導(dǎo)語(yǔ)：C-DRG體系在醫(yī)院臨床診療的運(yùn)用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范（c-drg）作為醫(yī)保支付方式改革的重要一環(huán)，目前正在部分地區(qū)試點(diǎn)運(yùn)行，而對(duì)C-DRG的研究?jī)H限于總體設(shè)計(jì)層面。方法本研究將C-DRG體系指標(biāo)應(yīng)用在醫(yī)院臨床診療的指導(dǎo)中，以某三級(jí)綜合醫(yī)院的消化中心為例，分析專科發(fā)展的能力、效率和安全，分析?？撇》N開展情況，用以反饋并協(xié)助臨床診療的進(jìn)一步提高。結(jié)果C-DRG指標(biāo)能使不同專業(yè)、不同研究方向的診療組水平具有可比性，同時(shí)能協(xié)助發(fā)現(xiàn)醫(yī)院臨床診療中存在的問題。結(jié)論C-DRG體系在醫(yī)院臨床診療的應(yīng)用，仍處于探索階段，需多方努力，不斷豐富C-DRG的應(yīng)用和管理手段。

關(guān)鍵詞：C-DRG全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范；臨床診療；醫(yī)院管理

2018年3月20日，由衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部、發(fā)改委、人社部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦六部門印發(fā)的《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》提出，持續(xù)深化重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保支付方式的改革，其中包括推行按疾病診斷相關(guān)分組的付費(fèi)方式。2017年6月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的通知》，廣東省深圳市、福建省三明市和新疆克拉瑪依等城市試點(diǎn)開展《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》（Pric‐ingandPaymentRegulationonChineseDiagnosisRe‐latedGroups，C-DRG）收付費(fèi)工作。C-DRG基本分組工具分別是《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016，ICD-10）、《中國(guó)臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語(yǔ)集》（ChineseClinicalDiagnosisTerminology，CCDT）和《中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》（ChineseClassificationofHealthInterventions，CCHI）[1]。這是建立住院患者按DRG打包收付費(fèi)，采用全國(guó)費(fèi)用和成本數(shù)據(jù)制定分組權(quán)重，以探索一套符合我國(guó)國(guó)情的住院患者的收付費(fèi)體系。目前關(guān)于C-DRG的研究?jī)H局限在總體設(shè)計(jì)方面，主要來自于國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的研究[1-4]，然而，C-DRG體系在醫(yī)院臨床診療中的實(shí)際應(yīng)用尚未見報(bào)道。C-DRG的分組是基于大數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)而得，相較于專家評(píng)分方法避免了主觀因素的影響，而相較于既往研究中的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如平均住院日、出院人數(shù)和病死率等）[5-7]，更能綜合地進(jìn)行比較不同專業(yè)、不同方向的專業(yè)組的診療水平，即使同一專業(yè)——消化專業(yè)也存在內(nèi)外科專業(yè)組的區(qū)別，即使同樣是消化內(nèi)科的專業(yè)組，也存在不同研究方向的區(qū)別。因此，本研究初步應(yīng)用C-DRG體系于醫(yī)院臨床診療方面，對(duì)醫(yī)院消化中心各專業(yè)組的臨床診療水平進(jìn)行分析，更好指導(dǎo)各專業(yè)組提高自身的診療水平。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源。某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2019年1月消化中心中各專業(yè)組所收治患者的出院病案首頁(yè)信息數(shù)據(jù)，上傳至國(guó)家C-DRG分組平臺(tái)，根據(jù)分組后反饋結(jié)果對(duì)該院消化中心專業(yè)組相應(yīng)所收治的病例進(jìn)行分析。1.2研究方法研究從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)安全等對(duì)消化中心各專業(yè)組進(jìn)行分析。1.2.1醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)。A.DRG組數(shù)：反映治療病例覆蓋疾病類型范圍，數(shù)值越大，說明其能收治的病種數(shù)越多，醫(yī)院能提供的診療服務(wù)范圍越廣；B.CMI值：反映收治病例的平均技術(shù)難度，與醫(yī)院收治的病例類型有關(guān)。1.2.2醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)。包括時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)兩個(gè)指標(biāo)，這是通過對(duì)住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)化處理來實(shí)現(xiàn)，反映了收治同類疾病所消耗的時(shí)間和費(fèi)用。1.2.3醫(yī)療服務(wù)安全指標(biāo)。采用“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”和“中風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”來反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全。1.2.4專業(yè)常見病種開展情況分析。分析消化中心所開展的DRG病種情況，及其收治病種的能力、效率和安全情況。1.3C-DRG體系指導(dǎo)臨床診療。1.3.1基于醫(yī)院數(shù)據(jù)建立。C-DRG評(píng)價(jià)平臺(tái)根據(jù)C-DRG評(píng)價(jià)要求，改造電子病歷系統(tǒng)，實(shí)時(shí)傳輸出院患者信息至C-DRG評(píng)價(jià)平臺(tái)，以月份、季度、年份為單位，定期從科室、專業(yè)組等多角度分析相應(yīng)C-DRG體系指標(biāo)。1.3.2C-DRG體系指標(biāo)的反饋。醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)中心定期整理并匯總C-DRG評(píng)價(jià)平臺(tái)中的數(shù)據(jù)，通過辦公系統(tǒng)OA反饋給臨床專業(yè)組，關(guān)鍵反饋指標(biāo)為C-DRG的醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)安全指標(biāo)，同時(shí)分析各專業(yè)組前五位C-DRG病種的CMI、平均住院日、次均費(fèi)用和死亡情況，并與國(guó)家標(biāo)桿值比較差異。

2結(jié)果

2.1消化中心醫(yī)療服務(wù)水平。本研究共上傳了643例消化中心病例。其中符合C-DRG分組條件，成功入組的病例共計(jì)570例，總體入組率為88.65%。消化中心按不同專業(yè)方向來分，共分為8個(gè)專業(yè)組。專業(yè)組D、E和G組的病例有較好的入組率，均能在92%以上，其他較低入組率的專業(yè)組則需進(jìn)一步留意病例診斷和手術(shù)操作的書寫規(guī)范性問題。醫(yī)療服務(wù)能力方面，專業(yè)組F的專業(yè)覆蓋面較廣，其DRG組數(shù)較多。同時(shí)專業(yè)組F的技術(shù)難度水平也較高，CMI值為1.24，僅次于專業(yè)組H（CMI值為1.37）。專業(yè)組H的技術(shù)難度最高，但專業(yè)覆蓋面卻只有15個(gè)DRG組，可見其專業(yè)是向著專且精發(fā)展的。然而需要注意的是專業(yè)組D，其不僅專業(yè)覆蓋面窄，且其CMI值在1以下，技術(shù)難度低，這是由于該組主要以胃鏡操作為主，同時(shí)承擔(dān)普通體檢的胃鏡檢查工作，見表1。在醫(yī)療服務(wù)效率方面，消化中心各專業(yè)組均能將患者的費(fèi)用和住院天數(shù)控制在一個(gè)較好的水平。另外這些專業(yè)組1月并未有出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)和中低風(fēng)險(xiǎn)死亡的病例。2.2消化中心開展病種情況。DRGI202A（其他胃腸鏡檢查，有合并癥并發(fā)癥）在消化中心的8個(gè)專業(yè)組前五位C-DRG組中均有涉及，該組病例數(shù)占消化中心同期分析病例數(shù)的25%以上。而且此DRG組均在專業(yè)組A、C～H這7組的前兩位內(nèi)。另外DRGI202D（其他胃腸鏡檢查，無合并癥并發(fā)癥）也出現(xiàn)在4個(gè)專業(yè)組的前五位病種中?？梢?，目前消化中心的各組的專業(yè)區(qū)分并不明晰，收治病種所覆蓋的范圍交叉，專業(yè)組間缺乏差異化發(fā)展，容易產(chǎn)生專業(yè)組間惡性競(jìng)爭(zhēng)，出現(xiàn)相互搶患者的現(xiàn)象。由于專業(yè)組B、C、F和H為外科專業(yè)診療組，因此其C-DRG分組包括有腹腔探查術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、直腸肛門手術(shù)等外科DRG組，見表2。

3討論

《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》（C-DRG）不僅僅能用于目前國(guó)家醫(yī)療體制改革的醫(yī)療收付費(fèi)試點(diǎn)方式，同時(shí)也能應(yīng)用于醫(yī)療臨床診療的指導(dǎo)工作。本研究探索首次將C-DRG體系指標(biāo)應(yīng)用在醫(yī)院臨床診療的指導(dǎo)中，以同樣的標(biāo)準(zhǔn)和尺度，較好地比較分析臨床不同專業(yè)組的診療水平，使不同專業(yè)、不同研究方向的醫(yī)師的能力、效率和質(zhì)量具有可比性。研究結(jié)果顯示，以診治消化疾病為導(dǎo)向的消化中心，即使存在內(nèi)外科差異，即使存在胃鏡組和常規(guī)診療組差異，同樣能進(jìn)行不同專業(yè)組的客觀比較。盡管C-DRG體系在醫(yī)院臨床診療的應(yīng)用處于探索階段，但初步從數(shù)據(jù)上來看，仍可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院臨床診療和規(guī)范的問題。3.1臨床醫(yī)師對(duì)C-DRG體系的熟悉程度低。本次分析納入的8個(gè)專業(yè)組，但總體入組率只有88.65%，只有3個(gè)的入組率超過90%，成功納入被分到C-DRG組的比例偏低，且有一定比例的病例被分到其他疾病的C-DRG組別中。實(shí)際上，本次納入分析的病例來源于廣東省縣級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，以常見病多發(fā)病為主，新型罕見病或手術(shù)操作出現(xiàn)的概率較低，其收治的病種和手術(shù)基本能被C-DRG體系中的《中國(guó)臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語(yǔ)集》（CCDT）和《中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》（CCHI）所覆蓋。因此，無法入組的病例最主要的原因，是由于病例中疾病診斷和手術(shù)操作名稱填寫規(guī)范性問題，臨床醫(yī)生對(duì)CCDT和CCHI熟悉程度較低，另外由于C-DRG的應(yīng)用目前在中國(guó)仍屬于探索階段，臨床醫(yī)生對(duì)C-DRG相關(guān)指標(biāo)（醫(yī)療服務(wù)能力、效率和安全）的了解程度不高，不了解其所指導(dǎo)意義。因此，應(yīng)用C-DRG體系需建立好一整套C-DRG的評(píng)價(jià)體系，加大在臨床專業(yè)組中的宣傳力度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立基于CCDT和CCHI的院內(nèi)診斷和手術(shù)集。3.2臨床醫(yī)師收治疑難重癥患者的能力有待加強(qiáng)。從本次應(yīng)用C-DRG指標(biāo)的結(jié)果可以看出，醫(yī)院消化中心的臨床醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)效率和安全方面表現(xiàn)較為良好，但是收治疑難重癥患者的能力仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。盡管有兩組專業(yè)組的CMI能力達(dá)到1.24和1.37，但其他專業(yè)組的CMI能力仍在1左右徘徊。外科專業(yè)組所收治病種的覆蓋面大多較內(nèi)科專業(yè)組的覆蓋面廣，而在疑難重癥患者收治水平上，外科所有專業(yè)組均超過內(nèi)科專業(yè)組的水平。因此，C-DRG的反饋結(jié)果，協(xié)助臨床各專業(yè)組了解自身收治病種的覆蓋面，了解其技術(shù)難度水平和效率水平，針對(duì)性地進(jìn)行診療的規(guī)范和專業(yè)提高，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。3.3臨床專業(yè)組缺乏多元化、差異化發(fā)展。C-DRG專業(yè)組病種分析顯示，消化中心各專業(yè)組前五位DRG組覆蓋范圍明顯交叉，即使內(nèi)外科也存在專業(yè)病種區(qū)分不明晰的現(xiàn)象。消化中心專業(yè)組缺乏差異性的研究方向，缺乏多元化發(fā)展，難免會(huì)引起內(nèi)部惡性競(jìng)爭(zhēng)，需要科室和醫(yī)院的頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)需要各臨床專業(yè)組明確各自的研究方向，促進(jìn)整體醫(yī)療水平和技術(shù)的提高。醫(yī)院應(yīng)用C-DRG評(píng)價(jià)體系，其前提條件必須改造電子病歷系統(tǒng)，滿足C-DRG分組要求的最小數(shù)據(jù)集，這是有別于既往其他版本DRG的實(shí)施，也是對(duì)于醫(yī)院來說難度最大的一項(xiàng)工作。因此，初期的研究所納入的分析病例數(shù)較少，同時(shí)暴露了實(shí)施C-DRG體系初期的不完善，尤其是臨床醫(yī)師對(duì)填寫診斷與手術(shù)操作的規(guī)范性問題。下一步研究工作，將根據(jù)逐步納入C-DRG分組體系的科室和專業(yè)組，進(jìn)一步擴(kuò)大研究分析的范圍，反饋醫(yī)院臨床診療中存在的問題，分批到臨床科室解讀C-DRG體系指標(biāo)，通過專業(yè)開展的常見病種情況分析，指導(dǎo)本專業(yè)常多普病種的效率和安全水平提高，同時(shí)擴(kuò)大高水平疑難病種的覆蓋面。

4小結(jié)

C-DRG體系目前最直接的應(yīng)用是醫(yī)院的收付費(fèi)機(jī)制，是聯(lián)系醫(yī)院、患者、醫(yī)保等多方的中間紐帶[5]，然而，目前C-DRG體系在醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制、專科能力評(píng)定、精細(xì)化管理等的應(yīng)用正處于探索階段，仍有較長(zhǎng)的一段摸索過程，需要醫(yī)院的頂層設(shè)計(jì)、管理部門的制度規(guī)劃和臨床診療的持續(xù)改進(jìn)，不斷豐富C-DRG的應(yīng)用和管理手段。

作者:劉苑婷 黃幸青 何麗萍 唐彩云 方家尉 單位:廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院