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摘要:病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)肺炎）的流行情況、發(fā)病原因、臨床癥狀與李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中對(duì)“內(nèi)傷病”的描述具有很多共通點(diǎn)。有“內(nèi)傷”基礎(chǔ)的患者易感染肺炎；肺炎患者與“內(nèi)傷病”患者臨床癥狀體征相似；“脾胃一虛，肺氣先絕”，肺炎雖發(fā)為肺，實(shí)損在脾胃，該疫或?yàn)椤巴烈摺?。臨證治療可辨病氣有余不足，補(bǔ)其中緩瀉其邪。李東垣的醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)當(dāng)前肺炎中醫(yī)臨證有一定的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞:病毒肺炎；《內(nèi)外傷辨惑論》；內(nèi)傷病；中醫(yī)病機(jī)；扶正祛邪；中醫(yī)藥療法

病毒肺炎（COVID-19，簡(jiǎn)稱(chēng)肺炎），是一種新發(fā)現(xiàn)的具有強(qiáng)傳染性的呼吸系統(tǒng)疾病，通過(guò)基因測(cè)序很快已經(jīng)確認(rèn)引起這一肺炎的病毒是一種與SARS病毒高度相似的病毒（2019-nCoV）。肺炎臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，其傳播迅速，人群普遍易感[1]。溫州由于存在大量的輸入性病例，使得溫州確診人數(shù)高居全省前列，截至2月18日24時(shí)，溫州市累計(jì)報(bào)告肺炎確診病例504例，重癥病例22例，累計(jì)出院208例[2]。為了應(yīng)對(duì)肺炎疫情，中醫(yī)界也積極行動(dòng)，除了直接進(jìn)入臨床一線(xiàn)，很多學(xué)者也做了文獻(xiàn)和理論研究。李東垣生于大疫流行的年代，其早年所治疾病中，疫病尤多，所撰《內(nèi)外傷辨惑論》[3]正是親歷汴京大疫的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。本文將目前已獲知的肺炎流行情況、發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)與東垣先生所描述的“內(nèi)傷病”病狀進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)很多共通點(diǎn)，書(shū)中所提出的一系列理法方藥或可對(duì)肺炎的中醫(yī)診治有所借鑒。

1《內(nèi)外傷辨惑論》所論“內(nèi)傷病”實(shí)為傳染病

金朝末年，汴京（今河南開(kāi)封一帶）發(fā)生了一場(chǎng)罕見(jiàn)的大疫，“受敵者凡半月，解圍之后，都人之不受病者，萬(wàn)無(wú)一二，既病而死者，繼踵而不絕。都門(mén)十有二所，每日各門(mén)所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月，此百萬(wàn)人豈俱感風(fēng)寒外傷者耶”。歷史上，但凡兵亂常與瘟疫聯(lián)系緊密，漢末兵亂后出現(xiàn)大面積流行的疫?。ㄍ飧胁。?，張仲景辨其為傷寒，對(duì)證施治，有效者眾。李東垣亦親歷大疫流行，認(rèn)為此疫病的病狀有別于當(dāng)時(shí)醫(yī)者所認(rèn)為的傷寒，為“證世人用藥之誤”，撰《內(nèi)外傷辨惑論》以鑒“內(nèi)傷病”與“外感病”。受當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)所限，東垣所提到的“外傷”單指“外感風(fēng)寒”，他認(rèn)為凡不屬于外感風(fēng)寒者都是內(nèi)傷病，但我們根據(jù)其對(duì)“內(nèi)傷病”的描述：“表虛之人，為風(fēng)寒所遏，亦是虛邪犯表。始病一二日之間，時(shí)與外中賊邪有余之證，頗相似處”，認(rèn)為其所述的實(shí)際上是一種外感虛證[4]。此疫具有暴發(fā)突然，聚集性發(fā)病，傳播迅速，病狀相似且傷亡慘重的特點(diǎn)，在現(xiàn)代看來(lái)應(yīng)該是一種古代傳染病。

2“內(nèi)傷病”與肺炎

2.1“內(nèi)虛”（脾胃不足）之人易感。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病是人體正常生理功能在某種程度上的破壞，疾病的過(guò)程就是邪正斗爭(zhēng)的過(guò)程，邪氣是造成身體和器官損傷的重要因素。與邪氣相對(duì)的即是正氣，中醫(yī)學(xué)注重機(jī)體預(yù)防疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，即正氣主導(dǎo)機(jī)體防御疾病侵襲的正向作用?！鹅`樞•百病始生》云：“其中于虛邪也，因于天時(shí)，與其身形，參以虛實(shí)，大病乃成”，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的陰陽(yáng)失調(diào)，衛(wèi)氣失固，為邪氣致病創(chuàng)造了內(nèi)部條件。肺炎是一種新發(fā)傳染病，所有人群對(duì)此病毒均無(wú)免疫，且傳播途徑為呼吸道及密切接觸，在特定情況下氣溶膠傳播亦有可能[1]，因此各年齡段人群普遍易感。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年人和患有哮喘、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病的人群感染風(fēng)險(xiǎn)可能增加，且受邪后病情更重[5]。有研究者通過(guò)對(duì)138例住院患者的回顧性研究亦發(fā)現(xiàn)，在ICU接受治療的患者年齡更大，更有可能合并基礎(chǔ)疾病，也更容易出現(xiàn)呼吸困難[6]。以東垣的視角來(lái)看，老年人及慢性病患者大多具有病因復(fù)雜的“內(nèi)傷”基礎(chǔ)，所謂“內(nèi)傷”是長(zhǎng)期受內(nèi)外因素（包括喜怒所傷、飲食失節(jié)、寒溫不適、勞役所傷等）不良影響，繼發(fā)的臟腑、氣血、陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致人體自我調(diào)控能力不足[7]。從疾病狀態(tài)來(lái)說(shuō)，內(nèi)傷表現(xiàn)為持續(xù)、慢性的過(guò)程，在漫長(zhǎng)的病程中癥狀常游走，變化，表現(xiàn)多樣，涉及全身各臟腑，遷延而不劇烈?！爱?dāng)內(nèi)虛而傷之者，燥熱也，或因口吸風(fēng)寒之氣……塞于咽中而氣欲絕。又或因噦、因嘔、因吐，而燥熱發(fā)必有所因，方有此證，其表虛惡風(fēng)寒之證復(fù)見(jiàn)矣?！币赘腥巳捍嬖凇皟?nèi)虛”（脾胃不足），再受邪（），即便邪微，卻無(wú)力處理，無(wú)法達(dá)到陰平陽(yáng)秘的健康狀態(tài)，就出現(xiàn)類(lèi)似外感的癥狀，或諸臟腑交替出現(xiàn)不同程度的問(wèn)題。2.2肺炎癥狀體征與“內(nèi)傷病”相似李東垣。在其《內(nèi)外傷辨惑論》中通過(guò)“十三辨”，列出了“內(nèi)傷病”的一系列癥狀。筆者將東垣所述之“內(nèi)傷病”癥狀體征與王玉光等[8]專(zhuān)家組成員疫情早期深入武漢抗疫一線(xiàn)觀(guān)察到的肺炎患者的中醫(yī)臨床特征比較，詳見(jiàn)表1。肺炎重癥患者多在發(fā)病后快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，多臟器功能衰竭（MODS）等[1]。東垣書(shū)中亦有關(guān)于汴京疫病危重癥的描述：“當(dāng)內(nèi)虛而傷之者，躁熱也，或因口吸風(fēng)寒之氣，郁其陰火，使咽膈不通，其吸入之氣欲入，為膈上沖脈之火所拒，使陰氣不得入，其胸中之氣為外風(fēng)寒所遏而不得伸，令人口開(kāi)目瞪，極則聲發(fā)于外，氣不能上下，塞于咽中而氣欲絕。”“陰氣不得入”，“氣不能上下，塞于咽中而氣欲絕”的描述類(lèi)似于現(xiàn)今急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）出現(xiàn)呼吸衰竭，氧氣不得入的情況，古時(shí)因無(wú)法采取機(jī)械輔助通氣等現(xiàn)代化技術(shù)，遇此必然“既病而死者，繼踵而不絕”，“亂于胸中，其氣無(wú)止息，甚則高喘，熱傷元?dú)?，令四肢不收”，“陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬……致使心亂而煩”，類(lèi)似并發(fā)膿毒血癥的描述。綜上所述，無(wú)論是肺炎的普通型還是重型患者臨床特征都與“內(nèi)傷病”有著驚人的相似，單從癥狀學(xué)角度來(lái)說(shuō)，肺炎與李東垣所診的“內(nèi)傷病”一樣，兩者均有較突出的脾胃系證候及內(nèi)傷發(fā)熱的表現(xiàn)。兩者的致病因素或許相同，若這種推論正確，那么在針對(duì)肺炎制定中醫(yī)診療方案的時(shí)候，可以考慮借鑒李東垣的經(jīng)驗(yàn)。2.3肺炎雖病發(fā)于肺，實(shí)傷在脾追溯邪所犯。何處，對(duì)于了解疾病的輕重淺深，推測(cè)病勢(shì)預(yù)后，指導(dǎo)治療用藥有重要作用。對(duì)于肺炎的中醫(yī)病位，從各省相繼的中醫(yī)診療方案可知，各方對(duì)該疾病的病位認(rèn)識(shí)主要在肺，而國(guó)家《病毒肺炎診療方案》從第四版開(kāi)始已刪去了病位在肺[9]。其實(shí)，東垣先生書(shū)中早已給出判斷邪在肺在脾的方法。脾土與肺金在生理上是母子相生關(guān)系，在病理上“脾胃一虛，肺氣先絕”。對(duì)于病位的判定，東垣認(rèn)為，邪若首犯脾胃，其病理變化應(yīng)直接表現(xiàn)于口，因脾開(kāi)竅于口，“必口失谷味，必腹中不和……鼻中清涕或有或無(wú)”；若邪首犯肺，其病理變化最易表現(xiàn)于鼻，因肺開(kāi)竅于鼻，“鼻氣不利，聲重濁不清利，其言壅塞，盛有力，而口中必和”。觀(guān)疫情發(fā)生后最早的報(bào)告，肺炎發(fā)病早期并沒(méi)有明顯的鼻部癥狀（少見(jiàn)鼻塞流涕），肺系癥狀也僅表現(xiàn)輕微干咳，反而舌苔厚膩、食欲減退、乏力、胃納欠佳甚至腹瀉的脾胃系表現(xiàn)更為常見(jiàn)，是以雖見(jiàn)肺系病變（肺部影像學(xué)見(jiàn)肺間質(zhì)病變），實(shí)則脾氣虧虛在先。綜上，筆者認(rèn)為本疫乃脾胃損傷致肺臟失養(yǎng)（母病及子）發(fā)為肺疫，或可稱(chēng)“土疫”。

3辨病氣有余不足，補(bǔ)其中緩瀉其邪

中醫(yī)認(rèn)為，治療疫病的首要原則就是扶正祛邪，幫助調(diào)整人體內(nèi)的正邪勢(shì)力的對(duì)比。時(shí)移世異，現(xiàn)代藥物學(xué)的研究深度早非東垣年代可比，但方藥是治法的具體落實(shí)，通過(guò)分析癥狀與方藥的關(guān)系，可以體會(huì)東垣的治療思路。在其治療思路基礎(chǔ)上，合理布以扶正攻邪的策略才能真正師古而不泥古。縱觀(guān)《內(nèi)外傷辨惑論》全書(shū)，可以看出東垣先生臨床用藥極重人體胃氣，認(rèn)為“脾胃既損，是真氣元?dú)鈹?，促人之壽”，需根?jù)“病氣有余不足”來(lái)“補(bǔ)不足瀉有余”。他提出的補(bǔ)與瀉，非狹義的補(bǔ)與瀉，“汗之、下之、吐之、克之，皆瀉也；溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之，皆補(bǔ)也”?！盀a”可以理解為《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》所涉及的各種祛邪外出的方法，而“補(bǔ)”，即采用溫、和、調(diào)、養(yǎng)的各種方法來(lái)調(diào)整脾胃樞機(jī)功能以補(bǔ)足正氣。“凡脾胃之證，調(diào)治差誤，或妄下之，末傳寒中，復(fù)遇時(shí)寒，則四肢厥逆，而心胃絞痛，冷汗出”，疫病患者若出現(xiàn)陽(yáng)氣不助、血壓降低、四肢厥冷的休克表現(xiàn)，屬“病氣不足”，當(dāng)先擬沉香溫胃丸溫補(bǔ)脾腎補(bǔ)足元?dú)?；若“腹脅滿(mǎn)悶，短氣”（胸悶、消化不利），屬“病氣有余”，可以草豆蔻、半夏、神曲消積除濕，瀉其邪氣；若“氣短無(wú)力，不耐寒熱，早飯后轉(zhuǎn)增昏悶，須要眠睡，怠惰，四肢不收，懶倦動(dòng)作及五心煩熱”（懶怠和發(fā)熱），可以白芍、生地、澤瀉養(yǎng)陰利濕；針對(duì)癥狀紛繁，寒多熱少，肺系、胃腸系癥狀突出之癥，擬方神圣復(fù)氣湯攻補(bǔ)兼施，仍側(cè)重補(bǔ)中；若病漸愈，少見(jiàn)發(fā)熱、煩熱之癥，為肺脾兩虛之象，擬升陽(yáng)益胃湯，雖名益胃，其實(shí)肺脾同治，補(bǔ)肺、升陽(yáng)、利濕為主，稍佐清熱。即使擬一方處之，亦依當(dāng)時(shí)病情的重點(diǎn)，有針對(duì)性地增刪，“如頭痛有痰，沉重懶倦者……加半夏，生姜”，“若久病痰嗽，肺中伏火，去人參，以防痰嗽增益耳”，“大便秘澀，加當(dāng)歸，大黃……如大便行則止。此病不宜大下之，必變兇證也”，還需考慮“傷食”的或寒或熱，與時(shí)令氣候的相互關(guān)系，綜合考慮天時(shí)因素、地理環(huán)境等，因時(shí)施治，否則會(huì)出現(xiàn)“失時(shí)反候者，百病不治”。東垣書(shū)中方劑所用藥量大多偏小，且其善用“甘”藥，并以丸劑為主，究其原因，一者因受邪者眾，為取用方便而設(shè)；二則取甘味藥具補(bǔ)中且緩急之效，丸劑亦緩。此二者皆契合時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣的首要原則，“外來(lái)客邪，風(fēng)寒傷人五臟，若誤瀉胃氣，必死，誤補(bǔ)亦死”。

4討論

從2002年重癥急性呼吸綜合征（SARS）的流行開(kāi)始，很多新的傳染病突然襲來(lái)，在“病源不明確，傳播途徑不清楚，治療方法不知”的情況下，中醫(yī)寶庫(kù)里有很多經(jīng)驗(yàn)。雖然針對(duì)這些新發(fā)的傳染病，無(wú)法直接取用，但通過(guò)比對(duì)分析或可為現(xiàn)代臨床遣方用藥提供參考。從國(guó)家《病毒肺炎診療方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）來(lái)看，第四版開(kāi)始就去除了必要時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗生素的治療建議，第五版開(kāi)始強(qiáng)調(diào)激素類(lèi)藥物的限量限時(shí)使用，而最新版更明確了抗病毒治療的療程及限制多種抗病毒藥物同時(shí)使用。依東垣之說(shuō)，若“形氣不足，病氣有余，是邪勝也”，“急當(dāng)瀉之”，用之可事半功倍；倘“形氣有余，病氣不足”，用峻利之品，則“物隨藥下，所傷去矣。遺留食之寒性、藥之寒性，重瀉其陽(yáng)……便為虛損之證”?？股?、抗病毒類(lèi)藥物及激素等西藥從中醫(yī)藥物屬性來(lái)劃分，大致歸為“寒涼峻烈”之品?！熬幈赜星樾裕∪ブ?，脾胃安得不損乎？”新版《方案》對(duì)此類(lèi)藥物的使用愈加嚴(yán)格，體現(xiàn)了中醫(yī)“顧護(hù)胃氣”整體思維?！斗桨浮返闹嗅t(yī)診療部分，新版也不再拘泥于疾病的具體分期，建議根據(jù)當(dāng)時(shí)病情重點(diǎn)，靈活遣方及藥物增刪。幾版《方案》的調(diào)整可以看出中醫(yī)整體觀(guān)念、因人因時(shí)因地的辨證思維已經(jīng)開(kāi)始逐步深入肺炎診療的總體方案中。目前尚無(wú)治療肺炎的特效藥物及疫苗，在新版《方案》中，西醫(yī)診治仍是主導(dǎo)（寒涼峻利藥比例重），仍有可能出現(xiàn)“形氣不足，反瀉心肺，是重絕其表也”。東垣撰《內(nèi)外傷辨惑論》為汴京大疫而鑒，今之感染無(wú)論在癥狀體征、病理變化上皆與其相似，東垣所述之內(nèi)傷病的診療思路或可予肺炎治療啟示，以尋求適合的中西醫(yī)結(jié)合診療方案。

作者:周帆 黃建平 楊軍 林菲菲 單位:溫州市中心醫(yī)院