【摘要】陳建杰教授擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種肝病，尤其對慢乙肝的治療頗具特色。文章介紹了陳建杰教授對慢乙肝的認(rèn)識、診治思路與組方用藥特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】陳建杰肝病中西結(jié)合辨證論治

根據(jù)我國2006慢性乙型肝炎防治指南，有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和HBV-DNA仍陽性者，可診斷為慢性乙型肝炎（以下稱慢乙肝），其臨床以周身疲乏、食欲不振、惡心欲嘔、腹脹、脅痛、口干、口苦為主要表現(xiàn)。慢乙肝是我國常見的慢性傳染病之一，病情纏綿，治療困難，與肝硬化、肝癌密切相關(guān)。陳建杰教授從醫(yī)30載，兩次入選上海市跨世紀(jì)“百人計(jì)劃”，現(xiàn)為上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，曾師從夏德馨、張鴻祥、王靈臺等滬上名中醫(yī)，融各家之長，在治療內(nèi)科疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是對慢乙肝的治療有其獨(dú)到見解，筆者有幸侍學(xué)左右，目睹眾乙肝患者經(jīng)陳教授診治，悉獲良效。茲不揣淺陋，將陳教授臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二，以共同學(xué)習(xí)。

1中西結(jié)合，病證相參

陳教授循古而不囿于古，參西而本于中，主張借鑒西方醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代研究成果充實(shí)與發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，通常將西方醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為中醫(yī)辨證的參考，指導(dǎo)臨床用藥，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，多為濕熱之邪較重，治以清熱利濕，多選茵陳、虎杖、金錢草、苦參等，?？勺嗔夹?。同時，陳師治病提倡中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，中西藥并用，各取所長。陳師通常將慢乙肝歸屬“脅痛”“肝著”“腎著”等范疇，多辨為脾虛濕滯，治擬健脾祛濕，同時根據(jù)慢乙肝的病因病理施以降酶、退黃抗病毒等治療。但是以干擾素和核苷類似物為主的兩類抗病毒藥物療效有限，均不能完全清除病毒，而且不良反應(yīng)繁多，這時聯(lián)用中醫(yī)中藥既可以增加抗病毒療效，又可以減輕不良反應(yīng)。導(dǎo)師以拉米夫定聯(lián)合健脾清化方（炙黃芪、炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、黃連、黃芩）治療慢乙肝患者1年，并以拉米夫定為對照，發(fā)現(xiàn)可提高慢乙肝患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，同時降低了乙肝病毒YMDD變異的發(fā)生。

2細(xì)探病機(jī)，明析病理

各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳（局），衛(wèi)生廳（局）：

當(dāng)前，由于公眾對乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）存在認(rèn)識上的誤區(qū)，造成侵害乙肝表面抗原攜帶者就業(yè)權(quán)益的事件時有發(fā)生，社會反映強(qiáng)烈。為維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者的合法就業(yè)權(quán)利，促進(jìn)公平就業(yè)，現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見。

一、科學(xué)認(rèn)識乙肝表面抗原攜帶者

我國是乙肝高流行地區(qū)，每年報(bào)告乙肝新發(fā)病例近100萬。按照1992年全國肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果推算，全國約有1.2億人是乙肝表面抗原攜帶者。

乙肝表面抗原攜帶者雖被乙肝病毒感染，也具有傳染性，但肝功能在正常范圍，肝組織無明顯損傷，不表現(xiàn)臨床癥狀，在日常工作、社會活動中不會對周圍人群構(gòu)成威脅。乙肝病毒主要有血液、母嬰垂直（分娩和圍產(chǎn)期）和性接觸三種傳播途徑，不會通過呼吸道和消化道傳染，一般接觸也不會造成乙肝病毒的傳播。

《傳染病防治法》將乙肝列為乙類傳染病，國家制定了控制乙肝的五年防治規(guī)劃。由于接種乙肝疫苗可以有效預(yù)防乙肝病毒傳播，因此國家采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群。

乙型病毒性肝炎（以下簡稱乙肝）在我國廣泛流行，嚴(yán)重危害人民的健康。我省于年開展了二次全省病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示,我省乙肝病毒感染呈持續(xù)高流行態(tài)勢。乙肝疫苗接種是預(yù)防乙肝病毒感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。1992年衛(wèi)生部將乙肝疫苗納入兒童計(jì)劃免疫管理，乙肝疫苗接種率逐年提高；200年國務(wù)院批準(zhǔn)將乙肝疫苗納入兒童計(jì)劃免疫后，乙肝疫苗接種率已達(dá)到90%以上，這些策略的實(shí)施取得了一定效果。但是，20年以前，接種乙肝疫苗的費(fèi)用需要自理，且由于人口流動等因素影響，仍有部分兒童未能接種乙肝疫苗。

為繼續(xù)加大乙肝防控力度，消除免疫空白兒童，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生部《**-2010年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》提出的工作目標(biāo)，根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、教育廳《關(guān)于開展乙肝疫苗查漏補(bǔ)種工作的通知》（浙衛(wèi)發(fā)[2007]153號）要求，結(jié)合我縣實(shí)際情況，特制定本方案。

一、工作目標(biāo)

以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，15歲以下兒童（1992年1月1日以后出生的兒童）乙肝疫苗全程免疫接種率達(dá)到95%以上。

二、對象

1992年1月1日以后出生經(jīng)調(diào)查未接種或未完成3針次乙肝疫苗接種的兒童。

【關(guān)鍵詞】,肝炎ObservationoftherapeuticefficacyoflamivudinecombinedwithalphainterferoninpatientswithchronichepatitisB【Abstract】AIM:TostudythetherapeuticefficacyoflamivudinecombinedwithalphainterferoninpatientswithchronichepatitisBandtofindanewapproachtocontrolthedisease.METHODS:EightychronichepatitisBpatientswithHBVDNAandHBeAgpositiveweredividedintotwogroups:LAMIFNgrouptreatedwithlamivudineandalphainterferonfor12monthsandLAMgrouptreatedwithlamivudinealonefor12months.RESULTS:ThetherapeuticeffectonYMDDmutationinthegroupwithlamivudineandIFNα1bwassignificantlybetterthanthatinthegroupwithlamivudinealone（P<0.01）.CONCLUSION:LamivudinecombinedwithalphainterferonhasbettertherapeuticefficacyinpatientswithchronichepatitisB.【Keywords】hepatitisB,chronic;treatment；lamivudine;interferon【摘要】目的：了解拉米夫定(LAM)和干擾素對慢性乙肝的療效，為慢性乙肝的治療開辟一條新的途徑.方法：將HBVDNA和HBeAg均陽性的慢性乙肝患者80例，1∶1隨機(jī)分為兩組，即治療組和對照組.其中治療組(LAM干擾素)為：INFα1b，隔日5MU,im，及LAM100mg/d；對照組(LAM組)為LAM100mg/d，口服，共12mo.結(jié)果：LAM和干擾素（治療組）對YMDD變異株的治療作用初步結(jié)果明顯高于LAM單獨(dú)作用（對照組）（P＜0.01）.結(jié)論：LAM和干擾素聯(lián)合治療慢性乙肝的初步結(jié)果顯示出有較好的療效，為臨床進(jìn)一步驗(yàn)證提供了科學(xué)依據(jù).【關(guān)鍵詞】肝炎，乙型，慢性；治療；拉米夫定；干擾素0引言拉米夫定(LAM)通過特異性的阻斷嗜肝病毒DNA的合成，顯著抑制HBV的復(fù)制，目前已廣泛的應(yīng)用于乙肝的治療［1］，長期應(yīng)用LAM其耐藥突變的發(fā)生率為16%~43%.突變發(fā)生后一方面降低療效，另一方面使肝病活動，甚至誘發(fā)重癥肝炎，為此我們采用了LAM與干擾素聯(lián)合對抗乙肝病毒變異進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，取得了明顯的治療效果.1對象和方法1.1對象200202/200407住院的HBeAg和HBVDNA陽性，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）異常，均經(jīng)過LAM正規(guī)的治療12~18mo的患者80(男48，女32)例,年齡20~52歲.按1∶1的比例隨機(jī)分為2組，其中LAM與干擾素共用為聯(lián)合治療組，LAM單獨(dú)為對照組.聯(lián)合治療組：INFα1b，隔日5MU，im,及LAM100mg/d；LAM組LAM100mg/d，口服，共12mo，慢性乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)［2］.1.2方法①肝功能用美國Beckman全自動生化儀及其配套的試劑檢測；判定標(biāo)準(zhǔn)；治療后ALT降至正常參考值為顯效，有所下降為有效，無下降者為無效.②HBVM用酶聯(lián)免疫法試劑由美國Abbott公司提供；e抗原的判定：e抗原轉(zhuǎn)陰，產(chǎn)生e抗體，若e抗原轉(zhuǎn)陰，但沒有產(chǎn)生抗體表示基因突變.③HBVDNA用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)PCR檢測，由廣州達(dá)安基因診斷中心提供儀器和試劑盒，截止值為103copies/mL；判定標(biāo)準(zhǔn)：HBVDNA轉(zhuǎn)陰的標(biāo)準(zhǔn)是0.001PG/mL，約等于100copies/mL.④YMDD變異用基因芯片檢測［3，4］，以HBV序列（GenBank4490408）為模板設(shè)計(jì)以下引物：上游引物：5′GATGTGTCTGCGGCGT3′，下游引物：5′GTAAACTGAGCCAGGAGAAA3′，在50μL含20mmol/LTrisHCl,50mmol/LKCl,2mmol/LMgCl2,0.2mmol/LdATP,dTTP和Cy5dCTP(英國Amersham公司產(chǎn)品)，100mmol/L引物、2UTaq酶的體系中，經(jīng)95℃5min預(yù)變性，以94℃30s,50℃30s,72℃30s循環(huán)30次，擴(kuò)增并標(biāo)記長度為308bp的待測片段.擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)乙醇沉淀純化，55℃雜交30min,45℃洗兩次，晾干掃描，計(jì)算判讀按每塊芯片檢測4位點(diǎn)計(jì)可測得基因突變數(shù)同時可獲得確切的突變類型.⑤肝臟組織病理的變化用肝穿刺活檢的方法對肝臟的炎癥程度進(jìn)行檢測，每個受試對象都接受2次肝穿.用放免法對肝纖維化程度進(jìn)行檢測.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS10.0軟件，記數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用成組t檢驗(yàn).2結(jié)果2.1均衡性檢驗(yàn)兩組在性別、年齡、病程、ALT、乙肝病毒e抗原和乙肝病毒定量方面無明顯差異（P＞0.05）.LAM組：40（男25，女15）例，年齡（36.26±1.25）歲，病程（12.20±1.61）mo,ALT（86.07±1.26）,乙肝病毒e抗原陽性（40例）、乙肝病毒定量陽性（40例）；聯(lián)合治療組：40（男23，女17）例，年齡（36.18±1.75）歲，病程（12.01±1.23）mo,ALT（87.25±1.34）,為乙肝病毒e抗原陽性（40例）、乙肝病毒定量陽性（40例）.2.2治療后在ALT，HBeAg，HBVDNA的變化聯(lián)合治療組ALT復(fù)常率、HBeAg和HBVDNA轉(zhuǎn)陰率明顯的高于LAM組（P<0.01,Tab1).表1兩組治療后ALT、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒定量方面的比較（略）2.3肝臟組織病理的變化治療后兩組肝臟組織病理的改善，LAM組為45.0%(18/40);聯(lián)合治療組為87.5%(35/40)，聯(lián)合治療組肝臟組織病理的改善明顯高于LAM組（P＜0.01）.2.4對治療后基因突變的檢測在常規(guī)PCR檢測中，發(fā)現(xiàn)LAM抗病毒作用在短期達(dá)到較好效果，但隨著抗病毒時間的延長，治療效果反而有減弱的現(xiàn)象，為此用基因芯片技術(shù)對有關(guān)標(biāo)本進(jìn)行了進(jìn)一步的檢測，觀察HBVYMDD變異，LAM組基因突變數(shù)為80%(32/40)，聯(lián)合治療組基因突變數(shù)為37.5%(15/40)，LAM組突變率明顯高于聯(lián)合治療組（χ2=14.907，P＜0.01）.3討論雖然LAM是目前治療乙肝的主要藥物，它可迅速抑制HBV的復(fù)制，在短時間間內(nèi)使HBVDNA轉(zhuǎn)陰，肝功能和肝臟組織學(xué)得到改善［5］，但是在其抗病毒治療過程中可出現(xiàn)HBVYMDD變異，其突變率高達(dá)16%~43%［6，7］，給治療帶來許多困難，是繼續(xù)用藥還是終止用藥，一直是臨床工作爭論的焦點(diǎn)，現(xiàn)在還無定論.體外實(shí)驗(yàn)證明，YMDD突變發(fā)生后LAM的用量提高105~106倍［8］，應(yīng)該停藥或更換其他的藥物治療.由于缺乏相應(yīng)的臨床資料也有專家認(rèn)為；體外實(shí)驗(yàn)并不能說明體內(nèi)LAM的效果，因此即使出現(xiàn)耐藥，還應(yīng)繼續(xù)用藥.針對這一臨床問題，我們采用了LAM聯(lián)合干擾素對乙肝病毒變異進(jìn)行了正規(guī)的治療，通過治療臨床觀察表明：LAM和干擾素聯(lián)合治療可顯著的減少YMDD變異的產(chǎn)生，能有效的抑制野生株并能控制突變株的發(fā)生已獲得滿意的治療效果.可能因乙肝的發(fā)病機(jī)制是持續(xù)的胞內(nèi)病毒復(fù)制和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷，所以聯(lián)合治療仍然是慢性乙肝抗病毒治療的主要方向，即在抗病毒治療的同時進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療.治療后可使血清轉(zhuǎn)換率、肝臟的炎癥及纖維化程度得到了明顯的改善，也使HBVYMDD變異出現(xiàn)了抑制或是延緩的發(fā)生.LAM聯(lián)合干擾素對乙肝病毒變異應(yīng)該是理想的治療.【參考文獻(xiàn)】［1］YaoGB，WangBE，CuiZY，etal.ArandomizeddoubleblindplacebocontrolledstudyoflamivudineinthetreatmentofpatientswithchronichepatitisBvirusinfection［J］.ChinMed（Engl），1999;12（35）：387-391.［2］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000;8（6）：324-329.BranchofinfectiousdiseasesandparasitediseasesofChinesemedicinemeeting.Virusnaturehepatitispreventionandcurescheme［J］.ChinJLabMed,2000;8（6）：324-329.［3］宋家武，林菊生，孔心涓，等.檢測拉米夫定耐藥基因芯片的制作及其初步應(yīng)用初探［J］[1][2].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003;26（15）：1-3，68.SongJW，LinJS，KongXJ，etal.DoingofdetectlamivudinedurablegeneCMOSchipanditsfirstexploringofprinaipiumapplication［J］.ChinJCheckout，2003；26（15）：1-3，68.［4］宋家武，林菊生，孔心涓，等.基因芯片檢測拉米夫定致乙型肝炎病毒耐藥突變的臨床研究［J］.中華肝臟病雜志，2003；6（9）：361-363.SongJW，LinJS，KongXJ，etal.lamivudineinwhichgeneCMOSchipdetectresultinclinicresearchofhepatitisBvirusdurabledruggenemutation［J］.ChinJHepatol，2003；6（9）：361-363.［5］姚國弼，催振宇，姚集魯，等.國產(chǎn)拉米夫定治療2200例慢性乙型肝炎的IV期臨床試驗(yàn)［J］.中華肝臟病雜志，2003；11（6）：103-108.YaoGB，CuiZY，YaoJL，etal.IVperiodclinicTestof2200caseschronichepatitisBinwhichlamivudinemadeinChinatreating［J］.ChinJHepatol，2003；11（6）：103-108.［6］ZoulimF.TherapyofchronichepatitisBvirusinfection；inhibitionoftheviralpolymeraseandotherantiviralstrategies［J］.AntiviralRes，1999；44（26）：1-30.［7］計(jì)淼淼，楊敏燕，錢又宏，等.拉米夫定治療慢性乙型肝炎臨床療效及病毒變異［J］.肝臟，2000；6（18）：75-77.JiMM，YangMY，QianYH，etal.CliniccurativeeffectandvirusmutationoflamivudinetreatingchronichepatitisB［J］.Liver，2000;6（18）：75-77.［8］AllenMI，DeslauriersB，AndrewsCW，etal.IdentificationandcharacterizationofmutationinhepatitisBvirusresistanttolamivudine［J］.Hepatology，1998；27（28）：1670-1677

1中西結(jié)合，病證相參

陳教授循古而不囿于古，參西而本于中，主張借鑒西方醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代研究成果充實(shí)與發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，通常將西方醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為中醫(yī)辨證的參考，指導(dǎo)臨床用藥，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，多為濕熱之邪較重，治以清熱利濕，多選茵陳、虎杖、金錢草、苦參等，?？勺嗔夹?。同時，陳師治病提倡中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，中西藥并用，各取所長。陳師通常將慢乙肝歸屬“脅痛”“肝著”“腎著”等范疇，多辨為脾虛濕滯，治擬健脾祛濕，同時根據(jù)慢乙肝的病因病理施以降酶、退黃抗病毒等治療。但是以干擾素和核苷類似物為主的兩類抗病毒藥物療效有限，均不能完全清除病毒，而且不良反應(yīng)繁多，這時聯(lián)用中醫(yī)中藥既可以增加抗病毒療效，又可以減輕不良反應(yīng)。導(dǎo)師以拉米夫定聯(lián)合健脾清化方（炙黃芪、炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、黃連、黃芩）治療慢乙肝患者1年，并以拉米夫定為對照，發(fā)現(xiàn)可提高慢乙肝患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，同時降低了乙肝病毒YMDD變異的發(fā)生。

2細(xì)探病機(jī)，明析病理

通過長期、大量的臨床實(shí)踐，陳師認(rèn)為，濕邪是慢乙肝發(fā)病的關(guān)鍵因素，脾虛是慢乙肝發(fā)病的根本原因。虛人感受外來之濕，無力驅(qū)邪外出，濕邪由外及內(nèi)，困阻中焦脾胃，致使脾胃運(yùn)化失常，既無力運(yùn)化外來之濕，又無力運(yùn)化水谷，使水反為濕，谷反為滯，內(nèi)外之濕相和，或從寒化，或從熱化，壅結(jié)脾胃肝膽。若影響脾胃運(yùn)納、升降，則表現(xiàn)為脘腹脹悶、食少無味、厭油欲嘔、小便黃、大便溏而不爽，苔膩，脈滑數(shù)或緩濡；若肝膽受邪，失其疏泄，則表現(xiàn)為脅肋疼痛、易于發(fā)怒、心煩口苦、小便短黃、苔黃膩、脈滑數(shù)等。濕性粘滯，纏綿難去，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，日久化熱，濕熱余邪不清成為慢乙肝的主要病理環(huán)節(jié)。如果在此階段不能及時有效控制病情，濕熱之邪會進(jìn)一步由氣傳變?nèi)胙纬筛纹⒀?，病延日久，肝脾日虛，累及腎臟，終致肝脾腎三臟功能失調(diào)，此乃慢乙肝的發(fā)展過程。只有抓住病證發(fā)生的內(nèi)在機(jī)理及其傳變、轉(zhuǎn)歸的病理本質(zhì)，才能指導(dǎo)臨床的辨證論治。

3辨治特色

3.1四診合參，尤重舌象望、聞、問、切四診是中醫(yī)診斷疾病的主要方法，在臨床診治疾病過程中，不可孤立地看待某一方面，應(yīng)該四診合參，相互配合。陳師在四診中首重望診，既察神態(tài)、癥狀、舌象等整體情況，尤重舌象的變化。舌象與臟腑經(jīng)絡(luò)的功能狀態(tài)與氣血津液的盈虧、運(yùn)行有著密切關(guān)系，舌象的變化在一定程度上可以反應(yīng)疾病的證型歸屬和病邪輕重，從而指導(dǎo)辨證施治。陳師臨床上觀察大部分慢乙肝患者都表現(xiàn)為淡紅舌白膩苔，說明體內(nèi)多濕，乃脾胃濕濁之邪上泛所致，治當(dāng)健運(yùn)脾胃，化濕和中。此外，若舌苔薄白舌質(zhì)淡紅者，陳師認(rèn)為屬濕邪輕淺，以脾胃氣虛為主，治予補(bǔ)益中焦，多用黃芪、黨參、蒼白術(shù)、茯苓等品；若舌苔白膩舌體胖大邊有齒痕者，為脾虛濕盛之征，治予健運(yùn)脾濕，多倍蒼術(shù)、茯苓，加薏苡仁；若舌苔白膩欠潤舌質(zhì)較紅者，有陰虛津虧之勢，治宜化濕與養(yǎng)陰并舉，化濕必用蒼術(shù)、半夏，養(yǎng)陰常選石斛、生地；舌紅苔黃者，乃濕滯化熱之象，治應(yīng)輕清化濕，取黃芩、銀花；舌苔黃膩者，表明濕熱俱盛，治當(dāng)清熱化濕并重，宜茵陳、虎杖。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

在全縣范圍內(nèi)對1994年至2001年出生的乙肝疫苗未免疫人群實(shí)施乙肝疫苗接種，確保以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位目標(biāo)人群乙肝疫苗全程接種率達(dá)到95%以上，進(jìn)一步降低該人群乙肝病毒感染率和乙肝表面抗原攜帶率。

二、項(xiàng)目范圍、內(nèi)容和實(shí)施時間

（一）項(xiàng)目范圍

19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和天河煤礦礦區(qū)。

（二）接種對象

【摘要】乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染已成為危害人類健康的重要疾病。目前,臨床上抗HBV藥物主要以干擾素、核苷類似物、免疫調(diào)節(jié)藥物為主,此外,中草藥及其有效成分抗HBV治療也占有重要的地位。本文對抗HBV的藥物作用機(jī)制、研究、應(yīng)用情況做一綜述,以便明確其發(fā)展趨勢及今后的研究方向,從而推動新型高效藥物的研發(fā)。

【關(guān)鍵詞】乙型肝炎病毒;抗病毒藥物;干擾素;核苷類似物;中草藥

世界衛(wèi)生組織估計(jì)全世界大約有20億乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染者,其中3.5~4億為HBV慢性感染者,每年由于急慢性HBV感染而死亡的人數(shù)達(dá)到100萬,并呈上升趨勢。而我國是乙肝大國,占據(jù)其中的1/3,有1.2億HBV攜帶者。從數(shù)據(jù)而知,乙肝病毒感染已成為危害人類健康的重要疾病,因此對HBV感染者有效的抗HBV治療在全世界特別是在我國顯得尤為迫切。

國內(nèi)外在治療HBV感染研究中,認(rèn)為HBV的持續(xù)感染是造成乙肝慢性化的主要原因,且可導(dǎo)致病情發(fā)展、惡化至肝硬化、HBV相關(guān)性肝細(xì)胞癌。因此,抗病毒治療是慢性乙肝治療的關(guān)鍵,被認(rèn)為是迄今為止治療HBV感染最基本的病因治療,以抑制肝炎病毒復(fù)制為依據(jù)。本文就抗HBV藥物的研究進(jìn)展做一綜述。

1干擾素(interferon,IFN)

IFN是機(jī)體感染病毒時,宿主細(xì)胞通過抗病毒應(yīng)答產(chǎn)生的一組結(jié)構(gòu)類似、功能相近的低分子糖蛋白,是抗病毒感染最重要的一種細(xì)胞因子[1]。主要分為α、β和γ三型,其中IFN-α和β具有直接抗病毒作用。自1992年IFN-α2b被批準(zhǔn)用于治療病毒性肝炎以來,迄今為止仍是被FDA批準(zhǔn)的首先藥物。目前全球獲準(zhǔn)上市的IFN有12個,以IFN-α居多,其臨床療效無明顯差異。IFN的抗病毒機(jī)制包括免疫調(diào)節(jié)作用和直接抗病毒作用,并以前者為主[2]。近年發(fā)現(xiàn),IFN在還有抗肝纖維化的作用。目前,IFN-α在抗HBV治療中的問題是效果有限,抑制病毒復(fù)制但難以清除病毒,而且停藥后有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。近年來國內(nèi)外均傾向于采用重組干擾素,激素撤除合并干擾素療法以及干擾素與其他抗病毒藥物結(jié)合療法治療HBV感染。如聚乙二醇IFN-α[3]是聚乙二醇(PEG)與重組IFN僅結(jié)合形成的長效干擾素。

乙型肝炎簡稱乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的通過血液、體液傳播的嚴(yán)重肝臟疾病。乙型肝炎是一種常見的傳染性疾病，迄今仍無有效的治療手段[1]。這是導(dǎo)致乙肝病人心理負(fù)擔(dān)的主要原因；除此之外，多數(shù)乙肝病人缺乏相關(guān)的乙肝醫(yī)學(xué)知識，對乙肝的發(fā)病和預(yù)后不了解，同時又由于該疾病的傳染性，導(dǎo)致社會交際活動減少和勞動工作能力的下降,以及長期的醫(yī)藥費(fèi)用也加重了乙肝病人的心理負(fù)擔(dān)。社會心理負(fù)荷過重是慢性乙型肝炎病人發(fā)病及復(fù)發(fā)的誘因之一，對他們進(jìn)行心理咨詢心理干預(yù)及心理護(hù)理具有非常重要的意義[2]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對乙型肝炎患者心理狀況的研究越來越多，并對乙型肝炎患者進(jìn)行心理干預(yù)取得了較好效果。我院2009年1月年至2010年12月收治的乙肝患者(含乙肝后肝硬化)約280例，年齡最小的12歲，最大的76歲，其中25-55歲的男性病人占85%以上。通過觀察和訪談，發(fā)現(xiàn)有80%以上的病人存在不同程度的心理問題。在護(hù)理實(shí)踐中，我們針對乙肝病人不同的心理活動和行為特征使用了適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理措施，取得了較好的效果。在護(hù)理過程中我們的體會如下。

一、乙肝病人常見的心理問題

1.恐懼、焦慮：乙肝病人的恐懼焦慮情緒普遍存在。由于本病具有一定的傳染性，所以需要對病人采取相應(yīng)的隔離，如單獨(dú)用餐，限制活動范圍及探視人員和時間。但是有些病人不理解被隔離的目的和意義，覺得醫(yī)護(hù)人員害怕他們、嫌棄他們，親朋好友也疏遠(yuǎn)他們，此時會給病人造成與世隔絕的心理，使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，病人為此背上沉重的心理包袱而整天憂心忡忡，甚至感到處于一種獨(dú)立無援的境地，進(jìn)而加重了他們的恐懼心理。有些病人還會擔(dān)心把疾病傳染給家人和親朋好友，擔(dān)心此病不能治愈，擔(dān)心自己的經(jīng)濟(jì)承受能力和對疾病的治療、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸以及對家庭、社會的責(zé)任感；客觀上該病的治療效果欠佳和反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)也使他們感到焦慮。因此，病人常常出現(xiàn)心事重重、忐忑不安的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、易怒、失眠等癥狀。

2.抑郁：抑郁是一種悶悶不樂,憂愁壓抑的消極心情,它主要由現(xiàn)實(shí)喪失或預(yù)期喪失引起的[3]?；颊邠?dān)心自己在學(xué)習(xí)、工作和婚姻等方面受到歧視和冷落,從而產(chǎn)生情緒沉悶和抑郁,直接影響對疾病的治療。病人一旦被確診為乙肝，不僅自身要蒙受疾病折磨之苦，更痛苦的是自己是對周圍人造成威脅的傳染源，因此心理負(fù)擔(dān)比較重，會在心理上和行為上與周圍人劃一條鴻溝，開始產(chǎn)生一種自卑孤獨(dú)的心理。

3.人際關(guān)系敏感：乙肝病人很多出現(xiàn)肝功能受損的臨床癥狀,如惡心、嘔吐、黃疸、腹水等,往往給病人帶來生理和心理的痛苦,使病人在人際交往中產(chǎn)生自卑感,人際關(guān)系非常敏感。我們在護(hù)理中有些病人表現(xiàn)出不能真實(shí)地說自己的病種,原因是懷疑別人會厭惡自己。

4.強(qiáng)迫癥：有的乙肝病人即便是肝功能正常了,還是覺得肝區(qū)不適,也有的病人反復(fù)的洗手,拒絕進(jìn)入公共場所,表現(xiàn)出明顯的軀體化癥和強(qiáng)迫癥。

【摘要】目的研究HBV血清學(xué)標(biāo)志物(兩對半)和HBVDNA兩者之間的相關(guān)性，為確定乙肝檢測項(xiàng)目提供科學(xué)依據(jù)。方法采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測健康體檢者HBV血清學(xué)標(biāo)志物，核酸擴(kuò)增熒光定量檢測法檢測HBVDNA，并采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果476例HBsAg陽性血清中，HBVDNA陽性321例，陽性率67.44%;乙肝大三陽HBVDNA陽性率92.17%，小三陽HBVDNA陽性率為61.00%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);HBeAg陽性標(biāo)本中HBVDNA陽性率為92.17%，HbeAg陽性標(biāo)本中HBVDNA陽性率為67.44%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論HBV血清學(xué)標(biāo)志物和HBVDNA二者之間互有聯(lián)系但又有所不同，不能只以HbeAg的檢測結(jié)果作為判斷HBV傳染性和復(fù)制的指標(biāo)，而應(yīng)選擇檢測HBVDNA作為補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】乙肝兩對半;乙肝病毒DNA;陽性率

據(jù)估計(jì)，全世界現(xiàn)有乙肝病毒攜帶者3.6億，其中我國約有1.3億。乙型肝炎的流行不僅影響整個民族的健康素質(zhì)，也給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為我國目前最為突出的公共衛(wèi)生問題之一。目前診斷乙型肝炎最常用的指標(biāo)是檢測乙肝病毒(HBV)血清學(xué)標(biāo)志物(即兩對半)。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測HBV血清學(xué)標(biāo)志物只能反映人體對HBV的免疫反應(yīng)狀態(tài)，不能直接反映HBV在患者體內(nèi)的復(fù)制情況，也不能作為判斷患者是否具有傳染性的直接證據(jù)[1]。而HBVDNA含量是判斷病毒復(fù)制活躍和具有傳染性的直接和可靠的依據(jù)，定量檢測HBVDNA是衡量乙肝傳染性的最精確的指標(biāo)，是確定HBV感染不同復(fù)制狀態(tài)的有效檢測手段[2]。為了進(jìn)一步研究HBV血清學(xué)標(biāo)志物和HBVDNA兩者之間的相關(guān)性，我們對2005至2008年來吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院做健康檢查的3415名正常健康者進(jìn)行HBV血清學(xué)標(biāo)志物和HBVDNA檢測，現(xiàn)將檢測結(jié)果分析如下下載論文。

1基本情況

1.1標(biāo)本來源

2005至2008年吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院3415名健康體檢者血清中HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽性512份。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2018年6月～2019年6月來體檢中心進(jìn)行體檢的對象22837例作為研究對象。其中有287例為乙肝患者，病程6個月～3年，平均（1.68±0.25）年，年齡32～65歲，平均（48.84±2.38）歲，男187例，女100例。對比所有乙肝病毒性肝炎患者的臨床資料數(shù)據(jù)，差異無顯著性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有臨床癥狀，即惡心、嘔吐、腹部不適、肝功能異常等；患者無精神認(rèn)知障礙；患者均已知情且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙患者；患者知情且不同意簽署知情同意書。1.2研究方法。所有乙肝病毒性肝炎患者均行兩對半檢驗(yàn)。儀器為新波自動時間分辨免疫熒光儀，型號EasyCutaMiNi，生產(chǎn)廠家為珀金埃爾默。清晨，患者要保持空腹?fàn)顟B(tài)，使用肝素管采集靜脈血4mL，利用轉(zhuǎn)速3000r/min離心機(jī)對血液樣本進(jìn)行分離處理，時間設(shè)置在10min，等待檢測。檢測血清樣本中HbcAb、HbeAb、HbeAg、HbsAb以及HbsAg等乙肝五項(xiàng)指標(biāo)，同時選擇合適的指示劑進(jìn)行診斷，要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作。1.3觀察指標(biāo)。對臨床檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對比分析。觀察患者血常規(guī)檢查中HBeAg，HBcAb和HBsAg等三項(xiàng)指標(biāo)的情況，若三項(xiàng)指標(biāo)均為陽性，其余指標(biāo)為陰性，患者診斷為大三陽；檢查患者HBeAg和HBsAg等兩項(xiàng)指標(biāo)為陰性，其余指標(biāo)為陽性。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。將本文的臨床檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件23.0中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，差異有顯著性，P＜0.05。

2結(jié)果

287例行兩對半檢驗(yàn)的乙肝病毒性肝炎患者中，大三陽46例16.02%，小三陽11例3.83%，其他類型230例80.13%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

3討論

受到諸多因素的影響，乙肝病毒性肝炎患者的數(shù)量逐年增長，因其有反復(fù)發(fā)作，病程長、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。乙肝病毒性肝炎患者患病后，體內(nèi)的肝臟器官都有著不同程度的病變?；颊唧w內(nèi)肝臟受損后，主要表現(xiàn)為渾身乏力，身體伴有部分或者全部水腫現(xiàn)象，同時隨著患者患病時間的延長，患者的面色發(fā)黃發(fā)黑且出現(xiàn)炎癥等癥狀，損害患者身心健康。肝臟器官在消化系統(tǒng)中發(fā)揮著重要的作用，一旦其發(fā)生異常，患者的消化功能受到影響，極易出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。乙肝病毒性肝炎患者會出現(xiàn)皮膚發(fā)黃現(xiàn)象，其主要因?yàn)榛颊唧w內(nèi)的膽紅素濃度高于正常值，嚴(yán)重者會出現(xiàn)黃疸[4]?；颊咭蝮w質(zhì)不一致的原因，患者的病情表現(xiàn)不一致，且疼痛感也不盡相同。由于乙肝病毒性肝炎具有傳染性的性質(zhì)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了諸多的不良情緒，且正常人害怕與患者正常溝通交流，無法正常的生活。長而久之，患者易出現(xiàn)自我厭棄情緒，嚴(yán)重者會產(chǎn)生自殺傾向?；颊邔儆谝腋尾《緮y帶者感染者，在治療期間應(yīng)采取隔離措施，同時要為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者心理負(fù)面情緒，提升患者治療依從性[5]。目前，臨床上常常采用兩對半臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方式進(jìn)行乙肝病毒性肝炎的檢測。檢驗(yàn)機(jī)制：通過對患者血液樣本進(jìn)行檢驗(yàn)分析，檢測HbcAb、HbeAb、HbeAg、HbsAb以及HbsAg指標(biāo)陽/陰性，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果的陽/陰性率判斷患者的病癥，從而有效區(qū)分大三陽和小三陽。根據(jù)指標(biāo)表現(xiàn)的不同可以將患者感染情況清晰的表現(xiàn)出來，為醫(yī)生制定治療計(jì)劃提供依據(jù)。即HbsAg為陽性，患者處于早期急性感染階段；HbsAb為陽性，患者接種過乙肝疫苗，具有較強(qiáng)的免疫性；HbeAg為陽性，患者是乙肝病毒感染者，且傳染性較強(qiáng)；HbeAb為陽性，患者具有乙肝病毒傳染性；HbcAb為陽性；患者乙肝病毒傳染性較強(qiáng)[6]。因此醫(yī)生根據(jù)患者診斷的具體情況，制定科學(xué)合理的治療方案，提升患者治療有效率。醫(yī)生可以根據(jù)兩對半檢驗(yàn)結(jié)果對患者肝功能狀態(tài)進(jìn)行判斷，且制定科學(xué)合理治療方式，落實(shí)早發(fā)現(xiàn)早治療原則。本文的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：287例行兩對半檢驗(yàn)的乙肝病毒性肝炎患者中，大三陽46例16.02%，小三陽11例3.83%，其他類型230例80.13%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可以發(fā)現(xiàn)，兩對半臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方式能夠清晰明確地判斷患者病癥，在臨床中，采用兩對半檢驗(yàn)方式檢驗(yàn)乙肝病毒性肝炎患者，對治療有重大意義。