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1教學主體與客體的關(guān)系

在傳統(tǒng)教學中一直遵循著以教師為主體的教學理念。通常在這種教學理念指導下，乳腺外科教學會形成教學安排圍著教師轉(zhuǎn)、教學組織圍著課堂轉(zhuǎn)、教學內(nèi)容圍著教材轉(zhuǎn)的局面。但是，臨床醫(yī)師在實際工作中，會面臨諸多醫(yī)學倫理矛盾，不僅需要醫(yī)學知識，更需要辯證唯物主義思想，兩者相互結(jié)合，才能避免和解決矛盾。在認識論中，主體與客體的關(guān)系理解為認識和被認識的關(guān)系，在乳腺外科教學中教師轉(zhuǎn)變理念，將學生視為認識的主體，課程教材為教學基本形態(tài)的客體。教師充當?shù)慕巧窃谥骺腕w之間起中介因素，形成以學生為主體，課程教材為客體的“三體結(jié)構(gòu)”。以乳腺癌患者手術(shù)方式的選擇為案例，可以選擇的常見手術(shù)方式有保乳根治術(shù)、改良根治術(shù)、假體植入術(shù)和自體組織乳房重建術(shù)等。在教學中可以向?qū)W生提出一個假設前提，作為醫(yī)生如何指導患者選擇最適合的手術(shù)方式。鼓勵學生獨立思考，對自己和其他同學的方案發(fā)表意見，通過這種方式，使學生能夠取長補短，并且能夠促進醫(yī)學生人際交流能力的提高，起到一種激勵臨床學習的效果。作為醫(yī)學生要參與選擇手術(shù)方案，必須先掌握大量的乳腺外科基本知識，例如乳腺癌如何分期，什么是臨床分期，什么是TNM分期。這個案例是在乳腺外科教學實踐中，通過主體與客體角色定位轉(zhuǎn)變，將培養(yǎng)方式、教學內(nèi)容和方法進行了變革，充分發(fā)揮了主體的主觀能動性，使主體達到了能夠熟練掌握和運用知識的目的。

2教學內(nèi)容中的哲學

思想哲學中“兩點論”和“重點論”告訴我們，在看待問題和處理矛盾的時侯，既要全面，要善于抓住矛盾的兩個方面，又要抓住主要矛盾。乳腺外科是一門專業(yè)性很強、發(fā)展很快的學科，但是，在臨床教學過程中，往往忽視了作為乳腺外科患者多為女性，這些女性生理上經(jīng)歷乳房缺失的痛苦，在心理上承受巨大壓力，所以應該在診療過程中對學生多灌輸人文關(guān)懷方面知識。作為醫(yī)生和乳腺癌患者，選擇哪一種手術(shù)方式合適？這是在臨床工作中經(jīng)常面對的矛盾，一方面要最大限度地切除腫瘤，另一方面要最大限度地提高生活質(zhì)量。這時要向?qū)W生說明在現(xiàn)代社會醫(yī)患關(guān)系模式多采用共同參與型。例如，對于老年乳腺癌患者，在治療方案選擇上，要充分考慮患者全身情況，權(quán)衡根治手術(shù)、化療和放射治療等方式的利弊，根據(jù)偱證醫(yī)學的證據(jù)，向患者及家屬交代治療的風險及收益，贏得患者信任，這樣才能使患者得到適宜的治療，同時能夠避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在乳腺外科教學中要培養(yǎng)學生的辯證唯物主義思想，全面分析患者的病情，抓住主要矛盾以及矛盾的主要方面。通過對典型案例的分析，組織有效的討論，幫助學生掌握醫(yī)學理論和哲學思想結(jié)合的方法。

3辯證的應用教學手段

隨著科學技術(shù)的發(fā)展，在乳腺外科教學中幻燈片、手術(shù)視頻錄像、動畫等計算機輔助教學手段應用廣泛。計算機輔助教學手段具有一定優(yōu)勢：多媒體教學能夠節(jié)約教學時間，能夠在有限的時間內(nèi)傳遞更多的信息量并且代替部分板書和示教；視頻錄像可以能夠吸引學生的視覺和聽覺，提高學生學習的興趣，同時包含豐富的教學內(nèi)容。任何事物都具有兩面性，教師應該辯證地使用教學手段。計算機輔助教學手段如果運用不好，也會將產(chǎn)生消極作用，多媒體教學信息量非常大，學生來不及思考和體會，只有瞬間的印象，無法建立長久的記憶。如果完全依靠視頻錄像代替教師的講授，可能會削弱學生的動手能力和觀察能力，同時課堂缺少互動環(huán)節(jié)，影響上課活躍的氛圍。所以，教師教學手段不能完全依賴計算機輔助教學手段，應該辯證地選擇使用各種教學手段，同時必須遵循理性認識基于感性認識的規(guī)律。另一方面，一些傳統(tǒng)的教學手段仍然發(fā)揮教學優(yōu)勢：教師優(yōu)秀的板書能夠使學生的知識系統(tǒng)化，更能夠有條理的、概括的歸納知識點，方便學生持久的記憶；教師通過簡單的圖表把發(fā)雜的結(jié)構(gòu)關(guān)系表達清楚，能夠激發(fā)學生的學習興趣和增加對教師的信任。因此，在乳腺外科教學中，教師既要應用計算機輔助教學方法，又要兼顧傳統(tǒng)教學手段的優(yōu)勢，將兩者有機結(jié)合，取長補短豐富教學手段，提高教學效果。

4辯證地選擇各種教學方法

教學中通常采用2種最常見的教學方法，一種是以授課為基礎的講授法（lecture-basedlearning，LBL），另一種是以問題為導向的學習模式（problem-basedlearning，PBL）。這2種教學方法也各有其優(yōu)缺點，辯證地評價一種好的教學方法應當有利于充分發(fā)揮教學主體的主觀能動性。在乳腺外科教學方法的選擇上，教師也要遵循辯證唯物主義思想，分析2種教學方法的利弊，因地制宜地使用。LBL教學方法的優(yōu)點是能夠把基礎知識和臨床實踐相結(jié)合；缺點是不利于學生自學能力和創(chuàng)新精神。PBL教學方法的優(yōu)點是能夠調(diào)動學生學習的主動性和積極性，提高教師對相關(guān)學科之間的理解和聯(lián)系；缺點是該法師資數(shù)量要求高，教學條件要求高，缺少現(xiàn)成的教材和經(jīng)驗。為了避免PBL的不足，同時吸取其長處，在乳腺外科教學中開展討論式教學方法。其主要有以下2種形式：

①啟發(fā)式教學：即在課堂內(nèi)容布置時，預先提出一些與本次教學內(nèi)容相關(guān)的臨床問題，如講授乳腺炎疾病時，給學生提出一個問提：為什么哺乳期婦女容易患急性乳腺炎?并要求學生帶著這一問題，注意乳腺組織解剖結(jié)構(gòu)特點，比較哺乳期和正常乳腺組織解剖結(jié)構(gòu)有何異同。待授課結(jié)束后，在小結(jié)中師生一起討論得出答案，通過這一過程學生可深刻理解乳腺解剖結(jié)構(gòu)的重要意義；

②討論式教學：在一個章節(jié)的學習結(jié)束后，結(jié)合本章節(jié)的教學內(nèi)容，給學生提出一個或幾個與臨床有關(guān)的問題，讓學生進行思考并由他們組織討論。如乳腺癌章節(jié)學完后，綜合學生學習情況和將來的臨床運用價值提出“乳腺癌的綜合治療手段有哪些”?通過這一問題的討論，加深了學生們對腫瘤疾病多種治療方法的認識。在教學改革中，要以哲學思想為指導，尊重客觀事實，改進教學方法，調(diào)動學生的主觀能動性，從而提高教學質(zhì)量，堅持用一分為二的觀點分析教學改革中的利弊，就一定能夠使教學改革取得成效。

作者:吳濤楊亮王秀梅朱麗萍單位:新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科