導(dǎo)語：肺部感染患者治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:目的：探討中藥臨床藥師在醫(yī)院日常查房工作中的工作內(nèi)容及其作用。方法：中藥臨床藥師參與3例肺部感染患者治療的日常查房、病例討論和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對他們在院期間的治療方案、治療效果和不良反應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，幫助醫(yī)師調(diào)整并優(yōu)化治療方案，為患者提供個體化的藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果：3例患者的治療方案均得到優(yōu)化，達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)。結(jié)論：中藥臨床藥師通過參與醫(yī)師的日常查房、病例討論工作，能為醫(yī)師提供用藥參考指導(dǎo)意見，同時可根據(jù)患者病情給予個體化的藥學(xué)服務(wù)，幫助醫(yī)師優(yōu)化治療方案，體現(xiàn)自身的工作價值。

關(guān)鍵詞:中藥臨床藥師;慢性腎衰竭;多元藥物過敏;支氣管擴張;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床中藥學(xué)是基于中醫(yī)理論基礎(chǔ)發(fā)展起來的一門新學(xué)科，其通過研究臨床上中藥的使用規(guī)律來提高中藥治療的安全性、有效性和合理性，對提高中醫(yī)藥治療效果、減少不良反應(yīng)具有重要作用。中藥臨床藥師能經(jīng)參與醫(yī)師的日常查房、病例討論工作，給醫(yī)師提供合理化用藥的參考意見，同時根據(jù)患者的病情及個體差異，與醫(yī)師共同制定科學(xué)、合理的治療方案，以提高中藥的治療效果并有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。本文報告中藥臨床藥師參與3例肺部感染患者的治療，通過分別對合并慢性腎衰竭、合并多元藥物過敏（multipledrughypersensitivity,MDH）和合并支氣管哮喘及其擴張的患者在住院治療期間的治療方案、治療效果和不良反應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，幫助醫(yī)師調(diào)整并優(yōu)化治療方案，給予患者個體化的藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)自身工作價值的過程和體會。

1合并慢性腎衰竭的抗感染治療

慢性腎衰竭是腎內(nèi)科常見疾病之一，是主要由多種原因?qū)е履I損害并嚴(yán)重破壞腎單位，進(jìn)而引發(fā)內(nèi)分泌紊亂，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等表現(xiàn)的一種臨床綜合征[2]。慢性腎衰竭患者因種種原因如使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療、年老體弱、合并多種疾病等，往往免疫功能低下，機體抵抗力下降，各種感染發(fā)生率明顯增高[3]。1.1病例簡況。一患者，男性，81歲，體重62kg，身高165cm，2018年1月曾因慢性腎衰竭住院治療，此次因主訴“氣喘、氣憋伴咳嗽、咳痰5年余，加重1周”被收住入院。入院后實驗室檢查結(jié)果為：白細(xì)胞10.11×109/L，血紅蛋白121.00g/L，中性粒細(xì)胞百分比87.80%；降鈣素原0.86ng/ml，白細(xì)胞介素-641.06pg/ml；尿素23.50mmol/L，肌酐375.30μmol/L，尿酸514.90μmol/L。肺部CT檢查提示：右肺多發(fā)感染實變；右肺下葉滲出。入院診斷為：雙肺肺炎；2型糖尿??；慢性腎衰竭氮質(zhì)血癥期；高血壓3級（很高危）；心律失常，心房纖顫；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥?；颊卟∏槲Ｖ?，轉(zhuǎn)入呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房。醫(yī)師給予經(jīng)靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g（溶于100ml0.9%氯化鈉溶液中）/12h抗感染治療，但用藥3d，患者病情未明顯好轉(zhuǎn)。醫(yī)師考慮非典型菌感染可能，更換抗感染治療方案為經(jīng)靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液0.25g/d。患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入呼吸科普通病房。醫(yī)師咨詢臨床藥師，是否繼續(xù)給予患者抗感染治療。臨床藥師根據(jù)患者入院時的血清肌酐值（375.30μmol/L）進(jìn)行計算，得患者肌酐清除率為11.92ml/min、腎小球濾過率為12.24ml/min，屬慢性腎臟病5期。這類患者連續(xù)使用左氧氟沙星治療可能會引起藥物在體內(nèi)蓄積。因此，臨床藥師建議醫(yī)師改用鹽酸莫西沙星繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療。醫(yī)師采納了臨床藥師的意見，轉(zhuǎn)而對患者給予經(jīng)靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g/d治療。患者出院時，咳嗽、咳痰癥狀較前明顯緩解。臨床藥師考慮到患者的腎功能情況，建議醫(yī)師給予患者口服尿毒清顆粒治療以改善其腎功能。醫(yī)師也采納了臨床藥師的意見，讓患者出院時帶藥尿毒清顆粒（無糖型），口服、4次/d。同時，臨床藥師對患者進(jìn)行了用藥教育，告知患者應(yīng)以溫開水沖服尿毒清顆粒，于每日6、12、18時各服用1袋，22時服用2袋（也可另定服藥時間，但2次服藥間隔時間不得＞8h），并叮囑患者嚴(yán)格按照臨床藥師交代的服藥時間用藥。1.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)。臨床藥師在患者轉(zhuǎn)入普通病房后，對其使用的治療方案進(jìn)行了分析。本例患者為男性、81歲、62kg，入院時的血清肌酐值為375.30μmol/L，計算得其肌酐清除率為11.92ml/min、腎小球濾過率為12.24ml/min，屬慢性腎臟病5期?；颊呦惹笆褂玫目咕幬餅椋旱?~3天，經(jīng)靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g（溶于100ml0.9%氯化鈉溶液中）/12h；第4~7天，經(jīng)靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液0.25g/d。臨床藥師查閱藥品說明書及文獻(xiàn)，知對肌酐清除率為10~19ml/min的患者，左氧氟沙星的用藥劑量為首劑500mg，此后250mg/48h。有研究顯示，在肌酐清除率為20~50ml/min的患者中，左氧氟沙星的體內(nèi)消除半衰期延長＞10h；在肌酐清除率＜20ml/min的患者中，左氧氟沙星的體內(nèi)消除半衰期可能延長＞27h，以500mg/d連續(xù)用藥，患者第3天起即可能出現(xiàn)藥物體內(nèi)明顯蓄積[4-5]。因此，臨床藥師考慮本例患者繼續(xù)使用左氧氟沙星治療可能會引起藥物體內(nèi)蓄積，建議醫(yī)師改用鹽酸莫西沙星。后者經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，其中膽汁排泄率為60%、腎排泄率為35%~38%[6]，慢性腎衰竭患者使用該藥治療無需調(diào)整劑量。醫(yī)師采納了臨床藥師的意見，調(diào)整患者的抗感染治療方案，開始改用經(jīng)靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g/d繼續(xù)抗感染治療?；颊叱鲈簳r的實驗室檢查結(jié)果為：白細(xì)胞5.08×109/L，血紅蛋白105.00g/L，血小板117.00×109/L；降鈣素原0.17ng/ml；尿素12.60mmol/L，肌酐268.00μmol/L，尿酸456.00μmol/L。各項指標(biāo)值均較前好轉(zhuǎn)。臨床藥師考慮到患者的腎功能情況，認(rèn)為本例患者服用尿毒清顆粒有益。醫(yī)師同意臨床藥師的觀點，讓患者出院時帶藥尿毒清顆粒（無糖型）口服。尿毒清顆粒的成分包括大黃、黃芪、桑白皮、苦參、白術(shù)、茯苓、白芍、制何首烏、丹參、車前草等，其具有通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀的功效，可用于慢性腎衰竭、慢性腎衰竭氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期治療，降低患者的血清肌酐和尿素氮水平，穩(wěn)定腎功能。研究表明，尿毒清顆粒治療能活血化瘀、健脾益腎，顯著改善慢性腎衰竭患者的臨床癥狀[7]。

2合并MDH的抗感染治療

1989年Sullivan等首次報告了MDH，后者是指患者同時對≥2種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的藥物存在過敏反應(yīng)，這些藥物多數(shù)為抗菌藥物和抗癲癇藥物[8]。國外大型回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，MDH的發(fā)生率約為0.6%[9]。MDH的發(fā)生機制尚未明確，可能與特殊T細(xì)胞的敏化有關(guān)[10]，而其診斷和治療目前亦無相應(yīng)指南，給臨床帶來了挑戰(zhàn)與困惑。肺熱病在西醫(yī)上主要是指社區(qū)獲得性肺炎,主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、胸悶和胸痛等，是常見呼吸系統(tǒng)疾病。痰熱壅肺是肺熱病的常見證型，近年來中醫(yī)在該病治療方面取得很大進(jìn)步，其中千金葦莖湯的療效顯著[11]。2.1病例簡況。一患者，女，33歲，因受涼出現(xiàn)干咳，后反復(fù)著涼致癥狀加重，咳嗽、咳痰，痰色黃、量多，伴發(fā)熱，最高39℃，門診時被以“社區(qū)獲得性肺炎”收住入院。入院后實驗室檢查結(jié)果為：白細(xì)胞10.30×109/L，中性粒細(xì)胞6.43×109/L；白細(xì)胞介素-623.44pg/ml；C-反應(yīng)蛋白18.60mg/L，嗜酸細(xì)胞百分比0.30%，免疫球蛋白E1115.00IU/ml。肺部CT檢查提示：右肺上葉尖后段感染實變。入院診斷為：社區(qū)獲得性肺炎，非重癥（西醫(yī)）；肺熱病，痰熱郁肺證（中醫(yī)）?；颊咦允鰧︻^孢菌素類抗菌藥物過敏，醫(yī)師給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g/d治療，但其用藥后出現(xiàn)大片皮疹，提示發(fā)生過敏反應(yīng)，停藥。改用注射用阿奇霉素0.5g/d治療，患者用藥后皮疹范圍擴大并出現(xiàn)新的皮疹，過敏反應(yīng)加重，提示對阿奇霉素也過敏，停藥。臨床藥師認(rèn)為患者為MDH病例，告知醫(yī)師若繼續(xù)使用其他種類的抗菌藥物治療可能會進(jìn)一步加重患者的過敏反應(yīng)，建議進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。醫(yī)師同意臨床藥師的觀點。根據(jù)醫(yī)師的辨證，臨床藥師建議使用千金葦莖湯加減對患者進(jìn)行治療。醫(yī)師采納，給予患者中藥方劑（蘆根20g、燀桃仁10g、薏苡仁10g、冬瓜子30g、川貝母10g、瓜蔞30g、桑白皮15g、黃芩12g、葶藶子10g、魚腥草15g、炒谷芽30g、炒麥芽30g、蟬蛻30g和炒僵蠶30g）5付治療，1付/d、2次/d水煎服。服用中藥5付后，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀稍有減輕，盡管痰仍色黃、量多且不易咳出，提示治療有一定效果。再次進(jìn)行肺部CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者右肺上葉尖后段感染實變較前進(jìn)展。針對患者痰多、不易咳出的癥狀，臨床藥師建議醫(yī)師增加魚腥草用量，并加用金蕎麥30g以消癰排膿。醫(yī)師采納臨床藥師的意見，將原中藥方劑中的魚腥草用量調(diào)整至30g并加用金蕎麥30g，給予患者5付繼續(xù)治療。繼服中藥5付后，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，同時痰量減少且易咳出。肺部CT檢查顯示，患者右肺上葉尖后段感染實變較前有明顯吸收，治療效果較好。2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)。本例患者既往有頭孢菌素類抗菌藥物過敏史，入院后先后使用氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后又均發(fā)生過敏反應(yīng)，臨床藥師考慮其為MDH病例，繼續(xù)使用其他種類的抗菌藥物治療可能也會發(fā)生過敏反應(yīng)，遂建議醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，獲醫(yī)師采納。根據(jù)醫(yī)師的辨證，臨床藥師認(rèn)為本例患者可使用千金葦莖湯治療?！督饏T要略》曰：“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。”肺癰是一種痰熱壅肺、肺失肅降的肺熱病證候，可見身熱煩渴、時時振寒、咳嗽氣急、胸滿作痛、咳吐濁痰等癥狀[12]。肺癰發(fā)病與患者素日體弱虧虛有關(guān)，外加感染熱邪與風(fēng)邪，導(dǎo)致熱邪與風(fēng)邪侵體，風(fēng)熱之邪氣橫行，治療應(yīng)化解風(fēng)熱之邪，清泄肺熱，平喘止咳[13]。千金葦莖湯出自《外臺秘要》引《古今錄驗方》，功以清肺化痰、逐瘀排膿，主治肺癰之熱毒壅滯、痰瘀互結(jié)證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，千金葦莖湯具有改善體質(zhì)和增加機體活力的功效，能激活巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、增強免疫力、促進(jìn)機體炎癥消退，可有效緩解肺部感染癥狀[14]。本例患者服用千金葦莖湯治療5d后，體溫下降至正常水平，癥狀、體征均較前有所好轉(zhuǎn)。針對患者仍痰多且咳痰不爽的癥狀，臨床藥師建議在原方的基礎(chǔ)上加用金蕎麥。金蕎麥具有抗炎、抗菌、抗氧化、抗癌和增強免疫力等作用，能減輕呼吸道炎癥[15]?；颊呃^續(xù)服藥治療后，咳嗽、咳痰等癥狀較前明顯改善，出院時的肺部CT檢查也顯示其右肺上葉尖后段感染實變較前有明顯吸收，治療效果較好。

3合并支氣管哮喘及其擴張的抗感染治療

支氣管哮喘簡稱哮喘，是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，主要癥狀為呼吸困難、喘息、胸悶和咳嗽[16]。支氣管擴張是指支氣管持久性擴張并伴有支氣管壁破壞，主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血和反復(fù)的肺部感染[17]。哮喘合并支氣管擴張在臨床上較為常見，具體機制目前還未明確，但研究表明哮喘和支氣管擴張密切相關(guān)并可相互影響[18]，而解除氣道痙攣、控制感染、促進(jìn)痰液排出是治療的關(guān)鍵[19]。3.1病例簡況。一患者，女，53歲，自訴因季節(jié)變化出現(xiàn)咳嗽（夜間更甚）、咳痰（咳黃白色黏痰，量多且不易咳出）、氣喘（活動后加重）、氣短、氣憋（夜間常有憋醒情況）、胸悶、心慌，門診時被以“變態(tài)反應(yīng)性支氣管哮喘”收住入院。入院后實驗室檢查結(jié)果為：白細(xì)胞7.76×109/L，紅細(xì)胞4.70×1012/L，血紅蛋白156.00g/L，血小板224.00×109/L；中性粒細(xì)胞百分比51.60%，中性粒細(xì)胞4.00×109/L，嗜酸細(xì)胞百分比19.10%，嗜酸細(xì)胞1.48×109/L，C-反應(yīng)蛋白10.30mg/L，白細(xì)胞介素-618.34pg/ml；血液pH7.36，二氧化碳分壓42.90mmHg，氧分壓52.00mmHg，血氧飽和度86.00%。肺功能試驗提示：極重度混合性肺通氣功能障礙；支氣管舒張試驗結(jié)果：陽性；肺部CT檢查提示：雙肺支氣管輕度擴張伴炎癥。入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作，雙肺支氣管擴張合并感染（西醫(yī)）；咳嗽病，痰熱郁肺證（中醫(yī)）。患者入院前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，接受頭孢菌素類抗菌藥物抗感染、氨茶堿擴張支氣管、布地奈德混懸液霧化吸入解痙平喘治療，但效果欠佳。因此，醫(yī)師給予患者經(jīng)靜脈滴注注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g（溶于100ml0.9%氯化鈉溶液中）/8h抗感染治療，經(jīng)靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg/d、經(jīng)靜脈滴注注射用多索茶堿0.2g（溶于100ml0.9%氯化鈉溶液中）/d、霧化吸入由吸入用布地奈德混懸液1mg和吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml組成的混合液/12h解痙平喘治療；同時，給予中藥方劑（黃芩10g、梔子9g、知母10g、桑白皮12g、川貝母10g、瓜蔞15g、化橘紅10g、炒苦杏仁10g、桔梗12g、炒酸棗仁30g、炒谷芽15g、炒麥芽15g、麩炒枳實10g、炒白芍20g、炙甘草6g、蘆根15g、冬瓜子15g、燀桃仁10g和薏苡仁12g）3付輔助治療，1付/d、2次/d水煎服。1d后，患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，臨床藥師考慮這是由中藥方劑中的苦寒藥過多所致，遂告知醫(yī)師并建議在中藥方劑中減去梔子、知母，同時將黃芩改為炒黃芩。醫(yī)師采納臨床藥師的意見，調(diào)整了中藥方劑組成，患者用藥后未再出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀。患者入院第3天，其哮喘和支氣管擴張相關(guān)癥狀得到控制，但出現(xiàn)了心慌、手抖、惡心等癥狀。臨床藥師考慮此與患者的原發(fā)疾病關(guān)系不大，可能為藥物不良反應(yīng)，建議停用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液而改用吸入用異丙托溴銨溶液。醫(yī)師采納臨床藥師的意見，修改治療方案后，患者未再出現(xiàn)上述癥狀。3.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)。本例患者被明確診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作、雙肺支氣管擴張合并感染。治療期間，患者出現(xiàn)與原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)不符的腹痛、腹瀉等癥狀，臨床藥師考慮為中藥方劑的不良反應(yīng)。梔子歸心肺三焦經(jīng)，具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒之功效。但梔子苦寒，易傷津伐胃，故脾胃虛寒者不宜用。知母苦、甘、寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，具有清熱瀉火、滋陰潤燥之功效。但知母性寒質(zhì)潤，有滑腸作用，故脾虛便溏者不宜用。臨床藥師查閱資料后，幫助醫(yī)師調(diào)整了中藥方劑組成，此后患者未再出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。針對患者出現(xiàn)的心慌、手抖、惡心等癥狀，臨床藥師查閱復(fù)方異丙托溴銨溶液說明書，見有同時使用黃嘌呤衍生物、β-腎上腺素能類和抗膽堿能類藥物治療會提高心慌、手抖、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率的敘述。因此，根據(jù)患者具體情況，臨床藥師建議醫(yī)師調(diào)整治療方案，將原用的復(fù)方異丙托溴銨溶液改為異丙托溴銨溶液，以減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，而患者在后期治療中也未再出現(xiàn)上述癥狀。

4結(jié)語

以上是臨床藥師參與的對3例肺部感染患者治療過程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐。筆者認(rèn)為，臨床藥師的日常工作內(nèi)容不僅包括通過醫(yī)囑審核來糾正不合理用藥，且還應(yīng)根據(jù)患者的基本和具體情況協(xié)助醫(yī)師制定治療方案，同時密切監(jiān)測治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時給出解決方案或治療方案調(diào)整建議，幫助醫(yī)師優(yōu)化治療方案，實現(xiàn)對患者進(jìn)行個體化治療的目標(biāo)，以體現(xiàn)臨床藥師的工作價值。臨床藥師還應(yīng)在日常工作之余繼續(xù)學(xué)習(xí)并掌握自己專業(yè)領(lǐng)域的最新知識，及時了解、學(xué)習(xí)最新相關(guān)指南，并將它們應(yīng)用到具體臨床實踐中，為促進(jìn)個體化治療及合理用藥發(fā)揮積極作用。

作者:顧婷婷 單位:哈密市中心醫(yī)院藥劑科