獨(dú)立動(dòng)手能力和對(duì)實(shí)際問題的分析和思考能力。因此，在進(jìn)行現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）的教學(xué)時(shí)，可以注重實(shí)踐活動(dòng)前的綜合教育，使得學(xué)生能夠?qū)λM(jìn)行的實(shí)踐有一個(gè)預(yù)先的了解和把握；此外，教學(xué)過程中可以啟發(fā)學(xué)生的縱向思考，告訴他們應(yīng)當(dāng)如何舉一反三和全面的對(duì)疾病進(jìn)行分析。在派遣學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)時(shí)也應(yīng)當(dāng)注意與實(shí)習(xí)醫(yī)院之間的聯(lián)系和溝通，使得雙方在教學(xué)的方法、對(duì)學(xué)生培養(yǎng)的目標(biāo)以及教學(xué)大綱等問題上達(dá)成共識(shí)，并積極健全實(shí)習(xí)管理的網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮資源，共筑育人之路。5.應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的結(jié)合，改革對(duì)學(xué)生考核的方式。除了對(duì)學(xué)生進(jìn)行基本、傳統(tǒng)的理論知識(shí)考核之外，還應(yīng)當(dāng)注重和加強(qiáng)對(duì)于學(xué)生的實(shí)際問題解決能力的考核，并且可以設(shè)置理論考試未通過不予參加實(shí)踐技能考核資格這一條例，這也將大大調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。對(duì)于實(shí)際問題解決能力的考核能夠很好的考察學(xué)生的思維能力、分析能力和隨機(jī)應(yīng)變能力等等，從而能更好的提高學(xué)生的綜合能力。

[摘要]為了培養(yǎng)更多更好的全科醫(yī)生的同事也要加強(qiáng)臨床培訓(xùn)教學(xué)基地的建設(shè)，從而為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。該文提出全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量重要性，加強(qiáng)教學(xué)基地建設(shè)的必要性，探討了提高教學(xué)質(zhì)量的舉措，并對(duì)于加強(qiáng)基地建設(shè)提出了具體的建議。

[關(guān)鍵詞]全科醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)質(zhì)量；加強(qiáng)；臨床培訓(xùn)；基地建設(shè)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步直接決定我國公民的身體素質(zhì)的好壞，那么人們對(duì)于醫(yī)院的改革與發(fā)展是十分的關(guān)注的，因此，醫(yī)院的責(zé)任重大且任重而道遠(yuǎn)。為了培養(yǎng)更多更好的全科醫(yī)生的同時(shí)也要加強(qiáng)臨床培訓(xùn)教學(xué)基地的建設(shè)，從而為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1]。

1提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要性

全科醫(yī)學(xué)具有內(nèi)容豐富，相比其他醫(yī)學(xué)?？频膶W(xué)科范圍寬廣且不深等特點(diǎn)，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)作為兩大醫(yī)學(xué)體系并存。而全科醫(yī)學(xué)就與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有很多相似之處，比如，對(duì)患者的整體性照顧、對(duì)預(yù)防保健的重視、對(duì)心理致病因素的考慮、對(duì)醫(yī)患之間關(guān)系的強(qiáng)調(diào)等。其主要是指為個(gè)人及其家庭所提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性以及個(gè)體化和人性化的醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)，所運(yùn)用的知識(shí)、技能及態(tài)度[2]。雖然說我國頒布了很多跟全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的政策文件，但是我國高校全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展仍然沒有取得多大的進(jìn)步。從而使得我國醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)人才嚴(yán)重的缺乏，且質(zhì)量也有待提高等，這些都嚴(yán)重的影響了我國衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展。因此，提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的質(zhì)量是當(dāng)下我國醫(yī)學(xué)院校的重中之重，從而通過推廣全科醫(yī)學(xué)和建立高水平的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)可以改善我國人民的生活質(zhì)量。

2加強(qiáng)臨床培訓(xùn)醫(yī)學(xué)教學(xué)基地建設(shè)的必要性

［摘要］全科醫(yī)療是世界公認(rèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理想模式。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尤為重要。高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育與技能培養(yǎng)作為一項(xiàng)基本任務(wù)，培養(yǎng)其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力。臨床教學(xué)病例討論是臨床教學(xué)、畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)的重要方式，它的教學(xué)特點(diǎn)可以彌補(bǔ)當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的一些問題。在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下、多學(xué)科交叉融合的大趨勢(shì)下，臨床教學(xué)病例討論可以融合心血管、消化、呼吸、內(nèi)分泌等內(nèi)科各個(gè)?？埔约巴饪啤⒂跋?、內(nèi)窺鏡、康復(fù)、護(hù)理等多個(gè)學(xué)科內(nèi)容，增加實(shí)習(xí)生對(duì)全科醫(yī)療的感性認(rèn)識(shí)，符合社區(qū)全科醫(yī)學(xué)的需要。由此可見，多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論模式符合社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)發(fā)展以及我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要。

［關(guān)鍵詞］全科醫(yī)學(xué)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；中醫(yī)學(xué)；畢業(yè)實(shí)習(xí)；教學(xué)病例討論

社區(qū)全科醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式改變以及老齡化社會(huì)的需要，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育是目前醫(yī)學(xué)教育改革的重要組成部分，也是推動(dòng)高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的新動(dòng)力。臨床教學(xué)病例討論具有知識(shí)性、趣味性、典型性、實(shí)踐性等特點(diǎn)，是臨床教學(xué)、畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)的重要方式。筆者從社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景、中醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)特點(diǎn)、臨床教學(xué)病例討論模式等，探討在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景下，在中醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)中開展多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論教學(xué)模式的必要性，并初步探討其實(shí)施模式。

1社區(qū)全科醫(yī)學(xué)背景

全科醫(yī)療是世界公認(rèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理想模式。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出“加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)”。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者大多數(shù)患有高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外等多種內(nèi)科慢性病，需長期服藥、監(jiān)測(cè)、隨訪，這對(duì)社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)提出需求。到三級(jí)醫(yī)院就診的患者中，只有50%左右真正需要?？漆t(yī)生的診治，80%～90%的基本健康問題完全可由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)解決。世界全科醫(yī)生組織著名專家Dicon教授曾說：“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好培訓(xùn)的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便要注定付出高昂的代價(jià)?！盵1]據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前通過考試的全科醫(yī)生人數(shù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足全國5億城市居民的需要。根據(jù)我國實(shí)際情況，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，因地制宜地發(fā)展適合我國國情的全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)全科醫(yī)生[2]，勢(shì)在必行?！蛾P(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》（2006年）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》（2009年）都強(qiáng)調(diào)高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育與技能培養(yǎng)作為一項(xiàng)基本任務(wù)。目前我國的社區(qū)全科醫(yī)生，絕大部分是臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生經(jīng)培訓(xùn)后考試或考核合格后上崗，這一方式和發(fā)達(dá)國家早期的全科醫(yī)生產(chǎn)生的方法相似。早在2000年，國家就要求在高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)中設(shè)立全科醫(yī)學(xué)課程，為醫(yī)學(xué)生將來成為全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生與全科醫(yī)生協(xié)作打下基礎(chǔ)。但是目前我國僅有46.1%的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程，在課程性質(zhì)、師資數(shù)量、師資知識(shí)結(jié)構(gòu)和配置情況、教學(xué)時(shí)數(shù)等方面均存在較大差異，發(fā)展不平衡[3-4]。

2開展多學(xué)科融合臨床教學(xué)病例討論教學(xué)模式的必要性

摘要：循證醫(yī)學(xué)以現(xiàn)有的研究實(shí)證為支撐，強(qiáng)調(diào)將決策最佳化。在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中融入循證醫(yī)學(xué)教育，有利于提高資源利用效率，提升診療服務(wù)水平，并從宏觀上推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)建設(shè)。循證醫(yī)學(xué)教育包括觀念的引導(dǎo)和技術(shù)的培訓(xùn)，應(yīng)以創(chuàng)新與批判意識(shí)、檢索與整合能力、組織與協(xié)作精神為目標(biāo)開展教學(xué)工作。

循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，是一種旨在優(yōu)化診療效果、提升診療服務(wù)水平的醫(yī)學(xué)研究方法[1]。與病理學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科相較，目前循證醫(yī)學(xué)尚未被納入醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)的常規(guī)教學(xué)[2]。雖然以南京醫(yī)科大學(xué)為代表的部分院校將流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)合并設(shè)為本科生的一門必修課程，但循證醫(yī)學(xué)部分的教學(xué)仍停留在讓學(xué)生了解基本概念的層次，缺乏廣度和深度。在此背景下，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中補(bǔ)充循證醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容極為重要。住院醫(yī)師是主治醫(yī)師之下的初級(jí)職稱，主要負(fù)責(zé)完成各項(xiàng)基本醫(yī)療工作[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)人才從理論邁向臨床的必經(jīng)之路。對(duì)于全科醫(yī)師而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一般包括理論培訓(xùn)、臨床技能培訓(xùn)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐[4]。近年來，全科醫(yī)師教育的試點(diǎn)工作穩(wěn)健實(shí)施，在采用不同教學(xué)模式取得一定效果的同時(shí)，也暴露出臨床與科研偏重失衡、全科與?？平缦薏幻鱗5]等一系列問題?，F(xiàn)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)發(fā)展背景及全科醫(yī)師自身特性，對(duì)住院醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)教育的價(jià)值和目標(biāo)進(jìn)行綜述。

1循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)比較

從教學(xué)方式看，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一般采用“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式”[6]，在診療思維和操作方面，學(xué)員知識(shí)與技能的掌握主要依托年長醫(yī)師的帶教以及對(duì)國內(nèi)外指南文件的解讀，因而其之后的診療思維和操作會(huì)表現(xiàn)出相對(duì)鮮明且固化的“師承”特點(diǎn)。傳統(tǒng)“填鴨式”醫(yī)學(xué)教育過分強(qiáng)調(diào)帶教教師的權(quán)威性，學(xué)員自身的存在價(jià)值受到一定程度的削弱。循證醫(yī)學(xué)教育模式則具備一定的兼容性，可聯(lián)合巴林特小組教學(xué)模式[7]、督導(dǎo)式教學(xué)模式[8]、以案例為基礎(chǔ)（CBL）的教學(xué)模式[9]等其他先進(jìn)教學(xué)范式進(jìn)行實(shí)踐，在書本理論知識(shí)講解、臨床操作技能培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)人文熏陶等方面展現(xiàn)出較好的協(xié)同效果。循證醫(yī)學(xué)教育模式突出了學(xué)員的自主性，鼓勵(lì)其在有效檢索文獻(xiàn)資料及研究實(shí)證的基礎(chǔ)上，開展以問題為導(dǎo)向的自發(fā)研學(xué)[10]。通過分析比較不同診療方法的優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍，學(xué)員可進(jìn)行由淺入深的獨(dú)立思考，進(jìn)而優(yōu)化調(diào)整診療策略。從教學(xué)思路看，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以疾病為中心，教學(xué)時(shí)通常按不同的器官、系統(tǒng)及疾病類別劃分課時(shí)；循證醫(yī)學(xué)則以患者為中心，在關(guān)注患者安全與療效的基礎(chǔ)上通過證據(jù)評(píng)價(jià)建立邏輯范式[11]。隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式[12]，醫(yī)患關(guān)系中患者的尊嚴(yán)及地位受到關(guān)注。以患者為中心，即充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，合理考慮患者需求，在醫(yī)患雙方協(xié)作努力下制訂更具個(gè)性化的醫(yī)療方案。無論是提高治療效果、改善患者生命質(zhì)量還是協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛，循證醫(yī)學(xué)相比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都展示出明顯的優(yōu)勢(shì)。

2全科住院醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)價(jià)值

2.1提高資源利用效率

摘要：醫(yī)學(xué)生本科階段的學(xué)習(xí)正在由傳統(tǒng)的課堂理論和臨床實(shí)踐分開教學(xué)轉(zhuǎn)化為一體化培養(yǎng)模式。早期接觸臨床教育和社區(qū)醫(yī)院全科教學(xué)工作均是一體化培養(yǎng)模式的重要組成部分。重慶醫(yī)科大學(xué)對(duì)“5+3”本科教學(xué)提倡“早臨床多臨床”，鼓勵(lì)低年級(jí)學(xué)生積極以各種形式參與臨床實(shí)踐。本文通過對(duì)我?！?+3”本科新生到社區(qū)醫(yī)院開展早臨床教學(xué)的工作介紹，展示了“3+2”本科醫(yī)生社區(qū)教學(xué)基地早臨床實(shí)踐培養(yǎng)模式的探索，有助于醫(yī)學(xué)生了解國家公共衛(wèi)生事業(yè)政策，早期熟悉未來的職業(yè)環(huán)境，了解職業(yè)角色的價(jià)值和意義，了解患者的需求，明顯提高學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)職業(yè)使命感，為將來更好地適應(yīng)臨床專業(yè)學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)院；早期接觸臨床教育；“5+3”一體化人才培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”一體化人才培養(yǎng)（簡稱“一體化人才培養(yǎng)”）是培養(yǎng)高水平高素質(zhì)臨床醫(yī)師的重要途徑，是標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的重要組成部分，是推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育綜合改革的重要內(nèi)容。5年本科階段合格者直接進(jìn)入本校與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接的3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育階段，實(shí)施一體化人才培養(yǎng)，全面提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和效益，培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才[1]。早期接觸臨床教育是一體化培養(yǎng)的重要組成部分，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間的橋梁聯(lián)系課程。早臨床即早期接觸臨床教育在歐美國家和我國的一些醫(yī)學(xué)高等院校已經(jīng)有多年的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)。該課程通過醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床環(huán)境、臨床醫(yī)生、患者、診療流程以及早期接觸臨床知識(shí)和技能，使醫(yī)學(xué)生更好地了解未來職業(yè)環(huán)境和職業(yè)角色，了解患者需求，提高學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)職業(yè)使命感，使醫(yī)學(xué)生將來能更好地適應(yīng)臨床專業(yè)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)[2,3]。我國人口老齡化和群眾多樣化、多層次的健康需求給衛(wèi)生保健事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。在衛(wèi)生健康保障體系中，社區(qū)醫(yī)院主要為社區(qū)居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，是國家分級(jí)診療的重要環(huán)節(jié)。而隨著國家對(duì)社區(qū)醫(yī)院的重視和社區(qū)醫(yī)院作為健康事業(yè)“主戰(zhàn)場(chǎng)”和“看門者”作用的體現(xiàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的社區(qū)醫(yī)院教學(xué)工作的重視度也逐漸得到提高。然而，社區(qū)全科醫(yī)師的缺乏卻成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸和難點(diǎn)[4-6]。如何將早臨床教學(xué)與社區(qū)醫(yī)院全科教學(xué)工作結(jié)合，使本科醫(yī)學(xué)生早期接觸社區(qū)醫(yī)院從而了解其基本醫(yī)療功能，以便更好地開展醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)與鞏固，也便于醫(yī)學(xué)生理解并投身全科醫(yī)生的隊(duì)伍。提高全科醫(yī)學(xué)社區(qū)基地教學(xué)水平，切實(shí)發(fā)揮其教學(xué)職能，加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，也是我們?cè)谛滦徒虒W(xué)方法探索中面臨的問題之一。目前，我校在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中開展了社區(qū)醫(yī)院“早臨床”模式的教學(xué)，并取得了不錯(cuò)的效果，結(jié)果研討如下。

一、社區(qū)醫(yī)院教學(xué)和早期接觸臨床教育課程整合的理論基礎(chǔ)

2017年，為加快構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，進(jìn)一步做好“5+3”一體化人才培養(yǎng)工作，教育部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作的若干意見》，明確一體化人才培養(yǎng)目標(biāo)，深化一體化人才培養(yǎng)改革，做好一體化人才培養(yǎng)的政策銜接工作，加大一體化人才培養(yǎng)支持力度?！兑庖姟诽岢?，要強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)體系改革，實(shí)施早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床操作的規(guī)范化培養(yǎng)。為了適應(yīng)相應(yīng)的臨床實(shí)踐教學(xué)體系改革，我校按照教育部要求實(shí)施“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”教學(xué)模式，在學(xué)生課程學(xué)習(xí)前、學(xué)習(xí)中、學(xué)習(xí)后反復(fù)開展臨床實(shí)踐，注重學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)[1,2,9]。同時(shí)，《意見》也指出，需調(diào)整優(yōu)化學(xué)科專業(yè)招生結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)急需緊缺專業(yè)人才培養(yǎng)。全科醫(yī)學(xué)人才是目前我國多個(gè)地區(qū)的緊缺專業(yè)人才，尚有50萬全科醫(yī)生缺口。2018年，國家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，國家擬通過以下方案：一是通過醫(yī)學(xué)教育改革，加大對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的支持力度；二是加強(qiáng)“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；三是開展基層全科醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)和學(xué)歷提升教育。同時(shí)，改善全科醫(yī)生的薪酬待遇，改革完善全科醫(yī)生使用激勵(lì)機(jī)制，讓大家積極地、熱情地去從事全科醫(yī)生工作[7]。結(jié)合此前在國家層面上社區(qū)醫(yī)院發(fā)展迅速，全科醫(yī)生需求量大，需求有矛盾。相比之下，行業(yè)內(nèi)的?？漆t(yī)生們對(duì)社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的理解定位不夠準(zhǔn)確，如認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)是各個(gè)學(xué)科的簡單疊加；全科醫(yī)生是萬金油，專業(yè)水平不高；而醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)期間受到?？扑枷胗绊懞脱眨殬I(yè)定位多傾向于?？苹?，對(duì)社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生定位為范圍廣、水平低、收入低、發(fā)展空間小和社會(huì)地位不高的醫(yī)療工作者而不愿意從事社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生工作[4,5,6]。因此，基于以上理論基礎(chǔ)，重慶醫(yī)科大學(xué)早臨床課程組根據(jù)我國國情和醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，將社區(qū)醫(yī)院實(shí)踐與早期接觸臨床教育進(jìn)行整合，在開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)教育前、中、后均加入社區(qū)全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)實(shí)踐。社區(qū)醫(yī)院早臨床實(shí)踐就是我們?yōu)橥瓿纱四繕?biāo)的一個(gè)重要課程安排。

二、在早期接觸臨床課程體系中加入社區(qū)醫(yī)院早臨床中英雙語教學(xué)的課程設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備