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研究顯示乳腺癌手術(shù)治療后，超過1/5的乳腺癌女性會發(fā)生與乳腺癌相關(guān)的淋巴水腫（BCRL）［1］。除了積聚過多液體導(dǎo)致組織腫脹外，BCRL還會引起患者疼痛、運動受限、麻木、心理疾病以及生活質(zhì)量的下降，如果不及時治療，BCRL受影響區(qū)域的皮膚可能會失去彈性，并且容易反復(fù)感染和纖維化，造成身體殘疾甚至死亡等［2］。臨床上BCRL的標準治療方法綜合消腫治療（CDT），療效確切，但是BCRL的康復(fù)是一個長期的過程，長期住院治療會給患者及其家屬帶來嚴重的經(jīng)濟負擔和精神壓力，可能會造成患者依從性變差，對CDT的長期治療結(jié)果產(chǎn)生負面影響［3］。因此，通過一種補充性的方法如居家康復(fù)護理聯(lián)合CDT共同完成對BCRL的康復(fù)治療至關(guān)重要。為探討居家康復(fù)護理聯(lián)合CDT在BCRL患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，本研究選擇本院70例BCRL患者臨床資料進行分析，報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料：選取2018年5月至2020年5月于本院確診為BCRL患者70例，采用單盲隨機對照的方法將70例患者分為對照組和觀察組，每組35例。對照組年齡49~77歲，平均（66±9）歲；乳腺癌分型Ⅰ期14例，Ⅱ期21例；BCRL部位為左側(cè)17例，右側(cè)18例。觀察組患者年齡51~79歲，平均（67±8）歲；乳腺癌分型Ⅰ期15例，Ⅱ期20例；BCRL部位為左側(cè)18例，右側(cè)17例。2組患者在年齡、乳腺癌分型、手術(shù)部位等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。納入標準：①患者經(jīng)相關(guān)診斷確診為BCRL并接受CDT治療；②患者及家屬知情并同意簽署知情同意書。排除標準：①原發(fā)性或雙側(cè)淋巴水腫；②合并肝、心、腎、肺等臟器病變；③嚴重感染或蜂窩組織炎；④患有精神疾病或嚴重認知功能障礙不能正常溝通者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。1．2方法：對照組患者采用常規(guī)CDT干預(yù)，由同一經(jīng)驗豐富的淋巴水腫治療師在住院部進行指導(dǎo)。每次訓(xùn)練持續(xù)40min，包括徒手淋巴引流（MLD）（10min），壓力療法（10min），運動療法（10min）和皮膚護理（10min）。①MLD：治療師首先將手貼合在患者皮膚做靜止旋轉(zhuǎn)動作，能夠促進局部纖維化的軟化；然后做環(huán)形前推動作，用虎口握成一個環(huán)形緊貼在患者患側(cè)的前臂皮膚上面，在環(huán)形前推的時候有一個稍微往下壓的力度；第三個動作為旋轉(zhuǎn)前推，把內(nèi)側(cè)的淋巴液往外側(cè)去旋轉(zhuǎn)，同時往前推；第四個動作是一個排空的動作，可把腹部周圍的淋巴液往排到乳糜池，然后順著胸導(dǎo)管往上回流入靜脈。②壓力療法：MLD結(jié)束后對患者采用壓力療法，即用多層加壓繃帶對患肢進行包扎，首先用固位繃帶包扎手指及腳趾，后用管狀繃帶緊貼皮膚進行包扎，起到保護皮膚的作用，接下來襯墊繃帶包扎用于均勻壓力和保護皮膚，最后包扎帶有一定硬度的低彈性壓力繃帶提供穩(wěn)定的低靜息壓力，后檢查末端血液循環(huán)情況，如出現(xiàn)肢體末端發(fā)青或疼痛則需立即拆下繃帶。③運動療法：包扎繃帶完成后，指導(dǎo)患者進行壓力下運動療法，包括拉伸胸肌、斜方肌等；增加肩關(guān)節(jié)活動度：包括屈伸、內(nèi)收、外展、外旋、內(nèi)旋、上舉等；抗阻訓(xùn)練：增加肌肉力量，阻力應(yīng)從小緩慢增加到大。④皮膚護理：患有BCRL的人患皮膚感染的風(fēng)險增加，淋巴液的高蛋白含量可作為細菌繁殖的媒介，從而引發(fā)蜂窩織炎，患者在日常生活中可以穿戴壓力衣，避免長時間水浴，保持皮膚衛(wèi)生清潔，多用溫和的潤膚霜保持皮膚柔軟，經(jīng)常修剪指甲，避免刮傷皮膚，使用pH中性乳膏或乳液以及低pH肥皂來阻止細菌定植?；颊叱鲈汉罄^續(xù)在家進行CDT操作，持續(xù)3個月。觀察組在常規(guī)CDT干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用居家康復(fù)護理措施，正確佩戴尺碼合適的彈力袖套，每日抬高手臂做輕柔舒緩的運動，沿淋巴走向自下而上向心性按摩；每日做手臂功能恢復(fù)訓(xùn)練；每日肩關(guān)節(jié)做前后屈伸、平面外展內(nèi)收或內(nèi)展外收運動，交替進行；采用多種功能康復(fù)器械訓(xùn)練，由易到難，循序漸進。如肢體出現(xiàn)變紅變硬，或發(fā)生嚴重水腫時應(yīng)考慮有感染，及時抗感染處理；如肢體明顯酸脹或疼痛感加重，或水腫組織突然變硬等，應(yīng)立即咨詢醫(yī)師，指導(dǎo)調(diào)整居家康復(fù)護理方案。每周患者及其家屬應(yīng)向指導(dǎo)醫(yī)師匯報CDT和居家康復(fù)護理情況，咨詢期間出現(xiàn)的問題，持續(xù)3個月。1．3觀察指標：①比較2組患者出院3個月后患側(cè)和健側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)上10cm處周徑差。②比較2組患者出院3個月后總有效率，臨床效果包括顯效、有效和無效，顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動健康；有效：癥狀多改善，關(guān)節(jié)活動較好；無效：癥狀無改善，關(guān)節(jié)活動困難；總有效率＝（顯效＋有效）/總例數(shù)。③比較2組患者出院3個月后疼痛情況，由視覺模擬評分（VAS）進行評估。0~10分，分數(shù)越高疼痛感越強。④比較2組患者出院3個月后生活質(zhì)量評分（Karnofsky評分）。Karnofsky評分是通過日常生活能力調(diào)查評價腫瘤患者健康狀態(tài)的量表，共分為0～100分，0分表示死亡，100分表示正常、無癥狀和體征，分數(shù)越高表明生活自理能力越強，健康狀況越好。1．4統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS22．0統(tǒng)計軟件處理實驗數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，以x±s表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．12組患者出院3個月后總有效率比較：對照組患者治療后總有效率為72％；觀察組患者治療后總有效率為91％，與對照組相比，治療總有效率顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。2．22組患者出院3個月后患肢與健肢周徑差比較：與對照組（3.31±0.32）cm相比，觀察組患者患肢與健肢周徑差（2.18±0.24）cm明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.71，P＜0．05）。2．32組患者出院3個月后VAS評分及Karnof－sky評分比較：與對照組相比，觀察組患者出院3個月后VAS評分明顯降低，表明疼痛程度明顯緩解；同時Karnofsky評分明顯升高，表明生活自理能力明顯加強，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。見表2。

3討論

乳腺癌手術(shù)時切除大量淋巴結(jié)（如淋巴結(jié)和血管）后會損害淋巴的承載能力，同時外科瘢痕形成時會通過閉塞淋巴管和/或減少淋巴管的彈性來減少淋巴運輸，或者直接造成淋巴結(jié)損傷，所有這些都會引起B(yǎng)CRL［4］。臨床上常采用CDT治療BCRL，可有效減少患者健側(cè)和患側(cè)上肢周徑差，軟化軀干和手臂，減少組織腫脹，深得臨床醫(yī)護及患者滿意［5］。但隨著康復(fù)療程不斷增加和出院時間過長，由患者消極心理狀態(tài)或不能有效堅持所致療效不佳的報道也越來越多，影響患者預(yù)后康復(fù)。因此，配合科學(xué)合理、細致全面的居家康復(fù)護理干預(yù)至關(guān)重要。患者居家可有計劃、有步驟地進行上肢功能康復(fù)訓(xùn)練，可采取主動助力和被動活動、牽伸等方法，配合熱敷、抬高患肢等，促進上肢靜脈血液、淋巴回流及循環(huán)，減輕水腫疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)力量，改善生活和工作能力；另一方面，患者每隔1周向淋巴水腫治療師反映訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題，有利于針對性地對患者康復(fù)過程進行相應(yīng)評估與調(diào)整康復(fù)治療處方，可極大增加患者依從性和康復(fù)信念，有效達到康復(fù)治療目的［6］。本研究結(jié)果顯示相較于單純CDT治療，聯(lián)合居家康復(fù)護理干預(yù)顯著增加了患者治療有效率，保證了臨床效果，同時疼痛狀況明顯改善，生活質(zhì)量也顯著提高，效果明顯，為良好預(yù)后打下堅實的基礎(chǔ)。綜上所述，本研究認為對BCRL患者應(yīng)用CDT治療同時聯(lián)合居家康復(fù)護理效果良好，不僅顯著提升患者臨床療效和生活質(zhì)量，而且明顯減輕患者疼痛，有利于促進預(yù)后，值得在臨床推廣。

參考文獻

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［2］邵娟，彭雪梅，程曉丹．聚焦解決護理模式在預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫中的應(yīng)用價值［J］．西南軍醫(yī)，2021，23（1）：73-75．

［3］宋美華，童笑笑，張國娣．居家康復(fù)護理聯(lián)合綜合消腫治療在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者康復(fù)中的應(yīng)用效果研究［J］．護理與康復(fù)，2019，18（7）：16-20．

［4］嚴梅．乳腺癌術(shù)后淋巴水腫非手術(shù)治療進展［J］．當代護士（?？瓢妫?011（4）：3-5．

［5］張惠婷，鐘巧玲，張慧珍，等．七步綜合消腫療法對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的效果［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2017，23（9）：1015-1020．

［6］李野．腦卒中恢復(fù)期運動功能障礙患者居家康復(fù)技術(shù)的適用性篩選研究［D］．北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014．

作者：單位：藺子 劉紅 姚倩 師偉 劉莎 王曉燕