導(dǎo)語(yǔ)：經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈治療護(hù)理探討論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療中的護(hù)理配合臨床意義。方法術(shù)前將術(shù)中可能用到的物品、藥品準(zhǔn)備充分、各種搶救物品、藥品處于備用狀態(tài)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度、動(dòng)脈內(nèi)壓力、建立并保持靜脈通路通暢、及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、及時(shí)處理，使用心理疏導(dǎo)、放松療法、面部治療性觸摸分散轉(zhuǎn)移注意力等心理干預(yù)措施減輕焦慮情緒、預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣。結(jié)果本組306例病例均完成手術(shù)，5例嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥均順利得以救治，橈動(dòng)脈穿刺成功率98.4%，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑操作成功率97.1%。結(jié)論高質(zhì)量的術(shù)中護(hù)理配合是手術(shù)順利、成功的保證。

[關(guān)鍵詞]橈動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈介入；護(hù)理

近幾年,經(jīng)許多臨床實(shí)踐證實(shí)，橈動(dòng)脈途徑是冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)的一條理想途經(jīng)，比較股動(dòng)脈途徑，它具有血管創(chuàng)傷小、易于壓迫止血、并發(fā)癥少、不影響抗凝及溶栓藥物的應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)[1]，但橈動(dòng)脈口經(jīng)小、管壁薄、容易發(fā)生痙攣，并且PCI特別是AMI（急性心肌梗塞）病情重，心臟突發(fā)事件多，需要護(hù)理密切周到的配合。

1臨床資料

本組病例306例為本科自2006年3月至2007年3月經(jīng)橈動(dòng)脈途經(jīng)PCI，年齡37～7歲，平均年齡64.歲，男性174例，女性132例，其中急性心肌梗塞（AMI）18例。此306例患者均根據(jù)臨床癥狀、心電圖改變擬診為缺血性心血管疾病，且橈動(dòng)脈搏動(dòng)好、Allen試驗(yàn)陽(yáng)性、無(wú)橈動(dòng)脈穿刺禁忌癥。

2方法

2.1手術(shù)方法患者仰臥在術(shù)床上，用臂托托起上肢，手臂伸直外展70度，手腕處于過(guò)伸姿勢(shì)，充分暴露橈動(dòng)脈以利穿刺,消毒前臂、腕關(guān)節(jié)、和手，同時(shí)消毒腹股溝備用，鋪巾。用1-2%利多卡因局麻后在手腕橫紋近側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺，穿刺成功后從鞘管內(nèi)注入普通肝素5000U,硝酸甘油200-300ug,防止橈動(dòng)脈痙攣。我們使用的鞘管是TERUMO的6F橈動(dòng)脈鞘。其余同股動(dòng)脈途徑。

2.2術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1物品準(zhǔn)備導(dǎo)管室護(hù)士要熟悉各種導(dǎo)管的型號(hào)、用途，能準(zhǔn)確及時(shí)遞送導(dǎo)管，全面考慮并準(zhǔn)備好術(shù)中可能用到的一切物品：除常規(guī)準(zhǔn)備介入包、一次性用品、導(dǎo)管導(dǎo)絲及配件外，還要準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、臨時(shí)起搏器、一次性使用無(wú)菌中心靜脈導(dǎo)管包、吸氧及吸痰裝置、簡(jiǎn)易呼吸囊、氣管插管等搶救物品。備好搶救藥品，如：阿托品、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、可達(dá)龍、維拉帕米、腎上腺素、異丙腎上腺素等。術(shù)前使所有搶救物品處于備用狀態(tài)，尤其是除顫器要處于充電狀態(tài)，電極用生理鹽水浸濕的棉布包好，危重CPI病人術(shù)前先把阿托品、多巴胺、利多卡因抽吸在注射器內(nèi)備用。

2.2.2病情觀察及配合PCI整個(gè)治療過(guò)程均在心電、血壓、血氧飽和度及動(dòng)脈內(nèi)壓力嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。密切觀察患者的神志、面色、心率、心律、血氧飽和度、血壓變化以及有無(wú)心前區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等不適，建立并保持靜脈通路通暢。導(dǎo)管室護(hù)士要熟悉病人的病情，要有細(xì)致入微的觀察力、分析判斷力，能預(yù)測(cè)到術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥積極熟練地配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，特別在球囊擴(kuò)張、支架釋放過(guò)程中應(yīng)密切注意有無(wú)發(fā)生低血壓、心率失常等，還應(yīng)注意再灌注心率失?；驍U(kuò)張后冠脈撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI，在行右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)更需加強(qiáng)心電及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，因右冠狀動(dòng)脈發(fā)出分支有竇房結(jié)動(dòng)脈和房室結(jié)動(dòng)脈，防止導(dǎo)管插入過(guò)深導(dǎo)致竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫等[2]。我們做CPI時(shí)通常配備兩個(gè)護(hù)士，一個(gè)觀察神志面色，管理呼吸、除顫、給氧，傳遞導(dǎo)管，另一個(gè)管理監(jiān)護(hù)、輸液通路及用藥。危重病人搶救再向心內(nèi)科或急診科調(diào)配1～2名護(hù)士參與搶救。

2.2.3橈動(dòng)脈痙攣的預(yù)防預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣包括三個(gè)方面：即心理、藥物、操作[3]。前兩者跟我們護(hù)理密切相關(guān)，本人的經(jīng)驗(yàn)是：（1）保暖。保暖是心理護(hù)理的基礎(chǔ)，保暖可以防止橈動(dòng)脈痙攣，保暖可以緩解患者的緊張情緒。（2）心理干預(yù)。具體措施有：營(yíng)造溫暖輕松的介入室氛圍，用“拉家?！笔浇榻B介入室環(huán)境及手術(shù)醫(yī)生，實(shí)施心理疏導(dǎo)分散注意力；讓剛做好手術(shù)的患者談感受現(xiàn)身說(shuō)法緩解緊張懼怕心理；對(duì)于特別緊張的患者，遞給他（她）自己有力溫暖的手，讓患者“握住我的手，和我一起做深呼吸”[4]；穿刺前站在患者頭端，用雙手母指指腹反復(fù)輕柔地從眉間向兩側(cè)按摩至太陽(yáng)穴，并把手術(shù)的每一步告知患者，讓患者有心理準(zhǔn)備，如：打麻藥會(huì)有點(diǎn)疼、送鞘管時(shí)有脹痛感、注射擴(kuò)血管藥時(shí)會(huì)有燒灼感，避免患者不自覺(jué)地活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體。（3）術(shù)前準(zhǔn)備好硝酸甘油、維拉帕米等擴(kuò)血管藥，術(shù)中及時(shí)給藥。

2.2.4壓迫止血橈動(dòng)脈位置表淺，壓力較股動(dòng)脈低，出血機(jī)會(huì)少，術(shù)后立即拔除鞘管，壓迫橈動(dòng)脈止血。我們用8*10*12紗布?jí)K分別疊成小方塊壓迫穿刺點(diǎn)，并用優(yōu)力舒彈力繃帶加壓包扎，為避免穿刺部位壓迫過(guò)緊，應(yīng)注意觀察患者術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體是否青紫腫脹，感覺(jué)有無(wú)麻木，局部有無(wú)滲血、疼痛，囑患者術(shù)肢抬高至胸前，限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)24小時(shí)，6小時(shí)后拆除繃帶。如患者手指顏色青紫并訴手部麻木，則提示壓迫過(guò)緊，應(yīng)適當(dāng)放松。

3結(jié)果

本組306例病例，1例支架植入術(shù)后冠脈穿孔、急性心包壓塞、出血性休克，經(jīng)擴(kuò)容、升壓、心包穿刺、抽吸的血液自體回輸以及在外科直視下冠脈修補(bǔ)術(shù)后轉(zhuǎn)危為安，4例出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫，經(jīng)非同步直流電除顫，同時(shí)使用抗心律失常藥物和多巴胺維持有效灌注壓后復(fù)律，11例術(shù)中出現(xiàn)胸悶胸痛，含服消心痛、冠脈內(nèi)注射硝酸甘油及氧氣吸入后緩解。5例穿刺失敗均為矮個(gè)老年婦女（穿刺成功率98.4%）、2例鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲以及2例操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣改穿股動(dòng)脈（經(jīng)橈動(dòng)脈操作成功率97.1%）。另有13例在操作中橈動(dòng)脈輕度痙攣，鞘管內(nèi)注射用生理鹽水稀釋的維拉帕米1mg、停止操作約5分鐘后緩解，術(shù)中橈動(dòng)脈痙攣共15例（4.9%）。術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺口包扎過(guò)松滲血3例，前臂瘀斑2例，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱5例、隨訪一個(gè)月后恢復(fù)正常，沒(méi)有橈動(dòng)脈閉塞病例。

4討論

橈動(dòng)脈途徑PCI，手術(shù)順利完成除與介入醫(yī)生的穿刺技術(shù)、操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，避免橈動(dòng)脈痙攣以及術(shù)中熟練密切的護(hù)理配合也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。有研究表明，致命性冠脈事件發(fā)生的危險(xiǎn)度隨焦慮水平的提高而增加，有明顯焦慮情緒病例發(fā)生致命性冠脈事件的危險(xiǎn)度顯著增高。精神應(yīng)激可引起40%-70%的冠心病患者心肌缺血[5]?；颊咝g(shù)前緊張可使交感神經(jīng)興奮釋放去甲腎上腺素，進(jìn)而導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣收縮、冠狀動(dòng)脈收縮產(chǎn)生心絞痛、影響手術(shù)順利進(jìn)行[3]。本人對(duì)本組306例病例實(shí)行上述心理干預(yù)措施，減輕緊張焦慮心理，降低血管張力，穿刺成功率98.4%，術(shù)中橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率4.9%，跟有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道30%-34%[6]比較，明顯降低。

本組有一病例女性患者，57歲，以“冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛”入院，左冠造影顯示前降支中段有一約75%的局限性狹窄長(zhǎng)約20cm，置入一3.0*24mm藥物支架，以支架內(nèi)球囊擴(kuò)張約5秒鐘后患者感胸悶胸痛，退出球囊造影顯示造影劑溢出血管，患者胸痛迅速加劇并出現(xiàn)意識(shí)模糊，此時(shí)心率35次/分，血壓50/30mmhg，立即予以胸外按壓，分次給予多巴胺、阿托品靜推，簡(jiǎn)易呼吸囊接氧氣輔助呼吸，并予多巴胺200mg加入生理鹽水50ml中用微泵快速靜推、魚(yú)精蛋白150mg靜推、葡萄糖酸鈣10ml靜推，同時(shí)予以心包穿刺，抽吸的血液自體回輸，此時(shí)患者神志清，心率140次/分，血壓61/39mmhg,予以去甲腎上腺素3mg加入生理鹽水50ml微泵維持，佳樂(lè)施500ml快速靜滴，血壓升至85/50mmhg,心率143次/分別請(qǐng)胸外科、ICU、麻醉會(huì)診后送手術(shù)室在外科直視下行冠脈修補(bǔ)術(shù)。在此病例搶救過(guò)程中，我們申請(qǐng)了兩名心內(nèi)科護(hù)士增援，共有四名護(hù)士，建立了三路靜脈通路，護(hù)士1捏球囊管理呼吸道，護(hù)士2負(fù)責(zé)輸血，不斷地將從心包內(nèi)抽出的血液輸回患者體內(nèi)，護(hù)士3負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)與推藥，護(hù)士4負(fù)責(zé)抽吸藥液、記錄病情與搶救用藥。整個(gè)過(guò)程緊張有序，忙而不亂，各種搶救措施迅速及時(shí)得以實(shí)施，患者得以救治。

總之，密切周到的護(hù)理配合，不僅能避免橈動(dòng)脈痙攣，使手術(shù)得以順利進(jìn)行，也是各種心臟突發(fā)事件得以及早發(fā)現(xiàn)及早搶救的保證。

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