導(dǎo)語：智利健康保險制變革框架論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

編者按：本文主要從歷史背景與發(fā)展進程；智利健康保險制度的體制框架進行論述。其中，主要包括：智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分、健康保險制度不僅成為了經(jīng)濟發(fā)展的瓶頸、健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉(zhuǎn)變、具有社會政策特色的公共醫(yī)療保險基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減、私營保險公司的進入，使得整個健康保險部門成本意識增強、公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的政策差別、政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險、公營保險機構(gòu)中投保人的分類、共付制(co—payment)等，具體請詳見。

內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險制度改革后的基本框架，分析了其運行過程中出現(xiàn)的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球范圍來看，面對實踐的挑戰(zhàn)，健康保險的理論研究仍舊任重而道遠。

關(guān)鍵詞：智利，健康保險，制度改革

一、歷史背景與發(fā)展進程

智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險制度規(guī)定，不僅健康保險的有關(guān)政策由國家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門經(jīng)辦，國家免費提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門承擔(dān)醫(yī)院費用的90%，承擔(dān)病人治療費用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險制度出現(xiàn)了深刻的效率危機，包括醫(yī)療保險支出持續(xù)增加、國家財政負擔(dān)過重等等，健康保險制度不僅成為了經(jīng)濟發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。

1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機，在當(dāng)時全球經(jīng)濟自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識形態(tài)支配下，智利健康保險的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標取向，實現(xiàn)了健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時，智利還調(diào)整了健康保險的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國家衛(wèi)生基金會(公營健康保險機構(gòu))和國家健康保險服務(wù)局(SNSS)，作為公共部門履行政府對健康保險事業(yè)的責(zé)任。同時，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級健康保險交由市級管理。但是，智利健康保險的市場化并不徹底，健康保險也只是實行了部分私有化經(jīng)營，從而確立了智利公共健康保險和私營健康保險同時并存的二元健康保險體制。

智利健康保險改革之初，雖然社會公眾留戀社會醫(yī)療，排斥私營健康保險，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟自由主義的理念，具有社會政策特色的公共醫(yī)療保險基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險部分私有化導(dǎo)致了私營保險機構(gòu)的持續(xù)擴張，私營保險機構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險機構(gòu)的數(shù)量雖然沒有變化，但是私營健康保險機構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強制健康保險制度中由私營健康保險機構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營健康保險機構(gòu)平均對每位受益人的醫(yī)療費用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟衰退加上私營健康保險機構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營健康保險機構(gòu)無力提供新產(chǎn)品來增加市場份額，使得智利私營保險沒有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營健康保險機構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒有增長(SapelliandTorehe，2001)。

私營保險公司的進入，使得整個健康保險部門成本意識增強，公營健康保險機構(gòu)的運作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險制度改革導(dǎo)致了公營保險體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅持消費者需求導(dǎo)向，在公營保險部門中引入了市場機制，使得制度效率大大提高，同時，促進了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險的總支出。

二、智利健康保險制度的體制框架

智利雖然倡導(dǎo)健康保險運作的市場化，允許私營保險企業(yè)經(jīng)營健康保險，但是對于投保人而言，健康保險卻是強制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險，只是具體參加公營還是私營保險人的保險，投保人可以自由選擇。但是智利強制性的健康保險對象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的政策差別

公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的主要政策差別之一是保險費與保險費率的不同。私營健康保險機構(gòu)的保險費依據(jù)每個社區(qū)的費率確定，各個社區(qū)的費率大小是不一樣的，具體到一個投保人，保險費又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營保險費率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無關(guān)，每位購買公營保險的投保人交納收入的7%作為保險費。

公營保險部門與私營保險差別之二是保障水平的不同，在公營健康保險機構(gòu)(FOIVASA)中，每個人都交納7%的健康保險稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務(wù)。私營保險的保障水平取決于交納的保險費的多少，交納的保險費越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險費和健康保險保障服務(wù)水平呈對等性。

(二)公營保險機構(gòu)中投保人的分類

智利的公營健康保險機構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個等級，A級屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標準，B級月收入低于144美元，C級月收入為145—225美元之間，D級為月收入225美元以上的人，E級是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營健康保險機構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級和二、三級衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請假也給予補助。對受益人是婦女的，提供5個月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時享受降價優(yōu)惠，鼓勵高收入者參加公營機構(gòu)的健康保險。對于窮人公營健康保險機構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時自己也不需要付費，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫(yī)時個人不承擔(dān)任何費用，C類人個人承擔(dān)的醫(yī)療費用約為總費用的10%，D類人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險事件時，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由保險人與受益人共同承擔(dān)，它類似于共同保險。在智利，共付制被認為是對受益人的行為有強制約束，私營健康保險機構(gòu)用共付制度來控制受益人的“道德風(fēng)險”，降低了保險人承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任，這被認為是智利健康保險制度模式中最顯著的特色。由于健康保險的供方市場尚未規(guī)范，許多私營健康保險機構(gòu)提供的健康保險方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔(dān)大部分的醫(yī)療費用。

關(guān)于健康保險問題的有影響的研究文獻目前仍然局限于競爭性的市場制度，如何設(shè)計一種強制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險主體的私人信息，從而實現(xiàn)健康保險市場的帕累托均衡，還有待于進一步的研究。