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【關(guān)鍵詞】腹膜透析

對于終末期腎衰(ESRD)患者，目前的治療方法主要仍是透析療法，由于血透設(shè)備限制和費用高，比較多的患者選擇腹透治療，防治腹透并發(fā)癥是提高腹透效果的關(guān)鍵?，F(xiàn)對2004年4月至2008年4月因尿毒癥行持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)治療的60例患者的臨床資料，作一回顧性分析，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組60例，其中男33例，女27例，年齡29～74歲(平均59.2歲)，腹膜透析時間3～48個月(平均23.3個月)?；A(chǔ)疾病：慢性腎小球腎炎39例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病10例，梗阻性腎病1例。本組患者均合并有高血壓。

1.2方法

采用美國Baxter公司的雙聯(lián)腹膜透析管及透析液，CAPD劑量24h交換6000～8000ml，交換2～3次／d，每次留腹時間4h，夜間交換1次，留腹時間(12±4)h。每次交換后用碘伏帽封管?；颊咦≡浩陂g掌握腹膜透析操作，以后居家操作，家庭配備紫外線消毒燈，消毒1次/d，操作前洗手，戴口罩?；颊咂骄鶃碓弘S訪1～3個月一次，行動不便者，醫(yī)護人員上門隨訪3個月一次。

1.3結(jié)果

60例CAPD患者中發(fā)生腹腔感染10例，共發(fā)生腹膜炎20例次，主要表現(xiàn)為腹痛、腹透液渾濁、伴或不伴有發(fā)熱，發(fā)生腹膜炎時間距置管的時間≤12個月15次，>12個月5次。處理首先留取透出液做常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)，然后腹透液沖洗腹腔2～3次，直至透出液轉(zhuǎn)清，然后給予經(jīng)驗性治療，頭孢唑啉和丁胺卡那/頭孢他啶或者單用左氧氟沙星，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)、培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗改用敏感抗生素，療程2～3周。治愈15例，死亡4例，改為血透1例。CAPD患者住院35例次，其中因腹膜炎住院20例次、心衰5例次、血性腹水2例次、肺炎2例次、糖尿病足2例次、消化道癥狀2例次、隧道感染1例次、帶狀皰疹1例次。

退出CAPD18例，其中死亡7例，因經(jīng)濟原因放棄治療6例，腎移植3例，改血液透析治療2例。死亡原因中，4例死于腹膜炎，3例死于心血管并發(fā)癥（其中2例死于心衰、1例死于室顫）。改血液透析的原因中，1例腹膜炎導致腹膜超濾功能衰竭，1例腹脹不愿接受腹膜透析?，F(xiàn)有CAPD患者42例，大多數(shù)患者生活可自理，部分患者從事家務(wù)勞動，生活質(zhì)量較高。

2討論

腹膜透析是治療終末期腎病的主要方法之一。隨著國內(nèi)腎臟病專科醫(yī)生對腹膜透析的認識不斷提高及腹膜透析新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率不斷下降。但是腹膜炎仍是導致腹膜透析患者退出的重要原因［1］，其中晚發(fā)性腹膜炎（透析數(shù)年后發(fā)生的腹膜炎）是導致患者死亡的常見原因［2］。同時，腹膜炎也是腹膜透析患者住院的常見原因，導致醫(yī)療費用增加，透析質(zhì)量下降，病死率增加。國內(nèi)一些資料表明在腹膜透析患者死亡原因中，心腦血管并發(fā)癥已成為主要因素，但在本組中，4例死于腹膜炎，3例死于心血管并發(fā)癥，腹膜炎仍略高于心血管并發(fā)癥。CAPD患者發(fā)生腹膜炎的主要原因是患者普遍免疫功能低下，加之可能由于本組農(nóng)村患者較多，文化程度低，衛(wèi)生條件差有關(guān)。本組腹膜炎均發(fā)生在家庭腹透中，主要由于操作者無菌操作不嚴格導致連接導管及拆接腹透管時被細菌污染，或腸道寄生菌穿透腸壁進入腹腔造成感染。本組有10例出現(xiàn)腹腔感染，其中2例患者有抑郁癥伴精神障礙，因操作不當多次發(fā)生腹腔感染。腹膜炎導致患者死亡的主要原因是多種耐藥菌群的出現(xiàn)、抗炎治療效果差、伴發(fā)嚴重營養(yǎng)不良及多器官功能衰竭，抗生素的長期應(yīng)用也易導致真菌性腹膜炎發(fā)生。對于難治性腹膜炎應(yīng)及時拔管，可減少合并癥和病死率［3，4］。

本組隧道感染1例，經(jīng)切開引流及抗生素應(yīng)用后好轉(zhuǎn)。有學者認為，一旦診斷隧道炎，常預(yù)示患者出現(xiàn)腹膜炎的幾率明顯升高，因此需要及時拔出腹膜透析管［5］。

腹膜透析患者常見的心血管疾病有充血性心力衰竭、缺血性心臟病等，這些心血管疾病有的在開始腹膜透析治療前就已存在，有的是在腹膜透析治療過程中新發(fā)生。由于許多患者在開始腹膜透析前就存在一些心血管疾病的危險因素，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、老齡、營養(yǎng)不良、貧血、炎癥狀態(tài)、容量超負荷等，同時隨著腹膜透析時間延長，殘余腎功能下降，透析不充分、營養(yǎng)不良、容量超負荷發(fā)生率增高，這些因素相互促進，導致腹膜透析患者心血管并發(fā)癥高發(fā)。國內(nèi)外許多資料表明，心血管并發(fā)癥已經(jīng)成為腹膜透析患者死亡的首要原因［1，6～11］。既往認為，腹膜透析患者無動靜脈造瘺所致的體循環(huán)壓力增高，體內(nèi)容量變化緩慢持續(xù)進行，因而較少發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）。但是，目前認為腹膜透析對高血壓的控制并不優(yōu)于血液透析，本組患者均合并高血壓，口服1～3種降壓藥。CAPD患者高血壓及左心室肥厚的發(fā)生率明顯高于血液透析及腎移植受者［11］。本組資料顯示腹膜透析患者死亡原因中，心血管并發(fā)癥僅次于腹膜炎(占43％)，同時心血管并發(fā)癥也是CAPD患者住院的第二位原因(占14％)。除了腹腔感染、隧道感染和心血管并發(fā)癥，CAPD患者還可能出現(xiàn)血性腹水，本組2例血性腹水患者，1例發(fā)生在洗澡后，1例發(fā)生在跌倒后，可能與腹壓增加有關(guān)，經(jīng)臥床休息及腹腔沖洗后，血性腹水消失。2例患者因消化道癥狀納差、嘔吐等原因住院，經(jīng)過胃腸動力藥及通便治療，癥狀好轉(zhuǎn)；1例患者因腹脹無法忍受改血透治療。同時，原發(fā)病相關(guān)并發(fā)癥如糖尿病足、免疫功能下降導致的肺炎、帶狀皰疹也是CAPD患者住院治療的常見原因。肺炎在腹膜透析患者中并不少見，有報道肺炎是腹膜透析患者退出和住院的第二位原因，僅次于心血管疾病［7］。也有報道肺炎是腹膜透析患者死亡的第二位原因，僅次于心血管疾?。?1］。

經(jīng)濟原因仍制約著我國腹透的發(fā)展?；鶎愚r(nóng)村仍有部分患者因不能承擔高透析費用而退出，本組6例因經(jīng)濟原因而放棄治療，占退出人數(shù)33％。隨著透析醫(yī)療保險的普及將會有改變。

總之，腹膜炎和心血管并發(fā)癥仍是CAPD患者退出和死亡的主要原因，也是CAPD患者住院的首要原因。腹膜透析治療需要選擇合適的患者以減少腹膜炎和心血管疾病的發(fā)生，同時還要積極控制糖尿病、高血壓等心腦血管危險因素，積極評價透析充分性，改善患者的容量負荷等，以減少心血管并發(fā)癥。此外，必須加強對患者的隨訪及操作者的培訓，減少操作污染導致的腹腔感染。對于難治性腹膜炎，應(yīng)及時拔除導管，或轉(zhuǎn)為血透保護腹膜，以備再次接受腹膜透析，減少腹膜炎引發(fā)的死亡。

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