導(dǎo)語(yǔ)：面中部骨折治療研究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的：探討手術(shù)恢復(fù)面中部骨折外形及功能的新方法。方法：對(duì)收治的眶-上頜骨-顴骨聯(lián)合骨折患者86例，分別按傷情行初期、延期和晚期手術(shù)。手術(shù)方法主要通過(guò)原傷口、冠狀切口、眶周小切口及口內(nèi)切口聯(lián)合入路，暴露骨折斷端，分離后以下頜骨作為參照，在建立良好的咬關(guān)系的基礎(chǔ)上，恢復(fù)和加強(qiáng)眶上頜顴骨復(fù)合體三對(duì)垂直顱頜支柱及二個(gè)水平軸。結(jié)果：本組病例術(shù)后功能和面容明顯改善。6例陳舊性骨折術(shù)后出現(xiàn)輕微錯(cuò)位，5例因局部軟組織疤痕收縮張口度<3cm外，其余均獲得良好的外形及功能。結(jié)論：面中部骨折在建立良好咬關(guān)系的基礎(chǔ)上，骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定路線沿支柱結(jié)構(gòu)分布，有助于準(zhǔn)確恢復(fù)患者的外形和功能。以恢復(fù)和加強(qiáng)支柱結(jié)構(gòu)為參照的固定方法，對(duì)于復(fù)雜型骨折，粉碎性骨折和陳舊性骨折錯(cuò)位愈合的病例尤為理想

【關(guān)鍵詞】面中部骨折；外科手術(shù)

〔Abstract〕ObjectiveTosummarizethetherapeuticexperiencesofthemidfacialfractureanddiscussnewreductionfixationtechniques.MethodsTherewere86casesofmidfacialfracturestreatedwithdifferentoperationsindifferentstages(primary,delayedandsecondarystages)accordingtotheirconditions.Thecombinatedincisionsthroughoriginalwound,coronalincision,intraoralincision,andmarginalincisionoftheeyelidwereappliedforthesurgicalapproaches.Allfracturelineswereexposuredduringtheoperations.ResultsMostofthecasesresumedwithidealfaceshapeandfunction,except6casesremainedslightmalocclusionand5withopen-bitelimitations(lessthan3.5cm)whichwerecausedbylocalscars.ConclusionItisanidealmethodtoreplaceandfixmidfacefracturewithnormofstresstrajectory,especiallytoobsoletefractureandcomplexfracture.

〔KeyWords〕Midfacialfracture;SurgicalOperation

處于面中部的上頜骨骨折常合并周圍顱面骨折，包括顴骨、顴弓及眶骨等。由于上頜骨上牙的存在，眶-上頜骨-顴骨聯(lián)合骨折后，負(fù)截力的面中骨框架結(jié)構(gòu)遭到破壞，不僅引起面部畸形，而且使骨內(nèi)應(yīng)力軌跡同時(shí)中斷，如認(rèn)識(shí)不足或處理不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致不同程度的功能障礙。我院自1997-2006年共收治眶-上頜骨-顴骨聯(lián)合骨折86例，現(xiàn)將處治體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料男64例，女22例，年齡14~68歲，平均27.2歲。其中合并腭部矢狀骨骨折17例，合并額骨骨折8例，合并顱底骨折16例，合并盆骨、胝骨、腰椎骨折1例。

1.2傷因交通傷53例，斗毆傷14例，跌落傷12例，其它傷7例。

1.3臨床表現(xiàn)面中份失對(duì)稱，顴面部塌陷，咬關(guān)系不良，張口受限，眶距增寬，眶周淤血腫脹，復(fù)視，腦脊液鼻漏。

1.4診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合物理檢查，X線片、CT和螺旋CT診斷。

1.5手術(shù)時(shí)間初期31例，傷后1周內(nèi)手術(shù);延期42例，傷后2~4周手術(shù)；晚期13例，傷后1個(gè)月以后進(jìn)行手術(shù)。

1.6手術(shù)方法采用冠狀切口、聯(lián)合口內(nèi)牙齦切口、眶周小切口。對(duì)于骨折初期患者同時(shí)采用原創(chuàng)口入路或延長(zhǎng)原創(chuàng)口入路。暴露骨折斷端后，分離松懈嵌入骨折斷端的軟組織，以下頜骨做參照，遵循先外后內(nèi)，自上而下的順序。先固定顴額骨折，再固定眶下緣及顴上頜部骨折。復(fù)雜型骨折、粉碎性骨折和陳舊性骨折造成骨質(zhì)缺損的病例，采用植骨或植骨代用品等方法恢復(fù)顱面骨應(yīng)力支柱結(jié)構(gòu)。

1.7術(shù)后處理對(duì)于上頜骨整復(fù)不滿意、輕度咬不良者行頜間固定、早期張口訓(xùn)練，術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)拍X線片、CT或螺旋CT復(fù)查，觀察骨折愈合情況。

2結(jié)果

本組病例術(shù)后功能和面容明顯改善。術(shù)后1~2周，顴面部塌陷與眶周外觀畸形均獲滿意矯正，影像學(xué)檢查骨折塊固位良好，骨折復(fù)位滿意。術(shù)后1年62例接受復(fù)查，6例陳舊性骨折術(shù)出現(xiàn)輕微錯(cuò)位，5例因局部軟組織疤痕（冠狀切口）收縮張口度<3cm，4例術(shù)后創(chuàng)口感染。其余均達(dá)到面部對(duì)稱，顴部無(wú)塌陷畸形，眼瞼外觀正常，眶周小切口隱蔽，與瞼緣皮膚皺襞相似，口內(nèi)咬關(guān)系恢復(fù)良好。X線片和螺旋CT檢查顯示骨折愈合正常。

突出于面部的眶上頜骨顴骨復(fù)合體受到外力打擊，多塊骨發(fā)生骨折、移位、塌陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的面部畸形和功能障礙。對(duì)于骨折初期或延期手術(shù)時(shí)，在未發(fā)生骨質(zhì)缺損的情況下，要求達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，即骨折斷端精確對(duì)位，完全恢復(fù)骨的正常形態(tài)，結(jié)構(gòu)和骨的連續(xù)性。在這種狀態(tài)下實(shí)施的固定是比較穩(wěn)定的。而對(duì)于復(fù)雜型骨折，粉碎性骨折和陳舊性骨折錯(cuò)位愈合的病例采取的是功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)意義上的功能復(fù)位采用的是關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)，如骨折骨缺失、骨折錯(cuò)位愈合，骨折斷端感染吸收等，不可能要求骨折斷端精確對(duì)位，只求恢復(fù)良好的咬關(guān)系，達(dá)到臨床要求的咬功能恢復(fù)[1]。近年來(lái)隨著骨折固定生物力學(xué)的研究深入及在臨床上的應(yīng)用，眶上頜顴骨復(fù)合體骨折的治療水平也得以提高。在本組病例中，我們對(duì)于不能夠做到解剖復(fù)位的眶上頜顴骨復(fù)合體骨折，采用在建立良好咬關(guān)系的基礎(chǔ)上，以重建三對(duì)垂直顱頜支柱及二個(gè)水平軸為目的，進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)骨內(nèi)應(yīng)力軌跡的方法，手術(shù)后取得了良好的外形和功能效果。

顱面骨的應(yīng)力軌跡沿支柱結(jié)構(gòu)分布，支柱結(jié)構(gòu)大致分兩類：一類為垂直支柱，包括鼻上頜骨側(cè)支柱，顴上頜外側(cè)支柱和翼下頜后支柱；另一類為水平支柱，包括眶下緣和顴弓。垂直支柱內(nèi)為壓應(yīng)力軌跡，水平支柱內(nèi)為張應(yīng)力軌跡。由于面中部呈框架結(jié)構(gòu)，眶-上頜骨-顴骨做為一個(gè)整體，具有廣泛的承載面積，咀嚼負(fù)載不會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的扭力和剪切應(yīng)力，而一旦發(fā)生骨折，這些動(dòng)力性移位因素集中體現(xiàn)在骨內(nèi)應(yīng)力軌跡的中斷面上[2]，在這種狀態(tài)下以關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)所做的復(fù)位固定必然帶來(lái)一些外形上的缺陷，同時(shí)造成固位的不穩(wěn)定和部分力的喪失。因此，我們?cè)诠钦蹮o(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位固定的情況下，以建立良好咬關(guān)系為基礎(chǔ)，更多的是考慮支柱結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。手術(shù)整復(fù)從以下幾個(gè)方面著手。

3.1充分暴露當(dāng)眶-上頜骨-顴骨復(fù)合體骨折時(shí)，需要充分暴露各骨折連接端，包括顴額縫、眶下緣、顴頜縫、顴骨弓、眶外壁外側(cè)面，直視下確定骨折移位的情況。冠狀切口翻瓣對(duì)鼻額區(qū)和眶外側(cè)緣的暴露較為充分，并且可以直接進(jìn)入顴骨顴弓?？糁艿奶讲榛蚬钦蹟喽吮┞?，可通過(guò)眶周小切口進(jìn)入。整個(gè)上頜骨及顴牙槽嵴部骨折，聯(lián)合口內(nèi)牙齦切口可清楚顯露。

3.2松懈復(fù)位骨折晚期，斷面已發(fā)生纖維性式骨性錯(cuò)位愈合的，沿骨折線重新撬松或鑿開(kāi)，清除斷面間纖維及骨痂組織，使骨折斷端游離對(duì)位。由于上頜骨中空，各種開(kāi)放性的、多發(fā)的骨折片在進(jìn)行內(nèi)固定的，時(shí)常粉碎，甚至缺失，將其完全對(duì)位較難做到，我們的處理是待支柱結(jié)構(gòu)恢復(fù)后，將骨片盡量復(fù)回原位，以使表情肌正確附著。

3.3植骨眶-上頜骨-顴骨復(fù)合體骨折在垂直支柱或水平柱支應(yīng)力軌跡上，若有缺損大于3cm，應(yīng)當(dāng)予以植骨。初期手術(shù)植骨較為方便，延期和晚期手術(shù)因廣泛瘢痕收縮變得困難。在我們的病例中，骨缺損一般見(jiàn)于二種情況：一是粉碎性骨折，在清創(chuàng)的過(guò)程中摘除了游離的碎骨片，或碎骨片無(wú)法復(fù)位造成骨缺損；二是晚期骨折，錯(cuò)位愈合，手術(shù)截除骨折端造成新鮮骨創(chuàng)面時(shí)，形成骨缺損。此時(shí)植骨復(fù)位可選用臨近碎骨、顱骨外板、下頜骨骨板或髂骨游離移植，以恢復(fù)骨內(nèi)應(yīng)力軌跡。骨缺損量不大時(shí)，取用顱骨外板最為方便，具有同一術(shù)野即可完成，隱蔽、安全的特點(diǎn)，避免了多處切口及瘢痕。

3.4固定面中部骨內(nèi)力的分布主要直接沿垂直力柱傳遞至顱骨，沒(méi)有旋轉(zhuǎn)力發(fā)生，因此不須加壓固定?？蓪⒔庸前逯糜谥е课唬缭焦钦劬€，其長(zhǎng)軸與骨支柱方向一致，按照先上后下，先外后內(nèi)的順序進(jìn)行固定。先固定顴額縫處骨折線，顴額縫雖然受力不大，但往往是骨折旋轉(zhuǎn)移位的軸點(diǎn)。再固定眶下緣，恢復(fù)眶外形?？魞?nèi)固定，應(yīng)特別注意螺釘勿穿入顱內(nèi)和眼眶。接著從顴弓到顴骨至上頜骨部骨折，將游離骨塊固定于穩(wěn)定端，將小的骨塊固定于大塊骨上，在早期手術(shù)時(shí)，盡可能保留已游離的碎骨片，將碎骨片復(fù)位固定，不要輕易丟棄。固定前須按骨折區(qū)的大小及形態(tài)選用合適的接骨板，按骨的形態(tài)，將接骨板與骨面貼近。各骨折線兩側(cè)至少應(yīng)保持兩顆以上的固定螺釘，以達(dá)到穩(wěn)定的目的。上頜骨中空，因骨片較薄，螺釘易穿入上頜竇中。許多文獻(xiàn)報(bào)道螺釘穿入上頜竇可繼發(fā)感染，但本組病例中穿入上頜竇內(nèi)螺釘并無(wú)一例導(dǎo)致感染出現(xiàn)?？?上頜骨-顴骨復(fù)合體骨折固定主要是對(duì)垂直支柱和水平支柱結(jié)構(gòu)重建，應(yīng)特別注意固定后面中部骨垂直高度，寬度和前突度的恢復(fù)[3]。顴上頜外側(cè)支柱作為主要垂直支柱，固定后，即可恢復(fù)上頜骨肌力結(jié)構(gòu)，并支撐顴骨顴弓，防止其下沉、內(nèi)陷和外翹[4]。在固定時(shí)，若能同時(shí)恢復(fù)二個(gè)以上的垂直支柱結(jié)構(gòu)，即可準(zhǔn)確確定面中部的垂直高度和前突度。顴骨顴弓構(gòu)成了水平支柱結(jié)構(gòu)的大部分，顴弓的固定不僅恢復(fù)了面中部框架結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)也為面中部正常寬度的確定提供解剖依據(jù)。

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