導(dǎo)語：假死引發(fā)醫(yī)療損害司法鑒定探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1案例

1.1簡要案情

2014年8月24日7：31某女子因交通事故受傷呼叫“120”，7:35左右某醫(yī)院“120”到場查看患者后診斷重型顱腦損傷、院前死亡，遂通知殯儀館工作人員前來接運尸體，9時許搬運尸體時發(fā)現(xiàn)患者手還在動，還有生命跡象，再次呼叫“120”接回該院搶救，診斷為特重型顱腦損傷、腦疝形成，考慮患者病情危重，于11:10轉(zhuǎn)某市人民醫(yī)院繼續(xù)搶救，當日20:45宣告患者臨床死亡。

1.2資料摘要

1.2.1某醫(yī)院院前急救記錄無名氏，女青年。主訴：車禍致呼之不應(yīng)10min。現(xiàn)病史：患者乘坐3輪摩托車與小車相撞著地后，呼之不應(yīng)。檢查情況：R無，P無，神志深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約6.0mm，對光反射消失，皮膚蒼白。無肢體活動，刺痛無反應(yīng)，頭面部見血污，外耳道、鼻腔可見血痕，無呼吸，頸動脈未觸及搏動。初步診斷：（1）重型顱腦損傷；（2）院前死亡?，F(xiàn)場交“110”處理。1.2.2某醫(yī)院急診病歷2014年8月24日9:30：于9:00接“120”通知到車禍現(xiàn)場，見一女性平躺仰臥位，呈昏迷狀。BP16.5/10.5kPa（125/78mmHg），P78bpm，R18bpm，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，頭顳頂部可見約5cm裂傷、出血，余未見明顯外傷，即予開通靜脈通道、包扎、吸氧，送ICU進一步搶救。入院查體：T36.3℃，P105bpm，R8bpm，BP16.5/10.1kPa（115/75mmHg），SPO290%，神志不清，昏迷狀，不能睜眼，不能發(fā)聲，刺痛無反應(yīng)，呼吸微弱，右側(cè)顳頂部見5cm長傷口，流血不止，口鼻腔及右外耳道見血跡，雙側(cè)瞳孔散大，直徑5mm，對光反射消失。入院診斷：（1）特重型顱腦損傷腦疝形成；（2）右肱骨骨折，入院予氣管插管、呼吸機輔助呼吸、開通深靜脈通道，清創(chuàng)縫合，止血、脫水降顱壓、對癥等治療?？紤]患者病情重，予轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。11:10患者出院。出院時聯(lián)系到家屬，證實患者為張某，20歲。1.2.3轉(zhuǎn)院住院病歷張某因“車禍致傷全身多處伴神志不清5h余”于2014年8月24日入院。入院體查：T36℃，P125次/min，R17次/min（呼吸機輔助呼吸），BP11.3/5.47kPa（85/40mmHg），GCS評分3分。神志深昏迷，熊貓眼征（+），雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑5mm，對光反射消失。右側(cè)顳頂部可見長約3cm傷口，已縫合。急診CT示：左側(cè)額顳頂部廣泛急性硬腦膜下血腫，厚度約9mm，并大腦鐮下腦疝形成；少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫脹，廣泛頭皮血腫。入院后予脫水、護腦、補液等治療。當日20:15患者突發(fā)血壓下降至0mmHg，心率0次/min，經(jīng)搶救無效死亡。死亡診斷：全身多發(fā)傷：（1）特重型顱腦損傷：左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫、腦疝形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭皮血腫；（2）全身多處皮膚挫擦傷。

1.3死因鑒定

某鑒定機構(gòu)的死因鑒定意見書：帽狀腱膜下廣泛出血，左顳經(jīng)額頂部至右顳枕部見一橫行骨折線，該骨折線在左顳頂部向后遷延至左枕部，呈橫“Y”形，左顳頂部硬腦膜下大量血腫，額底及左右顳極大面積腦挫裂創(chuàng)，左右顱前窩骨折，雙側(cè)小腦扁桃體疝形成。鑒定意見：張某因鈍性暴力致重型顱腦損傷而死亡。

1.4醫(yī)療損害司法鑒定

本案患方認為，某醫(yī)院第一次“120”院前急救存在誤診，延誤了最佳搶救時間，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。而該院認為，醫(yī)院對患者的救治過程符合危急重癥救治原則，診療過程中沒有過錯行為，患者系因重度顱腦損傷而死亡。本案經(jīng)過醫(yī)患雙方及相關(guān)臨床專家參加的陳述會[1]之后，綜合分析認為，某醫(yī)院“120”第一次出車到達現(xiàn)場后僅根據(jù)呼之不應(yīng)，測不到血壓和心率即診斷患者院前死亡，未按照院前急救規(guī)范流程對創(chuàng)傷患者進行診治，未善盡診療義務(wù)，存在誤診、延誤救治的過失。但根據(jù)尸檢報告及醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料，張某顱腦損傷非常嚴重，包括顱蓋骨骨折、顱底骨折、大面積腦挫裂傷及腦疝形成等，結(jié)合臨床專家會診意見分析認為，張某的重度顱腦損傷非常嚴重，即使及時診斷和及時規(guī)范的搶救，也難以避免死亡的后果，故張某的重度顱腦損傷是導(dǎo)致其死亡的主要因素，醫(yī)院的過失可促進患者的病情進展，與患者最終死亡的后果之間存在間接的因果關(guān)系，屬次要因素。

2討論

“假死”是指人的循環(huán)、呼吸和腦的機能活動高度受到抑制，生命活動處于極度微弱狀態(tài)，用一般的臨床檢查方法查不出生命體征，從外表上看好像人已經(jīng)死亡，但實際上人還活著的狀態(tài)[2]。處于“假死”狀態(tài)的人經(jīng)過及時有效的搶救，有的甚至不經(jīng)過任何處理也有可能自然地恢復(fù)，但是即使一時復(fù)蘇過來，如果導(dǎo)致“假死”的原因未去除，大部分仍會在短時間內(nèi)死亡[2]。院前急救是指對各種遭受危及生命的急癥、創(chuàng)傷、重度、災(zāi)難性事故等患者在入院前的緊急救護，包括患者發(fā)生傷、病后的現(xiàn)場醫(yī)療救護的呼救、現(xiàn)場救護、運送和途中監(jiān)護等環(huán)節(jié)[3]。本案患者在遭受外傷后，一度處于“假死”狀態(tài)，在未經(jīng)詳細檢查的情況下容易被判斷為死亡而失救。根據(jù)病歷資料，患者車禍10min后“120”就到場，很及時就獲得了醫(yī)療救護的資源，但某院醫(yī)務(wù)人員僅根據(jù)物理檢查未能測出呼吸、脈搏，神志深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失等，而未予意識狀態(tài)（GCS）評分及心電圖檢查，也未進行心肺復(fù)蘇及其他急救處理措施的情況下即診斷院前死亡。對于死亡的診斷，國際上規(guī)定：包括高級基礎(chǔ)生命支持在內(nèi)的有效連續(xù)搶救超過30min以上，傷病員仍然未出現(xiàn)自主循環(huán)，則可以停止復(fù)蘇（指征包括：瞳孔散大或固定，對光反應(yīng)消失，呼吸仍未恢復(fù)，深反射活動消失，心電圖呈直線）[4-5]。因此，某醫(yī)院的處理違反了院前急救原則，存在明顯過失行為。某醫(yī)院的過失與患者的死亡是否存在因果關(guān)系及過失參與度是本案需要解決的另一個重要問題。以死亡為損害后果的醫(yī)療損害司法鑒定，尸體解剖是不可缺少的重要環(huán)節(jié)，系統(tǒng)的尸體檢驗不但有助于明確死因，還對明確疾病或損傷的性質(zhì)、程度、預(yù)后，以及評估疾病或外傷與醫(yī)療救治之間的關(guān)系都至關(guān)重要。就本案而言，只是明確死因還不夠，還要客觀評價顱腦損傷的程度，進而分析如果及時診斷、及時給予規(guī)范的搶救，則是否能改變死亡的后果。根據(jù)尸檢報告和病歷資料，張某的顱腦損傷非常嚴重，不但存在顱骨多發(fā)骨折，還存在硬腦膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、額底至左右顳極廣泛的腦挫裂傷及腦疝形成等改變，這也與張某外傷后重度昏迷及生命體征極其微弱等表現(xiàn)相符，結(jié)合臨床專家意見分析認為，即使及時的診斷和規(guī)范的急救也難以改變死亡的后果，因此張某的死亡后果主要與其重度顱腦損傷相關(guān)，而某院院前急救存在的過失屬次要因素。該意見是基于病歷資料、法醫(yī)病理學(xué)死因分析及顱腦損傷嚴重程度評價的綜合分析，符合司法鑒定的客觀、科學(xué)、公平、公正的原則。院前急救是在非醫(yī)療環(huán)境下的救護，有一定的條件局限性，但醫(yī)務(wù)人員仍要嚴格遵循院前急救的原則，對死亡的診斷更要謹慎和遵循規(guī)范，不得簡化任何一個流程。對于外傷導(dǎo)致死亡的醫(yī)療損害鑒定案件，因果關(guān)系及參與度分析應(yīng)綜合考慮和分析損傷的性質(zhì)、程度及醫(yī)療救治對外傷預(yù)后的影響，才能保證鑒定意見的客觀、科學(xué)和公平公正性。希望通過本案例分析，給急救醫(yī)務(wù)人員避免類似醫(yī)療糾紛提供參考，也為司法鑒定實踐提供經(jīng)驗和參考。

參考文獻：

[1]陳莉堅，李麗增，郭柏林，等.臨床專家參與下的醫(yī)患雙方意見陳述會在醫(yī)療損害司法鑒定中的意義[J].中國司法鑒定，2019（5）：74-76.

[2]叢斌.法醫(yī)病理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[3]蔡繼峰，孟興凱.醫(yī)療損害防范手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[4]杜亞明，劉懷清，唐維海.實用現(xiàn)場急救技術(shù)（急診急救知識培訓(xùn)教材）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[5]汪初球，徐洪璋.現(xiàn)場救護手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

作者：陳莉堅 李麗增 陳東升 洪亦卿 任豪 王慧君 李冬日 單位：南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院法學(xué)系 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)