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1臨床資料

1.1一般資料本組33例患者中男13例，女20例；年齡39～78歲(平均59.3歲)。結(jié)節(jié)直徑1～2cm19例、結(jié)節(jié)直徑≤1cm14例。

1.2臨床表現(xiàn)33例患者有單純咳嗽20例、痰中帶血4例、咳嗽、發(fā)熱1例、無癥狀8例。體檢均無明顯陽性體征。所有患者均行X線攝片、胸部增強(qiáng)CT、纖維支氣管鏡、腹腔B超，腦CT、痰抗酸桿菌及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查。其中胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)惡性征象22例，其他傾向良性結(jié)節(jié)診斷11例。纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變，痰檢查陰性，均未發(fā)現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移病灶。

1.3治療27例患者在全麻直接采取胸腔鏡下手術(shù)，距結(jié)節(jié)3～5cm行肺楔形切除，術(shù)中快速冷凍切片。如系肺癌則作VATS輔助小切口，行肺葉切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，6例患者行腋下小切口直接開胸方法，術(shù)中注意操作輕柔，勿過度擠壓結(jié)節(jié)。

本組患者25例行一葉肺切除(其中周圍型肺癌22例、炎性假瘤2例、血管瘤1例)，22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋巴結(jié)清掃。8例良性病變行肺局部切除。均行術(shù)中冷凍活檢，術(shù)后切除的肺組織和淋巴結(jié)標(biāo)記后送作病理檢查。

2結(jié)果

33例患者住院10～26d，平均17d，無手術(shù)及住院期間死亡者。術(shù)后病理檢查報告：結(jié)節(jié)直徑1～2cm19例；其中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纖維瘤各1例。結(jié)節(jié)直徑≤1cm14例，其中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋巴結(jié)炎2例、血管瘤、結(jié)核瘤、支氣管擴(kuò)張癥各1例。22例周圍型肺癌中細(xì)支氣管肺泡癌、腺癌各10例、2例為鱗癌；其中腺癌發(fā)現(xiàn)肺葉葉間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，鱗癌發(fā)現(xiàn)肺門及隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。

對比22例肺癌和11例肺內(nèi)良性病變兩組患者術(shù)前檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前胸部CT診斷病變?yōu)閻盒哉?2例，術(shù)后病理檢查證實(shí)為惡性者15例，符合率68.2%；術(shù)前胸部CT診斷為良性病變者11例，術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性病變者8例，診斷符合率72.7%。

術(shù)后隨訪28例，隨訪6～40個月，平均26個月，無一例死亡。

3討論

肺部小結(jié)節(jié)是胸外科常見又較難確診的疾病，隨著影像學(xué)尤其是螺旋CT的發(fā)展和日益完善普及，肺部微小結(jié)節(jié)性病變的發(fā)現(xiàn)率明顯提高［2］。但是，對肺部微小結(jié)節(jié)性病變的定性診斷仍較困難，是否需要手術(shù)介入與何時介入為宜，仍是臨床治療的難題。此類肺部微小結(jié)節(jié)性病變有73%的惡性率，主要為肺腺癌，其次為細(xì)支氣管肺泡癌；而良性率為27%，主要為血管瘤、膿瘍、肉芽腫和結(jié)核瘤［2］。由于肺部微小病灶直徑較小，對肺部組織結(jié)構(gòu)、功能的影響不大，故難以根據(jù)臨床癥狀推斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。

對于孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷方法，目前主要是影像學(xué)檢查，正側(cè)位的立位胸片是肺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)的重要手段，簡單無創(chuàng)易被患者接受。肺部CT檢查是進(jìn)一步鑒別診斷的好方法，但CT檢查雖有助于發(fā)現(xiàn)病灶和病灶定位，在定性診斷方面卻存在較大誤差［3］。纖維支氣管鏡及痰脫落細(xì)胞學(xué)在肺部腫瘤的檢查，特別是腫瘤侵犯支氣管時具有非常重要的意義，能進(jìn)行定性診斷，并有較高的陽性率。但在肺部孤立性小結(jié)節(jié)的診斷中受一定限制，陽性率不高，許多學(xué)者認(rèn)為其在肺部小結(jié)節(jié)的鑒別診斷上價值不大［4，5］。本組纖維支氣管鏡和痰細(xì)胞學(xué)檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。

近年來，影像學(xué)的發(fā)展日益加快。特別是正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)的問世在腫瘤領(lǐng)域的影像學(xué)診斷上產(chǎn)生重大改變。PET從腫瘤細(xì)胞代謝角度，通過生理而不是解剖特點(diǎn)檢測腫瘤，因此具有比CT掃描更大的敏感性和準(zhǔn)確性。成為鑒別惡性腫瘤最有效的非創(chuàng)傷性診斷手段。但由于PET檢查價格昂貴，且僅有少數(shù)大醫(yī)院擁有該設(shè)備，難以普遍推廣。同時，在一些葡萄糖代謝較高的疾病如活動性結(jié)核、急性炎癥等也可出現(xiàn)假陽性。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺腫塊穿刺活檢是孤立性肺結(jié)節(jié)確診的重要手段，對周圍型肺癌的診斷準(zhǔn)確率很高［6］。但是盡管CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷符合率很高，但仍存在一定的誤診率和漏診率。有學(xué)者認(rèn)為有相當(dāng)部分患者結(jié)果可疑，并認(rèn)為細(xì)針穿刺可能引起腫瘤種植或轉(zhuǎn)移［7］。作者也認(rèn)為肺部微小病灶楔形切除術(shù)與CT引導(dǎo)穿刺術(shù)比較，前者診斷準(zhǔn)確率為100%，后者有假陰性；前者起到徹底治療作用，后者僅起診斷作用，同時有血胸、氣胸、咯血、癌種植的危險性和假陽性率，因此在實(shí)際臨床工作中，對于經(jīng)皮肺穿刺活檢結(jié)果，臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。

由于微小肺癌大多為早期肺癌，手術(shù)治療效果好，手術(shù)范圍小，對組織的損傷小，因此，如何早期及時診斷肺部微小肺癌，成為提高患者生存率的關(guān)鍵。如果延誤診斷，隨著腫瘤直徑的增大，可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處器官組織轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致預(yù)后不良［3］。因?yàn)樾〗Y(jié)節(jié)常缺乏典型的影像診斷特點(diǎn)，特別小肺癌直徑在2.0cm才有毛刺、切跡、胸膜內(nèi)陷等影像學(xué)表現(xiàn)，直徑在1.0cm左右的病灶很難表現(xiàn)上述征象，因此給診斷帶來困難。對小結(jié)節(jié)性病灶應(yīng)首先考慮是否有周圍型肺癌，并與肺部結(jié)核、炎癥結(jié)節(jié)及良性腫瘤作鑒別。

肺癌常見的CT表現(xiàn)：(1)分葉征：有深淺分葉之分。深分葉常規(guī)CT掃描可很好顯示，細(xì)淺分葉以薄層高分辨CT及靶掃描顯示為佳。以深分葉對周圍型肺癌診斷價值大，而淺分葉也見于結(jié)核或炎性假瘤等良性腫瘤。本組肺癌患者表現(xiàn)分葉征共12例。(2)毛刺征：以遠(yuǎn)肺門側(cè)顯示概率最高。短毛刺常規(guī)掃描表現(xiàn)為暈圈狀或毛刷狀，而薄層高分辨靶掃描可清晰顯示。有學(xué)者把實(shí)性型小結(jié)節(jié)同時具有分葉征或毛刺征者稱為“毛蟲征”［8］。此征對CT診斷周圍型小肺癌具有重要價值。本組肺癌患者表現(xiàn)毛刺征共8例。(3)血管集中征：以近肺門側(cè)顯示，其中以薄層增強(qiáng)高分辨及靶掃描顯示率為高，是普通CT掃描的2倍。因?yàn)橛械难芗姓鲀H存在于2～3cm層面上，普通CT易漏掃。血管集中征亦可見于其他孤立性肺病中，但出現(xiàn)率較低［9］。該征的出現(xiàn)與腫瘤的大小呈正比關(guān)系。本組肺癌患者表現(xiàn)血管集中征共6例。(4)胸膜凹陷征：典型表現(xiàn)為三角型或喇叭狀，肺尖及橫膈處可為條形影，主葉間裂部有時僅表現(xiàn)葉間裂胸膜向瘤灶處傾斜或僵直，貼近瘤體。此征的顯示亦以薄層高分辨為好。本組肺癌患者表現(xiàn)胸膜凹陷征共5例。(5)空泡征：此征出現(xiàn)率不高。文獻(xiàn)報道約30%左右。多見于惡性結(jié)節(jié)，良性極少見。其出現(xiàn)率隨腫瘤增大而明顯減少。因此，此征的出現(xiàn)對早期周圍型小肺癌有重要診斷意義，此征象在常規(guī)CT掃描常無法確定，在薄層高分辨及靶掃描上顯示確切。本組肺癌患者表現(xiàn)空泡征共2例。(6)磨玻璃征：僅見于細(xì)支氣管肺泡癌［10］。隨著MSCT的普遍應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)越來越多具有磨玻璃影的亞實(shí)性結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)與腺癌或癌前病變的關(guān)系密切，磨玻璃影可能與腫瘤鱗屑式生長模式(圍繞肺泡壁生長，不破壞肺網(wǎng)架結(jié)構(gòu))或產(chǎn)生黏蛋白有關(guān)［11，12］。Aoki等［13］的研究表明，在小的周圍型細(xì)支氣管肺泡癌(bronchiolo-alveolarcarcinoma，BAC)的亞實(shí)性結(jié)節(jié)中，實(shí)性成分增加提示惡性程度增高。本組13例具有磨玻璃影的亞實(shí)性結(jié)節(jié)中10例為細(xì)支氣管肺泡癌，3例實(shí)性成分增加的亞實(shí)性結(jié)節(jié)為中分化或高分化腺癌，提示磨玻璃影和實(shí)性成分的比例與腫瘤的惡性度有關(guān)。不典型的腺瘤增生(atypicaladenomatoushyperplasia，AAH)為癌前病變，并且是腺癌的前身，在病理及CT研究中發(fā)現(xiàn)AAH的典型表現(xiàn)為＜10mm的磨玻璃樣結(jié)節(jié)［14］。在AAH和BAC的鑒別研究中，Takeshima等［15］發(fā)現(xiàn)從AAH至局限性BAC(A型和B型)，再進(jìn)一步發(fā)展為腺癌(C型)是一個漸進(jìn)的過程，在CT上從病變大小、磨玻璃影所占的比例、分葉征、毛刺征、支氣管氣相、空泡、胸膜尾征及實(shí)性部分所占比例等方面還不能區(qū)分AAH與早期局限性BAC。盡管如此，＜10mm的單純磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)均提示AAH或更為早期的局限性BAC形式。更為深入的研究將會提供更多的信息鑒別這兩種病變。

本組病例的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述六種常見的CT表現(xiàn)，僅不同征象的出現(xiàn)率有所不同，其中以磨玻璃樣改變、分葉征及毛刺征的出現(xiàn)率較高，血管集中征及胸膜凹陷征的出現(xiàn)率稍低，而空泡征出現(xiàn)率相對較低。腫塊的分葉征是由于腫瘤邊緣部分的腫瘤生長率不一致及瘤內(nèi)纖維組織增生收縮所致；腫瘤對周圍肺實(shí)質(zhì)的浸潤可形成短毛刺；血管集中征是腫瘤內(nèi)肺泡塌陷及結(jié)締組織增生收縮使得周圍肺血管向腫塊聚集。胸膜凹陷征為瘤周纖維反應(yīng)增生致胸膜收縮使臟、壁層胸膜間形成的一個含液體的死腔，而很少伴有腫瘤浸潤［16，17］。

肺結(jié)節(jié)越小，良、惡性病灶影像定性越困難，通常采用的胸片、CT、MRI只能提示診斷，不能定性，痰脫落細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查雖然能定性，但受多種因素的影響而確診率較低。診斷時必須根據(jù)CT征象，結(jié)合其它資料綜合分析，并配合隨訪。鑒別要點(diǎn)：(1)肺癌：年齡＞40歲，好發(fā)兩上肺稍多；邊緣短毛刺且趨向遠(yuǎn)肺門側(cè)分布，邊緣分葉，極少有鈣化；有支氣管阻塞及胸膜凹陷，少數(shù)有肺門及縱隔淋巴結(jié)節(jié)腫大；CT增強(qiáng)多在20～60Hu之間，而良性結(jié)節(jié)多＜15Hu［18］；隨訪時生長速度中至慢，呈進(jìn)行性增大。但值得注意的是病灶越小分葉越不明顯，密度越淡而不均勻。(見圖1、2)(2)結(jié)核性結(jié)節(jié)：多發(fā)生于上肺尖后段或下葉背段，但也發(fā)生在其它肺野；結(jié)核球輪廓清楚，邊緣光滑，有包膜時呈雙邊淡薄影，球形干酪結(jié)核則邊緣模糊、毛糙不規(guī)則，少數(shù)分葉，但也為淺分葉；密度均勻或不均勻，部分有斑點(diǎn)鈣化及環(huán)弧形鈣化；有支氣管引流及擴(kuò)張，近病灶胸膜外粘連，鄰近肺野有衛(wèi)星病灶，結(jié)核結(jié)節(jié)肺門方向可有細(xì)小纖維條索影(見圖3)；隨訪一般半年左右不會有變化，抗癆治療后可吸收變小、鈣化，或長年無改變。(3)炎性假瘤：多位于肺的表淺部位，形態(tài)不一，可呈圓形、橢圓形或類圓形，也可呈駝峰狀或不規(guī)則形。多為中等均勻密度，少數(shù)內(nèi)見小鈣化或小空洞；邊緣多清楚而光滑，少數(shù)毛糙；增強(qiáng)掃描多數(shù)有較顯著均勻強(qiáng)化，少數(shù)周邊強(qiáng)化或不強(qiáng)化。(見圖4)(4)硬化性血管瘤：多數(shù)表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊，極少數(shù)表現(xiàn)為多發(fā)［19］。下葉多于上葉，右肺多于左肺(1.5∶1.0)。胸部CT平掃具有肺部一般良性病變的特點(diǎn)，表現(xiàn)為邊界清楚，光滑銳利，密度均勻，內(nèi)部可見散在鈣化點(diǎn)，部分病灶內(nèi)可有大片不規(guī)則的鈣化，難與錯構(gòu)瘤相鑒別。

由于肺部微小惡性腫瘤生長緩慢，以月為單位觀察其增長來判斷定性是不可靠的，要以年為單位觀察其大小變化。按慣例肺內(nèi)結(jié)節(jié)3、6或12個月內(nèi)結(jié)節(jié)增長不明顯，多考慮良性結(jié)節(jié)，但國外研究發(fā)現(xiàn)腫瘤＜15mm，則腫瘤被機(jī)體腫瘤免疫相對抑制，處于免疫平衡狀態(tài)生長緩慢，一旦平衡被打破，腫瘤會迅速增長。有報道認(rèn)為，惡性腫瘤細(xì)胞生長倍增時間中位數(shù)為120d，腫瘤生長至直徑10mm需10年，鱗癌長至直徑20mm需8年，腺癌則需6年，當(dāng)腫瘤＞20mm后會迅速長大和轉(zhuǎn)移［20］。

肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)是醫(yī)患雙方均難以決定是否開胸手術(shù)的原因，但術(shù)前診斷不能明確，手術(shù)有一定的創(chuàng)傷等給患者心理上帶來壓力。近年來微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展為肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)提供了更好的選擇。特別是電視胸腔鏡(VATS)技術(shù)的迅速發(fā)展更是為肺部小結(jié)節(jié)患者提供了更好的手術(shù)途徑。VATS具有損傷小、視野顯露充分、影像清晰、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療該類疾病的一種非常理想的方法。對于良性的肺部小結(jié)節(jié)，通過微創(chuàng)手術(shù)在獲取病理診斷的同時也以最小的創(chuàng)傷去除病灶，尤其是祛除了患者嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，顯著提高了患者的生存質(zhì)量。而對于小肺癌，VATS的治療效果可達(dá)到傳統(tǒng)開胸手術(shù)的水平，同時避免了不必要的開胸創(chuàng)傷。根據(jù)文獻(xiàn)報道，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小肺癌患者5年生存率＞80%［21］，特別是原發(fā)小肺癌越小，淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移率越低。隨著腫瘤增大，轉(zhuǎn)移率越高，腫瘤在1.0cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，接近3cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1在12%，N2在25%。另有文獻(xiàn)報道，有20%左右的小肺癌患者有微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］。因此關(guān)于手術(shù)切除范圍，大多數(shù)學(xué)者主張肺癌進(jìn)行肺葉切除，同時選擇性切除淋巴結(jié)活檢。作者主張小肺癌進(jìn)行肺葉切除，同時行根治性淋巴結(jié)清掃。良性病變可行肺楔形或局部切除。

對早期肺癌的術(shù)后化療，大多數(shù)學(xué)者不主張進(jìn)行，尤其對肺泡細(xì)胞癌，有學(xué)者認(rèn)為其預(yù)后好，無化療必要，是否妥當(dāng)有待進(jìn)一步探討。作者認(rèn)為Ⅰ期小肺癌是極早期的，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，手術(shù)是根治性的。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可不進(jìn)行化療或放療。說明腫瘤的超早期治療，不但起到根治性效果，還可免除化療給患者帶來病患。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需進(jìn)行化療。本組對1例肺腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及1例鱗癌發(fā)現(xiàn)肺門及隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者均進(jìn)行了4個療程的化療。早期小肺癌術(shù)后化療對患者的預(yù)后是否有利，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于肺部小結(jié)節(jié)性病變的患者，由于存在惡性病變的可能性，早期及時診斷肺部微小肺癌，成為提高患者生存率的關(guān)鍵。VATS技術(shù)的迅速發(fā)展更是為肺部小結(jié)節(jié)患者提供了更好的手術(shù)途徑。小肺癌早期診斷和手術(shù)治療能提高患者的生存期和改善預(yù)后。但小肺癌不完全是早期肺癌，在發(fā)現(xiàn)后經(jīng)手術(shù)治療時，一些患者已有微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后對這類患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕煛?/p>

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