導語：內蒙古新農合基金運行危機及策略研討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：近年來各地新農合基金運行風險存在上升趨勢。新農合基金在運行過程中的風險主要表現(xiàn)在基金籌資、基金管理、基金支付等相關環(huán)節(jié),這些風險嚴重影響了新農合基金的安全。新農合基金風險的成因主要有較低的經(jīng)濟發(fā)展水平和有限的政府財力等諸多方面。只有通過建立系統(tǒng)科學的管理監(jiān)督機制等多種措施進行風險規(guī)避，才能保證基金安全，實現(xiàn)新農合制度的可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：內蒙古新型農村合作醫(yī)療基金運行風險

內蒙古自治區(qū)屬于我國經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，是以蒙古族為主體的少數(shù)民族人口聚居區(qū)，有70%的人口生活在農村牧區(qū)，廣大農牧民的健康水平直接關系到內蒙古經(jīng)濟社會的發(fā)展。新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度的實施有效地緩解了農牧民因病致貧、返貧的狀況，對構建和諧內蒙古發(fā)揮了重要作用。近年來各地新農合基金運行風險存在上升趨勢，由于地理環(huán)境等原因,內蒙古農牧區(qū)經(jīng)濟發(fā)展比較落后,基金運行風險尤為嚴重。

一、新農合基金運行風險分析

新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)基金指各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國家有關規(guī)定設立的，通過參加新農合的農民個人繳納、集體扶持、政府資助籌集的，用于對參合農民醫(yī)藥費用進行補償?shù)膶ｍ椯Y金。2010年內蒙古全區(qū)共籌集新農合基金18.8億元，人均籌資標準達到155元。從經(jīng)濟學角度分析,新農合制度歸屬于風險型社會保險范疇，在合作醫(yī)療運行過程中，由于管理者違規(guī)操作或管理不善可能對基金運行造成風險。新農合基金在運行過程中的風險主要表現(xiàn)在基金籌資、基金管理、基金支付等相關環(huán)節(jié),這些風險會嚴重影響新農合基金的安全。

(一)基金籌集環(huán)節(jié)的風險因素

一是籌資主體的資金到位問題?，F(xiàn)行制度上的障礙造成流動人口參合難。制度要求在戶籍地參合，也就是參加新農合繳費、就醫(yī)、報銷等不能在居住地辦理。從內蒙古自治區(qū)來看，全區(qū)至少有100多萬農牧民因長期不在戶籍地居住而沒有參合，造成參合人數(shù)不穩(wěn)定，甚至有下降的趨勢。此外，有些地方農民沒能按時交納新農合參保費,造成資金籌集總量與參保享受新農合的農民人數(shù)不符。二是在資源嚴重不足的背景下.部分基層政府追求政績的沖動誘發(fā)了弄虛作假、變通執(zhí)行上級政策的行為。其中最為典刑的當屬“套資沖動”與“釣魚工程’。三是籌資期間的資金賬外滯留問題。由于對于收取資金到上繳資金的時限則沒有限制，存在資金被截留、挪用的風險。

(二)基金存儲環(huán)節(jié)的風險因素

通過各種渠道籌集的新農合資金，一般都是統(tǒng)一撥付匯總到縣級財政，由縣級財政對參合農民的醫(yī)療費用進行支付。因此,平時沉淀在縣級基金財政專戶的新農合資金額度很大,這為基金的賬外停留提供了空間。特別是當縣級財政發(fā)生困難時，這一資金有可能成為當?shù)卣鉀Q資金困難的一個渠道,即出現(xiàn)縣級政府挪用基金，從而增加了基金的運行風險。

(三)基金支付環(huán)節(jié)的風險因素

從需求方來看，參合農民在報銷過程中存在參合農民出租(借)新農合醫(yī)療證、為他人帶藥、未參合農民辦理假證；在沒有發(fā)生疾病的情況下偽造票據(jù)向合作醫(yī)療辦公室謊報，或是涂改醫(yī)藥費收據(jù)、處方冒領合作醫(yī)療基金,從而造成新農合基金損失。如2010年1-8月，內蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)合管辦，對北京、天津等地住院的140例患者的比例進行實地核查，查出虛假病歷6份，造假資金26萬元。這些參合農民的不合理行為，使本已十分拮據(jù)的合作醫(yī)療基金雪上加霜。從供給方來看，出于醫(yī)院利益,醫(yī)療機構可能會出現(xiàn)提供誘導消費的現(xiàn)象如提供不必要的檢查及開大處方、小病大醫(yī)等、醫(yī)院與病人串通將門診病人偽造成住院病人、患者與醫(yī)務人員串通,將自費藥品和自費檢查項目偽造成可報銷藥品和可報銷檢查項目等，這些都危及到了新農合基金的安全運行。從監(jiān)管方來看，由于基金管理和監(jiān)督控制的不規(guī)范,會造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理人員審核報銷憑證不認真,從而支付了不應報銷的項目或費用。審核人員為了自己或他人謀取不正當利益,在審核過程中徇私舞弊,甚至造假,侵占新農合基金。

二、新農合基金運行風險成因分析

在新農合基金的運行中,之所以可能產生上述種種風險,其內在的決定性因素主要有以下幾方面:

(一)較低的經(jīng)濟發(fā)展水平和有限的政府財力

由于內蒙古經(jīng)濟發(fā)展總體水平還不高,特別是“二元經(jīng)濟”體制條件下,農村牧區(qū)經(jīng)濟尤其落后,農牧民收入普遍較低。2009年內蒙古全區(qū)農牧民人均純收入4938元，低于全國農村居民人均純收入5153元。農民受收入狀況的制約加上認識覺悟的局限,有可能出現(xiàn)不繳費而又想方設法去謀取新農合補償?shù)绒r民就醫(yī)時的一些風險。作為重要籌資主體的各級政府的投入規(guī)模,決定了新農合基金規(guī)模的有限性。截至2007年末，內蒙古全區(qū)101個旗縣區(qū)中有國貧縣31個,區(qū)貧縣29個。貧困縣由于地方財力的不足,一方面可能使地方財政補助不能及時和足額到位,甚至為了得到上級財政的補助,可能出現(xiàn)抽逃本級財政補助的做法;另一方面地方出現(xiàn)緊急事件而財力嚴重匱乏的情況下,可能挪用新農合基金。

(二)監(jiān)督管理機制不健全

一方面缺乏直接的制約機制和有效的監(jiān)督措施。由于合作醫(yī)療基金只設一個賬戶，基金收支都由衛(wèi)生部門經(jīng)辦。這樣，衛(wèi)生部門既管政策又管基金收支，既當“裁判員”又當“運動員”，新型農村合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在風險;另一方面，新農合信息管理系統(tǒng)建設滯后。在內蒙古農牧區(qū)由于新農合信息管理和技術手段相對落后,相當一部分縣(市、區(qū))沒有將新農合信息管理系統(tǒng)、電子數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對接完善,同時缺乏必要的供公眾使用的新農合信息平臺,醫(yī)療衛(wèi)生信息不能在區(qū)域范圍內有效共用、共享，因此，極易造成違規(guī)操作和參合患者的超范圍診治與用藥,使新農合基金發(fā)生風險。

(三)現(xiàn)行整個醫(yī)療衛(wèi)生體制存在嚴重弊端

在我國目前的財政投入體制及醫(yī)療衛(wèi)生管理體制下，醫(yī)院醫(yī)藥不分、收支一條線，那么，醫(yī)生誘導就醫(yī)的參合農民接受更多的不必要的醫(yī)療服務就是不可避免。這種現(xiàn)象嚴重地沖擊新農合基金正常運行，可能造成基金的大量赤字。同時，由于在性質上本屬于社會事業(yè)單位的醫(yī)療衛(wèi)生機構從財政上卻往往得不到足夠的發(fā)展經(jīng)營資金，為了在市場經(jīng)濟大潮中不斷壯大以求生存，唯一的辦法只能是通過開大處方、多檢查、銷售高價藥以獲得高額提成等手段來獲得收入，其直接后果就是不斷攀升的單位服務價格，最終造成醫(yī)療衛(wèi)生費用的過快增長，使整個醫(yī)療保障體系長期陷入資金入不敷出的困境。

(四)醫(yī)患雙方存在嚴重的信息不對稱

在內蒙古農牧區(qū)由于農牧民患者文化水平普遍較低，缺少醫(yī)療衛(wèi)生知識，就醫(yī)時只能按照醫(yī)生的建議選擇具體醫(yī)療內容，明顯處于醫(yī)療信息的劣勢地位。醫(yī)生擁有專業(yè)知識，同時有各種醫(yī)療技術手段，掌握患者的具體信息，醫(yī)療機構的壟斷行為突出。由于醫(yī)生與患者的信息不對稱，醫(yī)生通常會增加藥品量和診療項目，多用昂貴的診療手段，在診斷不明時，醫(yī)生會使診斷升級，誘導患者住院或手術、或延長住院時間等，以增加其收入。最終，處于弱勢地位的農民不得不支付更多的醫(yī)療費用，從而導致醫(yī)療衛(wèi)生費用不合理增長。

(五)政策制定和政策執(zhí)行的主體具有不同的利益訴求

公共管理理論認為，當政策執(zhí)行者與政策本身利益不一致時，會導致政策執(zhí)行出現(xiàn)偏差。中央和地方政府分別作為政策制定和政策執(zhí)行的不同主體具有不同的利益訴求。中央政府對新農合給予了高度重視，并制定了相關支持政策。對于這一政策，地方各級政府可能從自身利益最大化角度出發(fā)去執(zhí)行。分稅制改革以來，由于財力向中央集中，地方政府尤其是基層政府財權削弱事權增加，地方財政補助不能及時和足額到位，使得政策執(zhí)行效果大打折扣。

三、規(guī)避新型農村合作醫(yī)療基金運行風險的具體對策

(一)建立長效的風險防范監(jiān)管機制

首先，建立系統(tǒng)科學的監(jiān)管機制。要專門設立新農合監(jiān)督委員會，定期監(jiān)督檢查合作醫(yī)療基金的管理收支情況，并向社會公示檢查結果。同時要加強社會監(jiān)督,特別是要發(fā)動農民進行監(jiān)督。為此，一方面要完善制度的信息披露制度;另一方面要改變新農合的籌資程序，采取政府年初預先撥款資助，然后農民繳費的辦法，打破各級政府與農民間在出資上的博弈困境，調動農民監(jiān)督的積極性。其次，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，控制醫(yī)務人員的不良行為。醫(yī)療服務供方與患者和保方之間明顯的信息不對稱是供方誘導需求產生的根源。要想減少醫(yī)生的信息優(yōu)勢,應使醫(yī)療機構的信息透明化。最后，引入商業(yè)保險，建立“管辦分離”的管理機制。保險公司作為獨立于政府部門的機構，在政府的領導和監(jiān)督下，承擔新型農村合作醫(yī)療具體經(jīng)辦工作，實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦之間的分離。保險公司作為專業(yè)機構，運用保險精算技術提高新刑農村合作醫(yī)療方案的合理性和科學性，有利于將基金支出控制在合理范圍內，控制運行風險。

(二)健全風險防范的基金制度，降低資金風險

首先、規(guī)范基金籌集制度。政府必須切實承擔起責任，加大投資力度，加強籌資工作，確保新型農村合作醫(yī)療補貼資金的及時足額到位?；I資時要以戶為單位登記造冊，重點核對參合人數(shù)、繳費數(shù)字等數(shù)據(jù)是否與實際情況一致，是否存在虛報數(shù)額、套取財政資金的情況?？h鄉(xiāng)兩級合管辦要定期核對相關手續(xù)，檢查其與實際金額是否存在出入，防止收款員貪污收繳資金，避免縣級財政截留新農合基金。要對基金的解繳和結算規(guī)定嚴格的時限，降低基金被截留和挪用的風險，確?；鸢踩?。其次、完善基金封閉運行制度。這一制度強調財政專戶對新農合基金在支付環(huán)節(jié)、結存環(huán)節(jié)上的唯一性和透明度。第三、強化新農合基金風險預警制度。加強新農合基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警制度，控制基金結余。當年結余率控制在15%以內，要求基金當期收不抵支的地區(qū)采取切實措施確?；鹌椒€(wěn)運行。

(三)加強新農合醫(yī)療服務費用控制，防范基金收支增長不同步

加強對醫(yī)藥費用不合理增長進行有效的控制，是防止和控制合作醫(yī)療基金風險至為關鍵的方面。為此，一是要探索建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與縣級醫(yī)院的雙向轉診制，實現(xiàn)病人的合理分流。對于不同層次的醫(yī)院應制定不同的需方費用自付標準，引導患者增加基層醫(yī)療機構的利用，促進衛(wèi)生服務體系的合理分化，控制醫(yī)?；鸬闹С鏊?。二是要針對農村牧區(qū)常見病多發(fā)的實際，制定并實施新農合基本藥品報銷目錄和農村醫(yī)生基本用藥目錄。嚴格控制目錄外藥品的使用，以控制定點醫(yī)療機構誘導需求的行為。三是要改變對醫(yī)療服務補償?shù)姆绞健Ｕ梢圆捎冒捶枕椖扛顿M、按人頭付費、按病種付費、總額預算等混合費用支付模式，促使醫(yī)療機構自動控制醫(yī)療費用。

(四)加快農村衛(wèi)生體制改革

加快農村衛(wèi)生體制改革，一方面要完善政府及財政對農村衛(wèi)生的補償政策，既要改變過去財政養(yǎng)人的局面，建立完整、高效的與財政補助相配套的績效評價體系，又要切實保障財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的補助持續(xù)到位;另一方面要實行醫(yī)藥分開，完善醫(yī)療服務價格補償機制。在完善新農合基本醫(yī)療保險藥品目錄的前提下實施醫(yī)藥經(jīng)營的分離，即將藥品經(jīng)營從醫(yī)療機構中分離出去，實行外部化經(jīng)營管理。醫(yī)院開處方，藥店售藥，患者直接憑處方在定點藥店買藥，這樣既能夠在一定程度上限制醫(yī)療機構通過多出售藥品來獲得利益，又減少了醫(yī)藥合謀的可能性。

(五)加快新農合信息化建設

當前信息化建設的是重點是要通過新農合信息技術中心對合管辦、定點醫(yī)療機構、財政部門、銀行等相關機構實行嚴格的網(wǎng)絡管理，實現(xiàn)網(wǎng)上數(shù)據(jù)傳輸和實時網(wǎng)上審核報賬的在線監(jiān)督和管理。同時還要建立基金監(jiān)控系統(tǒng)，對各級財政補助資金是否到位、農民繳費是否進入專戶、基金詳細支付情況等進行全程監(jiān)控，設立基金預警機制，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中存在的隱患和問題，保證新農合基金的安全。借助新型農村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)現(xiàn)代化管理操作，可以提高基金運行的透明度，能夠避免基金運行過程中不規(guī)范行為的發(fā)生，保證新農合基金的安全運行。