導(dǎo)語：如何才能寫好一篇暑期托管，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

經(jīng)開區(qū)黨群工作部：

教育部、省、市教育部門出臺開展暑期托管服務(wù)政策后，學(xué)校高度重視，認(rèn)真探討，廣泛征求家長、學(xué)生的意見，現(xiàn)將有關(guān)情況如下：

一、教育部、省、市教育主管部門開展暑期托管服務(wù)政策出臺后，學(xué)校認(rèn)真遵照文件規(guī)定，通過打電話，把文件發(fā)到家校群、與學(xué)生家長面對面交談等方式，廣泛征求意見，絕大多數(shù)家長認(rèn)為，出臺暑期托管服務(wù)政策，這是一件大好事，可以解決父母無空照看，爺爺奶奶無能力看護(hù)的問題，同時也解決了擔(dān)心孩子在家沉迷于手機(jī)，玩游戲，出外游玩又擔(dān)心交通、溺水的安全隱患的后顧之憂，真正為老百姓辦實(shí)事辦好事；同時有些在語、數(shù)、英等基礎(chǔ)差的學(xué)生，需要利用暑期補(bǔ)習(xí)提升成績，他們也認(rèn)為是件好事。

二、根據(jù)上級文件精神，結(jié)合學(xué)校實(shí)際準(zhǔn)備開設(shè)三種類型托管服務(wù)：家長自己準(zhǔn)點(diǎn)接送的工作時間托管服務(wù)，白天全天候托管服務(wù)，二十四小時全天候托管服務(wù)。每期為半個月，遵循完全自愿原則報名參加托管服務(wù)，堅(jiān)持公益為主收取適當(dāng)服務(wù)費(fèi)用，切實(shí)抓好安全工作，保障師生平安。

三、根據(jù)自愿報名意向情況：從以下報名意向情況來看，四至七年級僅占20左右，初二年級下半年讀初三，明年要參加中考，面臨明年只有一半學(xué)生上普通高中的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，有些學(xué)生想考個理想高中，而數(shù)學(xué)、英語、物理有簿弱科目，只有通過假期托管服務(wù)補(bǔ)習(xí)提升，家長也有這個期望，因此比例稍高點(diǎn)。現(xiàn)高一學(xué)生都想考個本科大學(xué)，但有些學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)差，特別是數(shù)學(xué)、英語，只有通過假期托管補(bǔ)習(xí)提升成績，家長也有同樣的愿望，因此比例稍高的。具體情況：四年級295人，有意向38人，五年級402人，有意向80人，6年級429人，有意向85人，6年級693人，有意向130人，8年級762人，有意向366人，高一年級554，有意向360人，新生高一年級已招800人（市分配指標(biāo)800）人，有意向230人。

篇2

第一條　甲方將下列商品寄放于乙方位于市路號的倉庫內(nèi)，并請乙方代為保管。

商品內(nèi)容：一般家庭電器用品，但限于能裝箱者。

第二條　前條寄存物以寄放于乙方倉庫東南角　 平方米面積內(nèi)可以容納的數(shù)量為限。

第三條　甲方對前條寄存物可自由進(jìn)出搬運(yùn)，但若因而受損，乙方概不負(fù)賠償責(zé)任。

第四條　保管費(fèi)的計(jì)算及交付方式如下：

不論寄存物品數(shù)量多寡，每月寄存保管費(fèi)為人民幣 元整。

甲方須于每月底之前將保管費(fèi)送交乙方辦公處所。

第五條　甲、乙雙方如欲解除本契約，須于一個月前通知對方。

本契約一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

寄托人(甲方)：

身份證統(tǒng)一號碼：

住址：

受寄人(乙方)：

身份證統(tǒng)一號碼：

篇3

關(guān)于企業(yè)業(yè)務(wù)的委托書

致：_________________企業(yè)

我企業(yè)現(xiàn)委托 (姓名)作為我企業(yè)合法委托人，授權(quán)其代表我企業(yè)進(jìn)行_____________設(shè)計(jì)工作。該委托人的授權(quán)范圍為：代表我企業(yè)與你們進(jìn)行磋商、簽署文件和處理______________活動有關(guān)的事務(wù)。在整個__________過程中，該人的一切行為，均代表本企業(yè)，與本企業(yè)的行為具有同等法律效力。本企業(yè)將承擔(dān)該人行為的全部法律后果和法律責(zé)任。

人無權(quán)轉(zhuǎn)換權(quán)。特此委托。

人姓名：________________ 性別：______

年齡：__________ 職務(wù)：__________

身份證號碼：____________________

(人簽字樣本)

日期：_________年_____月_____日

競標(biāo)申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：_____________

附：委托人身份證復(fù)印件

企業(yè)業(yè)務(wù)委托書

委托企業(yè)：______________

法定代表人：_______

法人授權(quán)責(zé)任人：_______

姓名：_______ 聯(lián)系電話：______________

身份證號碼：______________

工作企業(yè)：______________

現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人作為我企業(yè)在____日常管理上的全權(quán)代表，代表法人簽署相關(guān)文件，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

本授權(quán)有效期為此授權(quán)書簽發(fā)之日起至法人代表書面聲明本授權(quán)作廢為止。

后附法定代表人身份證復(fù)印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件(加蓋人名章或簽名)。

委托企業(yè)：(蓋章)

法定代表人：(簽名或蓋章)

法人授權(quán)責(zé)任人：(簽名或蓋章)

_________年_____月_____日

企業(yè)業(yè)務(wù)委托書范本

茲有我司需辦-理(辦-理的事項(xiàng))等事務(wù)，現(xiàn)授權(quán)委托我司員工：_____________性別：_____________XX身份證號碼：__________________________前往貴處(司)辦理，望貴處(司)給予接洽受理為盼!

法人代表(簽字)：_______

篇4

摘要：文章試從期刊征訂工作談起，討論中小型高校圖書館如何依托校學(xué)術(shù)委員會來更好地開展工作、服務(wù)讀者。

中圖分類號：G258.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1003-1588（2014）12-0051-03

收稿日期：2014-10-30

作者簡介：暴文慧（1986-），南京藝術(shù)學(xué)院圖書館館員。1存在問題

1.1期刊征訂工作的重要性

期刊是圖書館館藏文獻(xiàn)資料的重要組成部分，是文獻(xiàn)資源建設(shè)和讀者服務(wù)的重要內(nèi)容。它承載著最新的信息資源，帶給我們最前沿的學(xué)術(shù)知識，能夠及時地反映出人類對于世界的最新認(rèn)識。因此，期刊管理在圖書館工作中非常重要，甚至有研究者認(rèn)為在經(jīng)費(fèi)拮據(jù)的情況下，圖書館應(yīng)該舍書?？?jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)外圖書館用于期刊管理的經(jīng)費(fèi)占到總經(jīng)費(fèi)的60%～80%。

期刊征訂工作是圖書館工作的重點(diǎn)之一。隨著人類認(rèn)識世界的日益深入，書籍等資料載錄的知識也在發(fā)展，文獻(xiàn)資源會不斷地推陳出新，這一現(xiàn)象在期刊出版上體現(xiàn)的尤為明顯。隨著時間的推移，某些期刊會出現(xiàn)內(nèi)容改變、質(zhì)量下降等現(xiàn)象。對這種變化，若是處理不當(dāng)會引起館藏期刊資源質(zhì)量下降、分類出現(xiàn)偏差、介紹有誤等問題。為保證圖書館期刊資源的質(zhì)量，在一年一度的期刊征訂工作中必須對期刊種類進(jìn)行更新調(diào)整，做到去蕪存菁。

1.2高校圖書館期刊征訂的工作要求

期刊對于學(xué)術(shù)研究的意義非常重大。據(jù)研究者統(tǒng)計(jì)，世界上有75%的科技文獻(xiàn)是通過學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的，而科研工作者所需的文獻(xiàn)資料70%～80%來源于期刊。由于高校以從事教學(xué)科研的院校師生為服務(wù)對象，期刊的作用顯得尤其重要。因此，高校圖書館的期刊管理工作也需要特別的重視。

出于服務(wù)教學(xué)科研的目的，高校圖書館對期刊的選擇應(yīng)該更具有針對性。高校的專業(yè)設(shè)置、學(xué)科建設(shè)等發(fā)生變動，對期刊的需求也會發(fā)生變化。為了更好地服務(wù)于高校學(xué)術(shù)研究，期刊征訂應(yīng)該契合所在高校的學(xué)術(shù)研究，并根據(jù)學(xué)術(shù)方向的變動進(jìn)行調(diào)整。具體而言，期刊征訂工作中需時時考慮本院校的專業(yè)設(shè)置、學(xué)科建設(shè)等需要，根據(jù)實(shí)際需要引進(jìn)新進(jìn)的優(yōu)秀期刊，剔除陳舊過時的無用資料，讓有限的經(jīng)費(fèi)發(fā)揮最大作用。

1.3高校圖書館期刊征訂工作現(xiàn)狀

盡管高校圖書館的期刊征訂工作非常重要，但其完成質(zhì)量并不理想。有研究者認(rèn)為，不少高校圖書館中服務(wù)教學(xué)科研的期刊在數(shù)量上和質(zhì)量上都沒有達(dá)到要求。事實(shí)上，征訂工作實(shí)施中確實(shí)也存在一系列的實(shí)際問題。

1.3.1經(jīng)費(fèi)分配中的問題。期刊征訂過程中，有限經(jīng)費(fèi)的合理分配很重要，是期刊資源結(jié)構(gòu)合理的保證。高校圖書館服務(wù)對象的特殊性要求資金在分配上要考慮院校的專業(yè)設(shè)置情況，做到“在考慮學(xué)校的整體專業(yè)設(shè)置情況，涵蓋所有專業(yè)的基礎(chǔ)上，做到突出重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)專業(yè)的期刊建設(shè)，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)專業(yè)的期刊保障率”。為了達(dá)成這一目的，期刊征訂工作需要考慮本院校各個學(xué)科的重要性、各個專業(yè)的學(xué)生人數(shù)多少等問題，這些問題圖書館工作人員不易全面把握。另外，期刊資料還存在某些學(xué)科需求量大，某些學(xué)科需求量小的問題。確定這些不僅需要大量的調(diào)查研究，還需要身在其中才能體會，僅憑借圖書館工作人員難以圓滿解決。

1.3.2文獻(xiàn)選擇時的問題。期刊的選擇是期刊征訂工作的核心，是保證期刊資源質(zhì)量的關(guān)鍵。由于高校圖書館服務(wù)于教學(xué)科研，在文獻(xiàn)選擇上就應(yīng)該符合師生的實(shí)際需求。正確的選擇、增刪期刊不僅需要大量的調(diào)查分析工作，還要求工作者必須精通相關(guān)知識。受限于高校圖書館目前的一些客觀情況，全面有效的調(diào)查結(jié)果并不易獲得。同時，術(shù)業(yè)有專攻，圖書館工作人員不可能完全深度把握要征訂的所有期刊。

1.3.3讀者意見反饋的問題。讀者意見對圖書館而言非常重要，是圖書館增訂新期刊、削減舊期刊需要考慮的重要因素之一。盡管高校圖書館通過問卷調(diào)查、讀者信箱等一系列活動向讀者征求有關(guān)意見，但成效并不理想。研究者對圖書館常見的薦購工作進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多同學(xué)沒有使用過，甚至沒有聽過圖書館有這項(xiàng)服務(wù)。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，薦購服務(wù)使用率最低的是吉林大學(xué)，其參與薦購者只占讀者總?cè)藬?shù)的0.5%，每年向圖書館薦購的圖書不足100本。而針對期刊的薦購情況則更加不樂觀，遼寧醫(yī)學(xué)院圖書館期刊部門2013年所收獲的有價值的薦購信息不足10條，可謂效果很差。

1.3.4期刊分類的判斷問題。準(zhǔn)確的劃分期刊類別是期刊征訂中的必要工作。為了切實(shí)起到服務(wù)教學(xué)科研的作用，高校圖書館的期刊分類要針對院校具體專業(yè)而進(jìn)行。舉例而言，《服裝設(shè)計(jì)師》（郵發(fā)代號：82-463）與《家具與室內(nèi)裝飾》（郵發(fā)代號：42-138）在通常的分類方式下屬于輕工業(yè)，分類號為TS，但作為具有特定專業(yè)的藝術(shù)院校的圖書館，遼寧醫(yī)學(xué)院圖書館劃分時并非簡單的將其歸類于輕工業(yè)。本著方便具體專業(yè)師生查閱的目的，其將這兩種期刊分類為藝術(shù)類目下的工藝設(shè)計(jì)大類J5，并進(jìn)一步細(xì)分為服裝設(shè)計(jì)與室內(nèi)設(shè)計(jì)。

但實(shí)際的征訂工作中期刊種類繁多，總數(shù)龐大，圖書館負(fù)責(zé)人員往往不能精通訂購工作中所涉及的所有專業(yè)，難以正確處理所有的期刊分類，這種情況會造成期刊分類出現(xiàn)一定的偏差。

暴文慧：高校圖書館依托學(xué)術(shù)委員會開展期刊征訂設(shè)想暴文慧：高校圖書館依托學(xué)術(shù)委員會開展期刊征訂設(shè)想2問題分析

2.1學(xué)術(shù)權(quán)威缺席

雖然學(xué)術(shù)界尚有爭論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為圖書館工作具有學(xué)術(shù)性質(zhì)。高校圖書館服務(wù)于教學(xué)科研，其學(xué)術(shù)性無疑更強(qiáng)一些。但術(shù)業(yè)有專攻，要有限的圖書館工作人員完全把握所有的學(xué)科的方向，談何容易。況且不少早年參加工作的圖書館工作人員可能學(xué)術(shù)修養(yǎng)并不太高，難免在征訂工作中出現(xiàn)沿襲舊制、憑感覺工作的情況，無法保證圖書館期刊征訂高質(zhì)量地更新剔舊。

與此同時，在圖書館的實(shí)際工作中，來自高校其他部門的支持并不充分。高校最高學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)學(xué)術(shù)委員會并不直接參與圖書館事務(wù)，各個學(xué)院與圖書館的聯(lián)系溝通相對而言也比較松散，來自院校的幫助不足以解決問題。

2.2客觀限制制度的發(fā)揮

雖然來自院校的學(xué)術(shù)支持不足會導(dǎo)致期刊征訂工作的質(zhì)量不能保證，但圖書館界也有一些制度可以緩解。如學(xué)科館員制度、圖書館學(xué)術(shù)委員會制度等，它們能盡量彌補(bǔ)學(xué)術(shù)指導(dǎo)的缺席，從而提高期刊征訂工作的質(zhì)量。然而受制于客觀條件，這些制度或難以開展，或開展后效果不佳。

學(xué)科館員，或稱 學(xué)術(shù)聯(lián)系人（Academicliaison librarian）、學(xué)科專家（Subject Specialist）、學(xué)科咨詢館員（Subject Reference librarians）。通過他們與特定專業(yè)的師生溝通與調(diào)研，高校圖書館能夠真正實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量服務(wù)教研。但是以現(xiàn)在多數(shù)高校圖書館的客觀情況來看，設(shè)置足夠人數(shù)的具有充沛工作時間的合格學(xué)術(shù)館員并不現(xiàn)實(shí)。尤其是一些中小型高校圖書館，人員相對精簡，更難實(shí)現(xiàn)。由于這些原因，不少條件不具備的高校圖書館并不設(shè)置學(xué)科館員，更勿論借其提高期刊征訂工作的質(zhì)量了。

圖書館學(xué)術(shù)委員會是協(xié)助館長對全館實(shí)行學(xué)術(shù)領(lǐng)導(dǎo)的評議、咨詢和參謀機(jī)構(gòu)，由具有豐富圖書館知識和很高其他學(xué)術(shù)水平的專家們組成，對圖書館重大業(yè)務(wù)問題進(jìn)行討論是其重要工作之一。借助其商討意見，可以有效地避免學(xué)術(shù)權(quán)威缺席的問題，提高期刊征訂工作的質(zhì)量。但圖書館學(xué)術(shù)委員會設(shè)立的條件較高，需要一定數(shù)量的人員基礎(chǔ)。根據(jù)中國科學(xué)院圖書館自國應(yīng)的觀點(diǎn)，委員人數(shù)應(yīng)該視圖書館的規(guī)模、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的數(shù)量和人員質(zhì)量而定，400人以上的大約20人，100人左右的大約6～7人，還可以再設(shè)顧問若干人。對于很多規(guī)模較小的高校圖書館而言，其并不具有成立條件，同樣也無法借助其提高期刊征訂工作水平。

2.3與服務(wù)對象溝通不暢

盡管高校圖書館的影響力日益增強(qiáng)，開展了形式多樣的活動來鼓勵師生推薦好書、好刊以獲得信息。但必須承認(rèn)的是，圖書館的影響力在校園內(nèi)比起其他機(jī)構(gòu)依舊顯得單薄。圖書館對師生的影響比起學(xué)院、行政部門較弱，同時，圖書館與院系之間的交流聯(lián)系也并不充足。因此，高校圖書館與服務(wù)對象的溝通是很不夠的，這導(dǎo)致薦購、咨詢等活動的效果并不盡如人意。

3解決設(shè)想

3.1爭取資金

資金爭取是期刊征訂工作的開始。圖書館工作人員需要在確定的經(jīng)費(fèi)安排下，根據(jù)圖書館定位選擇最有價值的期刊。在征訂期刊工作開始的第一步，圖書館工作人員需要積極爭取上級支持，獲得專用資金。

3.2整理往年征訂目錄

往年的征訂目錄對保證期刊征訂的連續(xù)性意義重大，圖書館工作者應(yīng)該妥善保管每一年的征訂目錄。除此之外，期刊出版中往往會出現(xiàn)內(nèi)容改版、價格變化現(xiàn)象，也會有ISSN、郵發(fā)代號等重要信息變動的期刊，甚至還會出現(xiàn)休刊、停刊、合刊問題，這對當(dāng)年的期刊征訂都會有影響。圖書館工作人員應(yīng)該于日常工作中勤于觀察，并及時與出版商聯(lián)系，將這些變動準(zhǔn)確的記錄下來。

3.3記錄已有期刊的使用情況。

一種文獻(xiàn)資料的訂購價值，一定程度上取決于其使用率。而一份期刊是否受到讀者們的歡迎，是期刊征訂工作要重點(diǎn)考慮的問題之一。圖書館工作人員可以在日常工作的過程中，通過分析借出率、瀏覽量以及觀察咨詢來了解期刊的使用情況。

3.4聯(lián)系供應(yīng)商獲得供貨單

期刊供應(yīng)商提供的期刊目錄是期刊征訂重要來源，圖書館所征訂的期刊基本上來自于中標(biāo)的供應(yīng)商所提供的數(shù)據(jù)。不同供貨商所能提供的期刊種類、價格、到貨率、到書時間以及加工服務(wù)質(zhì)量不同，圖書館工作人員應(yīng)本著節(jié)約經(jīng)費(fèi)、考查服務(wù)的態(tài)度選擇最優(yōu)秀的供貨商，及時向他們索取所提供的書單。

3.5通過學(xué)術(shù)委員會安排薦購

讀者薦購是圖書館貼近讀者的一種手段，但如號召組織的影響力不足，薦購工作則會流于形式。學(xué)術(shù)委員會相比圖書館，無疑更有影響力、號召力，薦購?fù)ㄖ梢杂善?，層層傳達(dá)，讓更多的師生得知、重視。獲得的薦購內(nèi)容由圖書館工作人員整理，剔除那些重復(fù)推薦，錯誤推薦等無意義的信息。

3.6由學(xué)術(shù)委員會組織討論

圖書館工作人員將資金調(diào)撥情況、往年征訂目錄、已有期刊使用情況、供應(yīng)商的期刊單目以及讀者薦購信息遞交學(xué)術(shù)委員會，并申請其召開臨時會議，由各個學(xué)科的學(xué)術(shù)專家對期刊征訂工作進(jìn)行討論，以確定不同學(xué)科的經(jīng)費(fèi)分配、必須保證訂購的期刊種類、非必須保證訂購的期刊的選擇方向以及分類原則。

3.7圖書館進(jìn)行后續(xù)整理工作

獲得學(xué)術(shù)委員會的指導(dǎo)后，圖書館工作人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)討論結(jié)果，進(jìn)一步確定期刊征訂的種類。當(dāng)確認(rèn)無誤后，即可聯(lián)系供應(yīng)商送刊，并完成整理排架等后續(xù)工作。

筆者認(rèn)為，這種流程的工作方法可以最大程度上緩解目前期刊征訂所存在的四種問題，是目前比較可行的有效方法，非常適合中小型高校圖書館。當(dāng)然，這畢竟不能一勞永逸地解決高校圖書館期刊征訂工作的所有問題，只是高校圖書館發(fā)展完善過程中的權(quán)宜之計(jì)。根本的解決方法只能是高校圖書館不斷培養(yǎng)具有高素質(zhì)的工作人員，擴(kuò)大自身影響力，促進(jìn)與院校的聯(lián)合工作。

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篇5

【關(guān)鍵詞】發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位；兒童；圍手術(shù)期；護(hù)理

文章編號：1009-5519（2008）07-0980-02 中圖分類號：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Perioperative nursing of developmental dislocation of hips in older children

YIN Dai-qin

（Department of Orthopedics，Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

【Abstract】Objective：To explore the main points of perioperation nursing care in developmental dislocation of hips in older children， reduce the difficulty of postoperative nursing，improvethe success rate of the operation，reduce the complications and improve the quality of life. Methods：154 cases(172 hips) of older children who received pre- and postoperative treatment and nursing for developmental dislocation of hips from February 2002 to November 2006 were analyzed retrospectively and summarized.Results：With carefully pre- and postoperative nursing，154 patients were all operated on schedule，and recovered well. All patients were discharged from the hospital in 7 to 10 days after the operation. None of the cases had suffocation，bedsore，cut infection，etc.All cases were followed-up for 1 to 3 years(average 1.8 years). According to the follow-up，no reoccurrence of dislocation，ischemia necrosis of the femoral head and ankylosis etc. was found. Conclusion：developmental dislocation of hips affects quality of children's life. The operation can make the malformation corrected effectively. Pre- and postoperative nursing the children carefully is the important measure to improve success rate of the operation and prevent complications.

【Key words】Developmental dislocation of hips；Child；Perioperative period；Nursing

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）是兒童最常見的四肢畸形之一。在我國發(fā)生率為3.8‰，其中80%~90%為女孩患病，其男女發(fā)病率為1∶4.75[1]。治療DDH的最佳時期是嬰幼兒期，且療效均較滿意，而大年齡的DDH患兒因脫位時間長，位置高，局部病變復(fù)雜，在治療中往往會出現(xiàn)再脫位、股骨頭缺血性壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。因此，精細(xì)的圍手術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成功率，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。我科自2002年2月~2006年11月共收治大齡DDH患兒154例，經(jīng)精心手術(shù)及護(hù)理，無術(shù)后并發(fā)癥，154例患兒均痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組154例（172髖）患兒中，男26例，女137例，年齡7~15歲，平均9.8歲。脫位程度Ⅰ度27例，Ⅱ度89例，Ⅲ度38例。手術(shù)前均行股骨髁上骨牽引，牽引時間3~4周，平均24天，待床旁攝X線片顯示股骨頭降至髖臼水平后，即在基礎(chǔ)+持續(xù)硬膜外麻醉下行Chiari骨盆截骨或Pemberton骨盆截骨、髖臼成型、滑膜部分切除術(shù)等手術(shù)治療，術(shù)后下肢配戴髖人字支具，并給予抗炎、止血、傷口換藥激光照射等處理，同時，給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，精心護(hù)理。術(shù)后7~10天出院。無1例發(fā)生術(shù)后窒息、褥瘡、切口感染等。術(shù)后隨訪1~3年（平均1.8年），隨訪期間無再脫位、股骨頭缺血性壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理：患兒因有明顯的步態(tài)異常，行走時跛行或呈“鴨步”步態(tài)，大多都有一種普遍的心理障礙：抑郁自卑、對生活缺乏信心，并因環(huán)境改變和懼怕手術(shù)失敗以及手術(shù)引起的疼痛而產(chǎn)生焦慮情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員對待家長和患兒要熱情、和藹、態(tài)度誠懇、耐心解答疑問，介紹醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度和生活細(xì)節(jié)；多與家長和患兒接觸，給予真誠的關(guān)愛，讓他們感到溫暖，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和安全感；詳細(xì)介紹病情，闡明手術(shù)的重要性和必要性及最佳的手術(shù)方式； 介紹同種疾病患兒的治愈情況并與之認(rèn)識，交流經(jīng)驗(yàn)，使之消除自卑、抑郁心理；告訴患兒手術(shù)中要使用麻藥，術(shù)后要用鎮(zhèn)痛藥物，不會疼痛，以消除患兒對手術(shù)的恐懼感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2 骨牽引的護(hù)理：由于患兒的年齡大，髖關(guān)節(jié)的病理改變較重，且脫位較高，為獲得較好的治療效果和降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，術(shù)前均采用股骨髁上骨牽引，使髖關(guān)節(jié)周圍攣縮的組織松弛，利于手術(shù)，并減輕復(fù)位后頭臼間的壓力[2]。牽引的重量一般為患兒體重的1/6~1/8，具體視情況而定，牽引時患兒身體重軸與牽引繩成一直線，牽引繩須在滑輪槽內(nèi)，牽引砝碼須懸空，床尾抬高15~20 cm，使之產(chǎn)生反牽引力，以保證牽引的持續(xù)有效。牽引鋼針針眼處皮膚用無菌紗布包裹，每日以2%碘酊和75%酒精各2 ml滴注，勿除去已形成的血痂，以防感染；避免鋼針滑動，注意觀察針眼處皮膚有無紅腫、滲液，患兒體溫有無發(fā)熱，如有異常及時處理。鋼針兩端套以抗生素小瓶，防止刺傷肢體。指導(dǎo)患兒做雙下肢靜力收縮練習(xí)，以預(yù)防下肢肌肉廢用性萎縮。方法是患兒平臥，足尖朝上，反復(fù)做翹足趾、蹬足跟練習(xí)，5次/天，每次20~30下，同時做踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動；并指導(dǎo)患兒進(jìn)行股四頭肌鍛煉，平臥，盡量伸膝關(guān)節(jié)背伸踝關(guān)節(jié)，持續(xù)5s后再放松，4次/天，每次50下，以主動鍛煉股四頭肌的等長收縮。做好皮膚護(hù)理，避免褥瘡的發(fā)生，定時為患兒翻身，予40%~50%酒精按摩骨突處和受壓處皮膚，保持皮膚的清潔干燥，做好大小便的護(hù)理，每日溫水擦浴全身。指導(dǎo)患兒保持良好的飲食習(xí)慣，預(yù)防便秘；多飲水，每日清洗會或尿道口，以預(yù)防泌尿道感染。指導(dǎo)患兒做深呼吸、練習(xí)咳嗽，預(yù)防呼吸道感染。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備：患兒一般牽引3~4周，直至床旁X線攝片股骨頭降至髖臼水平，即可手術(shù)。術(shù)前1天行嚴(yán)格的骨科準(zhǔn)備，手術(shù)區(qū)域以切口為中心15~20 cm剃毛，用75%酒精消毒后以無菌敷料包扎，術(shù)晨再消毒更換1次，青春期的患兒準(zhǔn)備會皮膚。術(shù)前1日做青霉素皮試，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑使用抗生素和阿托品。床旁常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、吸痰器和心電監(jiān)護(hù)儀。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：患兒手術(shù)一般采取基礎(chǔ)+持續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后回病房時大都麻醉未清醒，應(yīng)使患兒取去枕平臥，肩下墊軟枕，使頭后仰，呼吸道打開，利于呼吸，及時清除呼吸道分泌物；遵醫(yī)囑予持續(xù)面罩4~5 L/分，直至麻醉清醒；予心電監(jiān)測至病情平穩(wěn)，嚴(yán)密觀察患兒生命體征變化；術(shù)后注意保暖，密切觀察肢端血運(yùn)情況；注意觀察傷口敷料有無血液滲出及量的多少。如有異常，及時報告醫(yī)生處理。

3.2 切口引流管的護(hù)理：患兒術(shù)后切口均放置引流管，以引流切口內(nèi)積血，預(yù)防切口感染。要密切觀察引流液的量、性質(zhì)及顏色，保持引流通暢，引流袋應(yīng)低于切口30~50 cm，以利于引流，并每日更換。一般術(shù)后48~72 h，切口引流量＜50 ml，即可拔管。拔管后切口即行氦氖激光照射換藥，2次/天，注意觀察切口有無紅腫、滲液。

3.3 支具的護(hù)理：患兒術(shù)后均配戴髖人字支具，使患肢保持屈膝屈髖15度，外展、外旋75度，這種有利于預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生[2]。一般須固定6~8周。因固定時間長，只能采取平臥和俯臥位，限制了患兒活動，皮膚易形成壓瘡，故良好的護(hù)理是保證支具有效固定和預(yù)防壓瘡的有效措施?；純郝樽砬逍押蠹纯稍卺t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下翻身，以后每2~4 h翻身1次，以預(yù)防壓瘡發(fā)生。翻身時注意保護(hù)引流管和輸液管道，3人配合，2人站在患兒的患側(cè)，1人扶住患兒的肩和腰，另1人扶住患兒的臀部和患側(cè)大腿，另1人站在患兒健側(cè)，扶住患兒臀部和健側(cè)大腿，3人同時用力，抬起患兒，使患側(cè)在下，在空中慢慢翻轉(zhuǎn)患兒，然后將患兒輕放在床上，在腹部、胸部和患側(cè)小腿以軟枕襯墊，保持舒適，避免拖、拉、推等動作。翻身后以50%酒精按摩受壓部位及支具邊緣皮膚。支具內(nèi)以柔軟毛巾襯墊，防止皮膚直接接觸支具，以免引起過敏。注意觀察肢端循環(huán)，以免支具穿戴過緊影響血液循環(huán)。指導(dǎo)患兒和家長勿自行去除支具固定，以免引起再脫位和骨折。

3.4 疼痛的護(hù)理：麻醉清醒后患兒傷口疼痛，且大多疼痛劇烈。以前，我科采用芬太尼加入生理鹽水用微量泵持續(xù)緩慢靜脈推入止痛效果明顯，但芬太尼易引起呼吸抑制，我科在使用過程中曾有4例患兒發(fā)生了呼吸抑制，用納洛酮拮抗后呼吸恢復(fù)。目前我科多采用生理鹽水加入冬非合劑（即鹽酸氯丙嗪和鹽酸異丙嗪）微量泵靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜止痛，根據(jù)患兒疼痛情況調(diào)節(jié)劑量，止痛效果好，不良反應(yīng)小，術(shù)后1~2天后即可根據(jù)患兒疼痛情況停用冬非合劑改為口服止痛藥，一般3~5天后即可不用止痛藥。

3.5 肢體功能鍛煉指導(dǎo)：髖關(guān)節(jié)的功能直接影響著本病的療效，由于患髖術(shù)后固定時間長，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙和下肢肌肉廢用性萎縮[3]，而術(shù)后功能鍛煉是治療的延續(xù)，對改善髖關(guān)節(jié)功能，提高療效，起到積極的作用?；純郝樽砬逍押蠹纯稍谥Ь邇?nèi)行雙足趾活動和踝關(guān)節(jié)的背伸、跖曲運(yùn)動，方法和術(shù)前牽引時相同，原則是訓(xùn)練的強(qiáng)度以患兒能耐受又不加重切口疼痛為限，活動次數(shù)和時間要循序漸進(jìn)。術(shù)后2~6周，主要行肌肉收縮鍛煉，固定部位及關(guān)節(jié)作等長收縮，未固定關(guān)節(jié)作等張收縮。待術(shù)后6~8周拆除支具后，主要是恢復(fù)患側(cè)髖關(guān)節(jié)曲伸、旋轉(zhuǎn)功能。指導(dǎo)患兒在臥床不負(fù)重情況下主動行抬腿、曲膝、曲髖等訓(xùn)練，2~3次/天，20~30 min，可在床尾系上繃帶，患兒拉住繃帶練習(xí)仰臥起坐，使髖關(guān)節(jié)充分屈曲，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。按摩患兒雙下肢肌肉，2~3次/天，每次20~30 min；還可行被動運(yùn)動鍛煉，即下肢CPM(Continuous passive motion)機(jī)功能鍛煉，使用前做好心理護(hù)理，消除患兒恐懼心理。使用過程中遵循循序漸進(jìn)的原則，以患兒不感到疼痛為宜。方法是將CPM機(jī)放置于軀體15~20度的外展位，使用前先試運(yùn)行，正常后將患肢固定于CPM機(jī)上，醫(yī)護(hù)人員或家長站在患兒患側(cè)，壓住雙側(cè)髂骨使患兒軀干固定在床上，不發(fā)生移動，一般從患兒能承受的最小角度開始，每天增加5~10度，循序漸進(jìn)，每次鍛煉30~45分鐘，每天4次，直至髖關(guān)節(jié)能曲至90~120度；待床上練習(xí)2~3周后，可在家長輔助下逐漸下地行走，并練習(xí)下蹲，注意下蹲時應(yīng)使雙足成內(nèi)旋位，以防止外展誘發(fā)股骨頭從髖臼內(nèi)脫出。

4 結(jié)果

患兒經(jīng)術(shù)后隨訪1~3年（平均1.8年），隨訪期間無再脫位、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)先天性髖關(guān)節(jié)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]評定復(fù)位優(yōu)良率為62%。

5 討論

大年齡DDH患兒由于股骨頭長期脫出髖臼外，導(dǎo)致手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、療程長，患兒和家長對手術(shù)有一定的恐懼心理，害怕手術(shù)失敗，特別是術(shù)后功能鍛煉難以堅(jiān)持，故心理護(hù)理十分重要。由于術(shù)后關(guān)節(jié)固定時間長，極易發(fā)生股骨頭壞死和關(guān)節(jié)僵硬，故手術(shù)前后細(xì)致周到的護(hù)理是提高手術(shù)成功率、預(yù)防并發(fā)癥的重要措施。

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篇6

【摘要】目的 探討頸椎骨折脫位伴四肢癱氣管切開患者的術(shù)后護(hù)理,減少并發(fā)癥。方法 對10例頸椎骨折脫位伴四肢癱氣管切開術(shù)患者采取密切觀察病情,正確的人工氣道的管理、護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、拔管護(hù)理。結(jié)果 本組10例患者均解決通氣障礙,渡過危險期,病情改善,順利拔管,無一例死亡。結(jié)論 科學(xué)有效的護(hù)理方法是病人康復(fù)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】頸椎骨折脫位;四肢癱;氣管切開術(shù);護(hù)理

頸椎骨折脫位伴頸髓損傷導(dǎo)致四肢癱瘓的患者,由于脊髓損傷后交感神經(jīng)受抑制,副交感神經(jīng)占優(yōu)勢,致氣管、支氣管收縮變窄,氣道內(nèi)分泌物增多,同時,由于頸髓損傷致肋間肌甚至隔肌麻痹,呼吸運(yùn)動減弱,咳嗽反射減弱或消失,常致呼吸道引流不暢,出現(xiàn)痰堵窒息而行緊急氣管切開術(shù)。我科于2008年5月至2009年9月對10例頸椎骨折脫位伴頸髓損傷致四肢癱發(fā)生痰堵窒息的患者行緊急氣管切開術(shù),現(xiàn)將護(hù)理方法總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組病例共10例,均為外傷患者,高處墜落傷3例,車禍傷7例;頸椎術(shù)前5例,術(shù)后5例;男9例,女1例,最大年齡65歲,最小年齡22歲,平均年齡45歲;有吸煙史8例,無吸煙史2例;留置氣管套管最長32天,最短7天,2例行呼吸機(jī)輔助呼吸,均順利拔管,無一例死亡。

2護(hù)理措施

2.1 密切觀察病情變化由于病情危重,隨時會發(fā)生生命危險。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測心電、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化。頸髓損傷病人常出現(xiàn)心動過緩,低血壓,呼吸頻率快等,應(yīng)及時報告大夫采取措施。要特別注意血氧飽和度變化,正常值96%～100%,如發(fā)現(xiàn)SpO2持續(xù)下降在排除傳感器松動的情況下、應(yīng)判斷是通氣障礙還是換氣障礙,應(yīng)立即采取吸痰,加大氧流量等措施,當(dāng)血氧飽和度低于90%時,即抽取動脈血監(jiān)測血?dú)?必要時給于手動呼吸氣囊輔助呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。同時密切觀察病人的神志、瞳孔、面色變化,防止出現(xiàn)意外。

2.2 人工氣道的護(hù)理

2.2.1 套管口護(hù)理傷口每日換藥1次,0.5%碘伏消毒傷口周圍皮膚,兩塊開口紗布交叉覆蓋傷口,紗布被痰液浸濕后隨時更換,防止切口感染;氣管切開套管要穩(wěn)妥固定并經(jīng)常檢查固定情況,嚴(yán)防脫出造成窒息。在搬運(yùn)病人、翻身、吸痰、口腔護(hù)理時均要倍加小心,注意調(diào)節(jié)套管系帶松緊度,松緊度以帶子與頸間可放入一手指為宜,太松時套管可于咳嗽時脫出切口,太緊患者不舒服;給氧可取一次性輸液硅膠管穿刺針剪去針頭連接氧氣,將硅膠管插入氣管套管2～3cm供氧,注意應(yīng)將硅膠管用膠布環(huán)形固定到套管口上,防止氧氣管脫出;管口上覆蓋兩層用生理鹽水浸濕過的紗布,以保證吸入的空氣有一定的濕度并防止灰塵或異物進(jìn)入氣管內(nèi),紗布應(yīng)定期更換;氣管套管氣囊在不使用呼吸機(jī)時,氣囊不必充氣,有利于呼吸,使用機(jī)械通氣時氣囊充氣以保證足夠的潮氣量,進(jìn)食或進(jìn)行鼻飼及鼻飼后氣囊應(yīng)充氣,并防食物誤入氣管[1]。

2.2.2 及時有效的吸痰本組10 患者采用“三步吸痰法”,一吸:通過霧化吸人溶解、稀釋干燥痰液 ;二拍:翻身、叩背使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動、脫落,容易咳出;三吸:吸痰。霧化吸入藥物配制方法: 0.9%氯化鈉50ml,慶大霉素8萬單位,糜蛋白酶4000單位(或氨溴索30mg),每4～6小時一次。病人每次翻身后要進(jìn)行叩背,病人面朝術(shù)者,術(shù)者手心向內(nèi)凹陷,手掌呈杯狀形,放松手腕、肘及背部肌肉,有節(jié)奏的自上而下、自周圍向中心部扣擊,每次扣擊100～300次。吸痰時機(jī)選擇在在患者呼吸不暢、血氧飽和度下降,聞及痰鳴音,翻身拍背后進(jìn)行。吸痰管選擇軟質(zhì)、圓頭、外徑不超過氣管套管內(nèi)徑1/2的硅膠管,吸引前先加大吸氧濃度,可避免引起血氧飽和度下降,用生理鹽水試吸并沖洗吸痰管,中斷負(fù)壓(負(fù)壓一般限于10.64～15.96kpa),自氣管切開處的內(nèi)套管插入,通常插入10～12cm,然后邊退邊吸,旋轉(zhuǎn)退出,每次吸痰不超過過15s,吸痰時注意觀察心率、心律、血氧飽和度,如異常應(yīng)暫停吸引,加大給氧,待回升后再吸引,一般連續(xù)吸引不超過三次,吸痰動作要輕不可反復(fù)提插。對咳嗽反射好的患者,可適當(dāng)刺激患者讓其自行將深部的痰由氣管套管口噴出,然后再從氣管切開口內(nèi)吸凈殘余痰液,而避免深部抽吸[2]。上呼吸道痰多時,可經(jīng)口、鼻腔吸引,吸痰操作中嚴(yán)格按無菌操作進(jìn)行,一次性吸痰管需每次更換,遵循先氣道后口腔的原則。吸痰頻率也不宜過高,以免損傷呼吸道黏膜,應(yīng)在患者有吸痰必要時再進(jìn)行吸引[3]。

2.3 翻身護(hù)理常規(guī)臥氣墊床,每2個小時翻身一次,翻身時應(yīng)先帶上前面有孔的頸椎圍領(lǐng)制動頸部后再翻身(氣管套管口放到頸椎圍領(lǐng)前面開口處),側(cè)臥時應(yīng)枕枕頭,高度使頭頂部和脊柱在一個直線為宜。仰臥時可去掉頸椎圍領(lǐng),頸部墊高度為頸曲高度與肩同寬小枕(可以衛(wèi)生紙外裹毛巾代替),頭枕部墊中間帶孔之海綿墊(防止頭枕部壓傷),頭部兩側(cè)放沙袋(或鹽袋),防止頭部左右轉(zhuǎn)動。注意翻身時要由2～3名護(hù)理人員動作協(xié)同一致,使身體平直,切忌顱頸部扭曲,以免損害頸髓。顱骨牽引的病人可采用上述仰臥位,但兩側(cè)臀部以下交替?zhèn)壬淼霓k法以緩解骶尾部和足跟部受力。無論是仰臥還是側(cè)臥均需注意將病人癱瘓肢體骨突處用墊枕墊起,防止受壓,仰臥使雙足踝成90度,以防止足下垂。

2.4 飲食護(hù)理頸髓損傷氣管切開的患者往往病情危重,飲食護(hù)理是不可輕視的環(huán)節(jié)。病人昏迷不能從口進(jìn)食的可給與鼻飼,鼻飼應(yīng)以牛奶、蛋黃、稀面糊、菜湯和肉末羹、果汁為最好,每天不少于2500ml。鼓勵病人從口進(jìn)食,進(jìn)食時應(yīng)注意將氣管套管的氣囊充氣8ml左右,防止食物落入氣管。飲食宜富含蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維易消化飲食,多吃蔬菜,避免辛辣等刺激性食物,防止便秘引起腹脹進(jìn)一步加重呼吸困難。

2.5 心理護(hù)理患者經(jīng)氣管切開術(shù)后不能發(fā)音,不能表達(dá)自己的意愿,四肢癱瘓,常常感到急躁,護(hù)理人員可采用書面交談或動作表示與病人溝通,解決其不適,如變換、按摩枕部、抓癢等,使病人平靜。個別患者由于恐懼,反復(fù)要求吸痰,應(yīng)告知患者吸痰相關(guān)知識,過度吸痰會造成氣管粘膜損傷出血,使病人配合治療護(hù)理。同時應(yīng)關(guān)心體貼病人,解除其思想顧慮,鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣。

2.6 拔管護(hù)理患者神志清醒,肺部感染控制,呼吸障礙消除,可考慮拔除氣管套管。拔管前應(yīng)先抽出氣管套管氣囊內(nèi)氣體,試堵管24h,堵管后,觀察呼吸,待呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常,方可拔管,拔管時間以上午為宜,并且床旁常規(guī)預(yù)備氣管切開包[4],以防患者呼吸困難。拔管后,凡士林紗布覆蓋傷口,直至傷口愈合。

3 小 結(jié)

頸椎骨折脫位伴頸髓損傷導(dǎo)致四肢癱瘓的患者,氣管切開后,護(hù)士密切觀察病情,正確的人工氣道管理、護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理等,使病人呼吸道分泌物能夠充分吸引,氣道通暢,保證供氧,改善缺氧狀態(tài),渡過危險期,病情改善,并發(fā)癥及后遺癥減少。

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[2] 繆爭.氣管切開病人適時吸痰的臨床體會.實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(2):37.

篇7

摘 要 目的：觀察麻醉前用長托寧對妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)圍術(shù)期心血管系統(tǒng)是否有穩(wěn)定作用。方法：妊娠期高血壓擬行剖宮產(chǎn)患者60例，隨機(jī)分為3組，A組術(shù)前靜注長托寧0.5mg，B組術(shù)前靜注東莨菪堿0.3mg(均配成5ml溶液)，C組靜注生理鹽水5ml。記錄注藥前即刻、注藥后5分鐘、手術(shù)開始時、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)畢2小時、術(shù)畢4小時共6個時點(diǎn)的HR、BP的值以及3組術(shù)中需加用麻黃堿的病例數(shù)。結(jié)果：A組術(shù)中血壓、心率變化緩和，術(shù)后回升緩慢，無顯著性差異(P＞0.05)；B組心率升高明顯，血壓始終維持在較高水平；C組術(shù)中血壓、心率變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)；A組、B組需加用麻黃堿的病例數(shù)少，和C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論：長托寧對妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)圍術(shù)期心血管系統(tǒng)有穩(wěn)定作用。

關(guān)鍵詞 長托寧 妊娠期高血壓 圍術(shù)期 心血管 穩(wěn)定作用

關(guān)鍵詞 長托寧 妊娠期高血壓 圍術(shù)期 心血管 穩(wěn)定作用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.174

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.174

Abstract Objective:To study pre-operative Penehyclidine Hydrochioride’s stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient.Methods:60 cases of selective cesarean section gestational hypertension parturient were randomly assigned to three groups,A group,received Penehyclidine Hydrochioride 0.5mg iv;B group,received scopolamine 0.3mg iv;C group,received the saline 5ml iv.The heart rate and blood pressure were recorded when give medicine immediately before、give medicine after five minutes、at the first of surgery、at the end of surgery、surgery finish two hours、surgery finish four hours.The cases of using Ephedrine were recorded too.Results:There was not significant difference in the heart rate and blood pressure at different time points in A group(P＞0.05)and there was significant difference in B and C group(P＜0.05);There was significant difference in the cases of using Ephedrine between A，B and C guoups(P＜0.05).Conclusion:There are stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient when Penehyclidine Hydrochioride is used before operation.

Abstract Objective:To study pre-operative Penehyclidine Hydrochioride’s stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient.Methods:60 cases of selective cesarean section gestational hypertension parturient were randomly assigned to three groups,A group,received Penehyclidine Hydrochioride 0.5mg iv;B group,received scopolamine 0.3mg iv;C group,received the saline 5ml iv.The heart rate and blood pressure were recorded when give medicine immediately before、give medicine after five minutes、at the first of surgery、at the end of surgery、surgery finish two hours、surgery finish four hours.The cases of using Ephedrine were recorded too.Results:There was not significant difference in the heart rate and blood pressure at different time points in A group(P＞0.05)and there was significant difference in B and C group(P＜0.05);There was significant difference in the cases of using Ephedrine between A，B and C guoups(P＜0.05).Conclusion:There are stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient when Penehyclidine Hydrochioride is used before operation.

Key Words Penehyclidine;Hydrochioride gestational hypertension perioperative;Cardiovascular;Stabilization

Key Words Penehyclidine;Hydrochioride gestational hypertension perioperative;Cardiovascular;Stabilization

妊娠期高血壓是一個嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒健康的產(chǎn)科并發(fā)癥［1］，適時行手術(shù)終止妊娠已被視為治療的重要手段［2］。腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)雖然已廣泛用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)，但尚存在一些不足：蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，血壓、心率下降幅度大，多數(shù)需用麻黃堿提升，或加速輸入大量液體，這將造成血壓的劇烈波動及回心血量的增加而加重心臟負(fù)荷。長托寧是一種選擇性抗膽堿藥，在外周和中樞都選擇性作用于M1、M3和N1、N2亞型受體，在拮抗迷走神經(jīng)興奮的同時不引起心率加快，本文就其對妊娠期高血壓患者行剖宮產(chǎn)時的心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定作用進(jìn)行了研究。

妊娠期高血壓是一個嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒健康的產(chǎn)科并發(fā)癥［1］，適時行手術(shù)終止妊娠已被視為治療的重要手段［2］。腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)雖然已廣泛用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)，但尚存在一些不足：蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，血壓、心率下降幅度大，多數(shù)需用麻黃堿提升，或加速輸入大量液體，這將造成血壓的劇烈波動及回心血量的增加而加重心臟負(fù)荷。長托寧是一種選擇性抗膽堿藥，在外周和中樞都選擇性作用于M1、M3和N1、N2亞型受體，在拮抗迷走神經(jīng)興奮的同時不引起心率加快，本文就其對妊娠期高血壓患者行剖宮產(chǎn)時的心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定作用進(jìn)行了研究。

資料與方法

資料與方法

2010年6月～2011年3月收治擇期行剖宮產(chǎn)的妊娠期高血壓患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，單胎妊娠，孕期32～40周，無青光眼疾患、對抗膽堿藥不過敏且排除已出現(xiàn)HELLP綜合癥。隨機(jī)分為3組，每組20例，每組年齡26.2±7.1歲，身高163.8±15.3cm，體重76.8±15.2kg，3組―般情況比較無顯著性差異，有可比性。

2010年6月～2011年3月收治擇期行剖宮產(chǎn)的妊娠期高血壓患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，單胎妊娠，孕期32～40周，無青光眼疾患、對抗膽堿藥不過敏且排除已出現(xiàn)HELLP綜合癥。隨機(jī)分為3組，每組20例，每組年齡26.2±7.1歲，身高163.8±15.3cm，體重76.8±15.2kg，3組―般情況比較無顯著性差異，有可比性。

方法：患者入院后測一平靜時血壓為基礎(chǔ)值(T0)，均不給術(shù)前藥，入手術(shù)室后，建立靜脈通路，A組靜脈注射長托寧0.5mg；B組靜脈注射東莨菪堿0.3mg(上述溶液均加入生理鹽水至5ml)；C組靜脈注射生理鹽水5ml。5分鐘后開始麻醉穿刺操作：患者右側(cè)臥位、低頭屈膝彎腰，于L2～3間隙穿刺，到達(dá)硬膜外腔后以腰穿針刺穿硬膜，見有腦脊液回流即注入腰麻液(0.75%布比卡因2ml+3%麻黃堿0.5ml+10%葡萄糖0.5ml)1.8～2.5ml，向頭端置硬膜外導(dǎo)管，固定好導(dǎo)管后仰臥，左側(cè)傾斜15°，控制麻醉平面在T6～S5。常規(guī)吸氧，持續(xù)監(jiān)測HR、BP、SpO2。術(shù)中根據(jù)患者病情輸入平衡液，血壓下降單次超過基礎(chǔ)值的30%或平緩下降超過基礎(chǔ)值的40%時給予麻黃堿。手術(shù)時間平均30～40分鐘。

方法：患者入院后測一平靜時血壓為基礎(chǔ)值(T0)，均不給術(shù)前藥，入手術(shù)室后，建立靜脈通路，A組靜脈注射長托寧0.5mg；B組靜脈注射東莨菪堿0.3mg(上述溶液均加入生理鹽水至5ml)；C組靜脈注射生理鹽水5ml。5分鐘后開始麻醉穿刺操作：患者右側(cè)臥位、低頭屈膝彎腰，于L2～3間隙穿刺，到達(dá)硬膜外腔后以腰穿針刺穿硬膜，見有腦脊液回流即注入腰麻液(0.75%布比卡因2ml+3%麻黃堿0.5ml+10%葡萄糖0.5ml)1.8～2.5ml，向頭端置硬膜外導(dǎo)管，固定好導(dǎo)管后仰臥，左側(cè)傾斜15°，控制麻醉平面在T6～S5。常規(guī)吸氧，持續(xù)監(jiān)測HR、BP、SpO2。術(shù)中根據(jù)患者病情輸入平衡液，血壓下降單次超過基礎(chǔ)值的30%或平緩下降超過基礎(chǔ)值的40%時給予麻黃堿。手術(shù)時間平均30～40分鐘。

觀察指標(biāo)：觀察并記錄注藥前即刻(T1)、注藥后5分鐘(T2)、手術(shù)開始時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、術(shù)畢2小時(T5)、術(shù)畢4小時(T6)共6個時點(diǎn)的HR、BP的值以及3組加用麻黃堿的病例數(shù)。

觀察指標(biāo)：觀察并記錄注藥前即刻(T1)、注藥后5分鐘(T2)、手術(shù)開始時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、術(shù)畢2小時(T5)、術(shù)畢4小時(T6)共6個時點(diǎn)的HR、BP的值以及3組加用麻黃堿的病例數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以X±S表示，采用雙因素方差分析，各組內(nèi)比較進(jìn)行q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，組間比較采用團(tuán)體t檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為有顯著差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以X±S表示，采用雙因素方差分析，各組內(nèi)比較進(jìn)行q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，組間比較采用團(tuán)體t檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為有顯著差異。

結(jié) 果

結(jié) 果

A組：各時點(diǎn)心率與基礎(chǔ)值比較有減慢趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；血壓與基礎(chǔ)值比較也呈下降趨勢，變化無顯著性差異(P＞0.05)且兩者術(shù)后均回升緩慢。B組：各時點(diǎn)血壓始終維持在較高水平，心率增快明顯，有顯著性差異(P＜0.05)。C組：各時點(diǎn)血壓下降幅度大，心率先升后降再逐漸回升，變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)，且兩者術(shù)后回升較快。見表1～3。

A組：各時點(diǎn)心率與基礎(chǔ)值比較有減慢趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；血壓與基礎(chǔ)值比較也呈下降趨勢，變化無顯著性差異(P＞0.05)且兩者術(shù)后均回升緩慢。B組：各時點(diǎn)血壓始終維持在較高水平，心率增快明顯，有顯著性差異(P＜0.05)。C組：各時點(diǎn)血壓下降幅度大，心率先升后降再逐漸回升，變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)，且兩者術(shù)后回升較快。見表1～3。

需用麻黃堿提升血壓的病例數(shù)A組、B組、C組分別為6例、4例、21例。A組與B組比較無顯著性差異(P＞0.05)，兩組與C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

需用麻黃堿提升血壓的病例數(shù)A組、B組、C組分別為6例、4例、21例。A組與B組比較無顯著性差異(P＞0.05)，兩組與C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

討 論

討 論

妊娠期高血壓病是妊娠期特發(fā)疾病，病情呈階段性發(fā)展，嚴(yán)重者對機(jī)體重要臟器都有不同程度的影響［3］。妊娠期高血壓患者經(jīng)術(shù)前解痙、降壓等治療，適時終止妊娠可以減少母嬰并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒死亡率，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠是安全的，尤其對于重度妊高征患者更為適宜［4］。近年來，腰硬聯(lián)合麻醉以其起效快、鎮(zhèn)痛確切、肌松完善的優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)。然而，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)阻滯平面在T6～S5時，才能使術(shù)者操作自如并能消除患者的牽拉反應(yīng)［5］，為了達(dá)到此要求，使得腰-硬聯(lián)合麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)時的主要顧慮則為阻滯平面過高導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制范圍廣泛而致的低血壓。通常，麻醉醫(yī)師都是靜注麻黃堿等升壓藥或是快速輸入大量液體被動的對癥處理這種情況。這將導(dǎo)致術(shù)中患者血壓、心率的大幅波動和術(shù)后回心血量的增加。

妊娠期高血壓病是妊娠期特發(fā)疾病，病情呈階段性發(fā)展，嚴(yán)重者對機(jī)體重要臟器都有不同程度的影響［3］。妊娠期高血壓患者經(jīng)術(shù)前解痙、降壓等治療，適時終止妊娠可以減少母嬰并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒死亡率，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠是安全的，尤其對于重度妊高征患者更為適宜［4］。近年來，腰硬聯(lián)合麻醉以其起效快、鎮(zhèn)痛確切、肌松完善的優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)。然而，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)阻滯平面在T6～S5時，才能使術(shù)者操作自如并能消除患者的牽拉反應(yīng)［5］，為了達(dá)到此要求，使得腰-硬聯(lián)合麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)時的主要顧慮則為阻滯平面過高導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制范圍廣泛而致的低血壓。通常，麻醉醫(yī)師都是靜注麻黃堿等升壓藥或是快速輸入大量液體被動的對癥處理這種情況。這將導(dǎo)致術(shù)中患者血壓、心率的大幅波動和術(shù)后回心血量的增加。

存入我的閱覽室

傳統(tǒng)的抗膽堿藥東莨菪堿對M膽堿能受體的作用不存在選擇性，它在作用于M1、M3受體引起迷走神經(jīng)反射和抑制腺體分泌的同時，也作用于M2受體引起心率增快和血壓升高。盡管東莨菪堿的M2受體效應(yīng)比阿托品弱，但仍能引起妊高癥患者心率加快、血壓升高。

傳統(tǒng)的抗膽堿藥東莨菪堿對M膽堿能受體的作用不存在選擇性，它在作用于M1、M3受體引起迷走神經(jīng)反射和抑制腺體分泌的同時，也作用于M2受體引起心率增快和血壓升高。盡管東莨菪堿的M2受體效應(yīng)比阿托品弱，但仍能引起妊高癥患者心率加快、血壓升高。

長托寧為高選擇性抗膽堿能藥物，在體內(nèi)吸收速度很快，消除半衰期10.34小時，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它對支配腺體分泌的M1、M3受體有很強(qiáng)的抑制作用，而對分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和心肌的M2受體無明顯作用，所以靜注后不會引起心率增快；反而，由于它特有的中樞鎮(zhèn)靜作用，在應(yīng)用初期還表現(xiàn)出輕度減慢由于緊張而增快的心率這一作用。心率過低時長托寧對心率的影響主要通過中樞進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)，在臨床上表現(xiàn)為可雙向調(diào)節(jié)的正常生理狀態(tài)［6］。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，機(jī)體的自主神經(jīng)平衡被打破，表現(xiàn)為交感神經(jīng)受抑制而副交感神經(jīng)興奮，麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣，臨床上即表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓。長托寧能拮抗迷走神經(jīng)的興奮性而相對減弱交感神經(jīng)的受抑制狀態(tài)，從而盡量維持交感和副交感神經(jīng)通過相互拮抗(反射性)維持自主神經(jīng)的平衡。經(jīng)研究，在人體處于應(yīng)激狀態(tài)時，長托寧可以通過抑制中樞的N1受體減弱過度應(yīng)激，從而明顯改善循環(huán)功能［7］。妊娠期高血壓患者在麻醉和手術(shù)時即處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，據(jù)觀察，給這類患者預(yù)先靜注長托寧，確實(shí)可以減弱應(yīng)激，改善循環(huán)功能。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜注長托寧的病例術(shù)中需用麻黃堿提升血壓的幾率大大減少，這就消除了麻黃堿的殘余作用和其代謝產(chǎn)物的后續(xù)作用，使患者于術(shù)后更長時間內(nèi)仍保持血壓、心率平穩(wěn)從而減少降壓藥的用量。

長托寧為高選擇性抗膽堿能藥物，在體內(nèi)吸收速度很快，消除半衰期10.34小時，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它對支配腺體分泌的M1、M3受體有很強(qiáng)的抑制作用，而對分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和心肌的M2受體無明顯作用，所以靜注后不會引起心率增快；反而，由于它特有的中樞鎮(zhèn)靜作用，在應(yīng)用初期還表現(xiàn)出輕度減慢由于緊張而增快的心率這一作用。心率過低時長托寧對心率的影響主要通過中樞進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)，在臨床上表現(xiàn)為可雙向調(diào)節(jié)的正常生理狀態(tài)［6］。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，機(jī)體的自主神經(jīng)平衡被打破，表現(xiàn)為交感神經(jīng)受抑制而副交感神經(jīng)興奮，麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣，臨床上即表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓。長托寧能拮抗迷走神經(jīng)的興奮性而相對減弱交感神經(jīng)的受抑制狀態(tài)，從而盡量維持交感和副交感神經(jīng)通過相互拮抗(反射性)維持自主神經(jīng)的平衡。經(jīng)研究，在人體處于應(yīng)激狀態(tài)時，長托寧可以通過抑制中樞的N1受體減弱過度應(yīng)激，從而明顯改善循環(huán)功能［7］。妊娠期高血壓患者在麻醉和手術(shù)時即處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，據(jù)觀察，給這類患者預(yù)先靜注長托寧，確實(shí)可以減弱應(yīng)激，改善循環(huán)功能。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜注長托寧的病例術(shù)中需用麻黃堿提升血壓的幾率大大減少，這就消除了麻黃堿的殘余作用和其代謝產(chǎn)物的后續(xù)作用，使患者于術(shù)后更長時間內(nèi)仍保持血壓、心率平穩(wěn)從而減少降壓藥的用量。

綜上所述，妊娠期高血壓患者在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，于術(shù)前靜注長托寧，可以在保證麻醉效果滿意的前提下，使心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定。使患者更加安全、平順的度過圍手術(shù)期，值得推廣。

綜上所述，妊娠期高血壓患者在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，于術(shù)前靜注長托寧，可以在保證麻醉效果滿意的前提下，使心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定。使患者更加安全、平順的度過圍手術(shù)期，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

參考文獻(xiàn)

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:114-123.

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:114-123.

2 叢克家.妊娠高血壓綜合征處理的進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2001,7(4):47-52.

2 叢克家.妊娠高血壓綜合征處理的進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2001,7(4):47-52.

3 劉棣臨,等.全國妊高癥及其并發(fā)癥的診斷及處理學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要.中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28:262.

3 劉棣臨,等.全國妊高癥及其并發(fā)癥的診斷及處理學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要.中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28:262.

4 尹國武,楊華光.妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)103例分析.西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2002,23(5):355-357.

4 尹國武,楊華光.妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)103例分析.西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2002,23(5):355-357.

5 盛卓仁.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.沈陽:遼寧科技出版社,1996:614-635.

5 盛卓仁.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.沈陽:遼寧科技出版社,1996:614-635.

6 楊,薛艷梅.長托寧麻醉前應(yīng)用對重度子癇前期產(chǎn)婦心率與血壓的影響.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006,3(5):34.

6 楊,薛艷梅.長托寧麻醉前應(yīng)用對重度子癇前期產(chǎn)婦心率與血壓的影響.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006,3(5):34.

7 張炳東,秦科,等.長托寧對淺低溫心不停跳心肺轉(zhuǎn)流期間微循環(huán)功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(2):93-94.

7 張炳東,秦科,等.長托寧對淺低溫心不停跳心肺轉(zhuǎn)流期間微循環(huán)功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(2):93-94.

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傳統(tǒng)的抗膽堿藥東莨菪堿對M膽堿能受體的作用不存在選擇性，它在作用于M1、M3受體引起迷走神經(jīng)反射和抑制腺體分泌的同時，也作用于M2受體引起心率增快和血壓升高。盡管東莨菪堿的M2受體效應(yīng)比阿托品弱，但仍能引起妊高癥患者心率加快、血壓升高。

傳統(tǒng)的抗膽堿藥東莨菪堿對M膽堿能受體的作用不存在選擇性，它在作用于M1、M3受體引起迷走神經(jīng)反射和抑制腺體分泌的同時，也作用于M2受體引起心率增快和血壓升高。盡管東莨菪堿的M2受體效應(yīng)比阿托品弱，但仍能引起妊高癥患者心率加快、血壓升高。

長托寧為高選擇性抗膽堿能藥物，在體內(nèi)吸收速度很快，消除半衰期10.34小時，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它對支配腺體分泌的M1、M3受體有很強(qiáng)的抑制作用，而對分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和心肌的M2受體無明顯作用，所以靜注后不會引起心率增快；反而，由于它特有的中樞鎮(zhèn)靜作用，在應(yīng)用初期還表現(xiàn)出輕度減慢由于緊張而增快的心率這一作用。心率過低時長托寧對心率的影響主要通過中樞進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)，在臨床上表現(xiàn)為可雙向調(diào)節(jié)的正常生理狀態(tài)［6］。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，機(jī)體的自主神經(jīng)平衡被打破，表現(xiàn)為交感神經(jīng)受抑制而副交感神經(jīng)興奮，麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣，臨床上即表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓。長托寧能拮抗迷走神經(jīng)的興奮性而相對減弱交感神經(jīng)的受抑制狀態(tài)，從而盡量維持交感和副交感神經(jīng)通過相互拮抗(反射性)維持自主神經(jīng)的平衡。經(jīng)研究，在人體處于應(yīng)激狀態(tài)時，長托寧可以通過抑制中樞的N1受體減弱過度應(yīng)激，從而明顯改善循環(huán)功能［7］。妊娠期高血壓患者在麻醉和手術(shù)時即處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，據(jù)觀察，給這類患者預(yù)先靜注長托寧，確實(shí)可以減弱應(yīng)激，改善循環(huán)功能。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜注長托寧的病例術(shù)中需用麻黃堿提升血壓的幾率大大減少，這就消除了麻黃堿的殘余作用和其代謝產(chǎn)物的后續(xù)作用，使患者于術(shù)后更長時間內(nèi)仍保持血壓、心率平穩(wěn)從而減少降壓藥的用量。

長托寧為高選擇性抗膽堿能藥物，在體內(nèi)吸收速度很快，消除半衰期10.34小時，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它對支配腺體分泌的M1、M3受體有很強(qiáng)的抑制作用，而對分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和心肌的M2受體無明顯作用，所以靜注后不會引起心率增快；反而，由于它特有的中樞鎮(zhèn)靜作用，在應(yīng)用初期還表現(xiàn)出輕度減慢由于緊張而增快的心率這一作用。心率過低時長托寧對心率的影響主要通過中樞進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)，在臨床上表現(xiàn)為可雙向調(diào)節(jié)的正常生理狀態(tài)［6］。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，機(jī)體的自主神經(jīng)平衡被打破，表現(xiàn)為交感神經(jīng)受抑制而副交感神經(jīng)興奮，麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣，臨床上即表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓。長托寧能拮抗迷走神經(jīng)的興奮性而相對減弱交感神經(jīng)的受抑制狀態(tài)，從而盡量維持交感和副交感神經(jīng)通過相互拮抗(反射性)維持自主神經(jīng)的平衡。經(jīng)研究，在人體處于應(yīng)激狀態(tài)時，長托寧可以通過抑制中樞的N1受體減弱過度應(yīng)激，從而明顯改善循環(huán)功能［7］。妊娠期高血壓患者在麻醉和手術(shù)時即處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，據(jù)觀察，給這類患者預(yù)先靜注長托寧，確實(shí)可以減弱應(yīng)激，改善循環(huán)功能。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜注長托寧的病例術(shù)中需用麻黃堿提升血壓的幾率大大減少，這就消除了麻黃堿的殘余作用和其代謝產(chǎn)物的后續(xù)作用，使患者于術(shù)后更長時間內(nèi)仍保持血壓、心率平穩(wěn)從而減少降壓藥的用量。

綜上所述，妊娠期高血壓患者在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，于術(shù)前靜注長托寧，可以在保證麻醉效果滿意的前提下，使心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定。使患者更加安全、平順的度過圍手術(shù)期，值得推廣。

綜上所述，妊娠期高血壓患者在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，于術(shù)前靜注長托寧，可以在保證麻醉效果滿意的前提下，使心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定。使患者更加安全、平順的度過圍手術(shù)期，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:114-123.

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2 叢克家.妊娠高血壓綜合征處理的進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2001,7(4):47-52.

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3 劉棣臨,等.全國妊高癥及其并發(fā)癥的診斷及處理學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要.中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28:262.

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4 尹國武,楊華光.妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)103例分析.西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2002,23(5):355-357.

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5 盛卓仁.實(shí)用臨床麻醉學(xué)［M］.沈陽:遼寧科技出版社,1996:614-635.

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6 楊,薛艷梅.長托寧麻醉前應(yīng)用對重度子癇前期產(chǎn)婦心率與血壓的影響.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006,3(5):34.

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篇8

【摘要】 目的：研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的方法。方法：1997年4月～2000年4月，16例18髖成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患者接受了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中單側(cè)14例，雙側(cè)2例。假體類型：非骨水泥型10髖、混合型6髖、骨水泥型2髖。隨訪時間平均3.8 a（3.2～4.6a）。 結(jié)果：術(shù)后傷口均一期愈合。無血管及神經(jīng)并發(fā)癥出現(xiàn)。11髖術(shù)后肢體恢復(fù)等長，其余7髖較健側(cè)縮短，但均小于5mm。平均Harris評分由術(shù)前52分增至術(shù)后92分。隨訪期未發(fā)現(xiàn)假體松動及脫位。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人晚期先天性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)比較復(fù)雜、并發(fā)癥多，術(shù)前應(yīng)有周密的計(jì)劃，術(shù)別需要考慮肢體長度的均衡、假體的選擇、髖臼骨床的制備及安置。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)成型術(shù)；置換；髖脫位；先天性；臨床方案

【Abstract】 Objective：To study the application of the total hip replacement (THR) in the treatment of congenital dislocation of hip (CDH) in late phase in adult patients. Methods：From April 1997 to April 2000， 18 hips from 16 adult patients diagnosed as CDH were treated with THR in our hospital，including 10 hips of cementless type， 6 hips of hybrib type and 2 hips of cement type. The followup term was from 3.2 years to 4.6 years， with a mean term of 3.8 years. Results：The incision wound healed smoothly. There was no complication related to the nerve and vasculature. Of the 18 hips， 11 totally recovered with the same leg length as the paired healthy hips， and the remaining 7 hips were shorter than the paired healthy ones in less than 5 mm. The average Harrs score increased from 52 before the operation to 92 points after the surgery. Neither loosening nor dislocation of the prostheses occurred in the time of followup. Conclusion ：The THR treatment of patients with CDH could be complicated with some complication. The careful preoperative planning is recommended，during the operation， make sure to equalize the length of bilateral lower extremity， to balance the abductor muscles， to totally release the soft tissue， and to select the right components.

【Key words】 arthroplasty; hip replacement; hip dislocation; clinical study

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）是治療成人先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenital dislocation of hip，CDH）的一種有效方法［1］，但在手術(shù)中會遇到諸如真臼淺小、肢體短縮、股骨上段畸形、股骨頭頸部前傾角增大及軟組織攣縮等問題，這些問題如處理不當(dāng)會出現(xiàn)很多嚴(yán)重的后果，并最終導(dǎo)致THR手術(shù)的失敗。本文對我院近年來隨訪時間超過3a、接受THR治療(16例18髖，其中有5例陳舊脫位，下肢短縮5～6cm)的病例作一報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例18髖，男11例，女5例；年齡42～67歲，平均54.6歲；單側(cè)14例，雙側(cè)2例；按Crowe分類法［2］分類：Ⅰ期 3髖、Ⅱ期 6髖、Ⅲ期 5髖、Ⅳ期 4髖；股骨頭上移距離＜30 mm 6髖、30～50mm 7髖、50～60mm 5髖。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行股骨髁上骨牽引11例，牽引時間7～10 d。全髖關(guān)節(jié)類型：生物固定型10髖，混合固定型 6髖，骨水泥固定型 2髖。術(shù)前常規(guī)行骨盆、股骨上段X線片及髖關(guān)節(jié)CT檢查確定造臼部位和臼壁厚度，并根據(jù)髖關(guān)節(jié)假體模板確定股骨矩保留長度及骨髓腔尺寸。髖臼安裝參數(shù)的確定：對側(cè)髖臼發(fā)育正常者可以按對側(cè)髖臼位相參數(shù)作為參照標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)髖臼發(fā)育異常的則以外展角45°，前傾角15°作為安裝參數(shù)［3］。

1.3 手術(shù)方法

髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，股骨頸截骨后沿假臼向下方尋找真臼并確定造臼部位。Ⅰ、Ⅱ期股骨頭多在真臼內(nèi)，真臼上沿存在增生性骨贅；Ⅲ、Ⅳ期假臼與真臼之間有一橫行骨嵴。骨贅或骨嵴下方即為造臼部位，用骨刀在造臼部位按設(shè)定之假臼直徑鑿一環(huán)標(biāo)志，同時在9、12、3點(diǎn)外用3.0mm鉆頭按設(shè)定深度鉆孔，在擴(kuò)臼過程中通過骨孔觀察髖臼加深程度，注意切勿穿透。假體安裝后根據(jù)關(guān)節(jié)松緊程度決定是否行大粗隆下移。術(shù)后3d開始功能鍛煉，3周后扶拐下地，12周棄拐行走。

2 結(jié)果

全部病例傷口均一期愈合，無脫位及血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。兩例分別于術(shù)后6、12d出現(xiàn)深靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療后血管再通。經(jīng)過3.2～4.6 a的隨訪，平均隨訪時間3.8 a，12例髖部疼痛消失，無特殊不適，4例覺大腿中部疼痛不適，3例髖部輕度疼痛，久行后明顯。11髖術(shù)后肢體恢復(fù)等長，7髖患肢較健側(cè)短5～10 mm。Trendlenburg征術(shù)前全部陽性，術(shù)后15髖陰性，3髖陽性。平均Harris評分由術(shù)前52分增至術(shù)后92分。

3 討論

3.1 術(shù)前牽引

高位脫位的CDH病例，大多數(shù)學(xué)者都不主張行術(shù)前牽引［4］而主要依據(jù)術(shù)中廣泛松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織、切斷髂腰股內(nèi)收肌及部份股直肌、粗隆部截骨短縮等方式來解決股骨頭高位的難題。重度CDH術(shù)中一次性復(fù)位很容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損害。周維江等［5］報道47例CDH行THR手術(shù)，3例出現(xiàn)神經(jīng)損害。郭艾等［6］報道接受THR手術(shù)的32例中1例出現(xiàn)股動脈栓塞而致肢體部分壞死。應(yīng)根據(jù)股骨頭上移的程度采取不同的處理措施，Ⅰ～Ⅱ期股骨頭上移在30 mm以內(nèi)的CDH患者不需牽引，Ⅲ～Ⅳ期股骨頭上移在30 mm以上的CHD患者應(yīng)采取股骨髁上骨牽引，通過牽引7～10　d將股頭牽至真臼上沿水平即可手術(shù)。牽引期間須嚴(yán)密觀察神經(jīng)血管情況。通過術(shù)前骨牽引逐漸延長肢體的方法，將出現(xiàn)神經(jīng)血管損害的危險性降至最低程度并避免粗隆間短縮截骨的弊端。真臼上沿至新臼的旋轉(zhuǎn)中心相距多在30　mm之內(nèi)，通過術(shù)中的再次松解，股骨頭很容易達(dá)到預(yù)定位置。本組骨牽引的11例均順利牽引到位，所有病例在牽引過程中及THR術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損害表現(xiàn)。

3.2 髖關(guān)節(jié)假體的選擇

為保證在切除最小骨質(zhì)的前提下使人工髖臼得到最大程度的骨床支撐，通常選用小型髖臼及細(xì)直柄型假體［7］。在具體選擇時要結(jié)合髖關(guān)節(jié)CT和髖關(guān)節(jié)X 線片綜合判斷，首先通過髖關(guān)節(jié)CT測量真臼后上方重新造臼部位髖臼前后沿骨質(zhì)的寬度，測定造臼部位9、12、3點(diǎn)處骨質(zhì)的厚度；選用與新造臼部位寬度一致的髖臼模板，按設(shè)定的外展角重疊于髖關(guān)節(jié)正位X線片上，仔細(xì)測量使假臼得到滿意包容所需磨消的髖臼骨質(zhì)厚度，并與CT測量的髖臼骨質(zhì)厚度相比較，若髖臼骨質(zhì)厚度能夠滿足即為最后選定的假臼型號，若不能滿足則相應(yīng)減少型號至能滿足為止。股骨假體選擇時要在股骨正側(cè)位X線片仔細(xì)判斷髓腔大小及股骨彎曲部位，然后與股骨假體模板相比較，若股骨彎曲部位靠近近端影響股骨假體的插入，則選用較骨髓腔直徑小2號的骨水泥型假體較為適宜。在股骨假體安置時一定要注意此時股骨頭部前傾角已異常增大，需要在股骨頸截骨面重新開槽，以膝關(guān)節(jié)額狀面為基準(zhǔn)制定15°的前傾角。

3.3 髖臼骨床的制備

大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)髖臼假體應(yīng)安置在真臼內(nèi)［8］，因?yàn)镃DH的假臼位于髂骨翼平面，此平面骨質(zhì)較薄，難以滿足人工髖臼置入的深度要求。實(shí)際上CDH的真臼已變成長橢圓形，其后上象限的骨質(zhì)異常增厚而解剖中心部骨質(zhì)較為薄弱，這就為以真臼后上象限為中心安置髖臼假體提供了重要的骨質(zhì)保證［9］。據(jù)測定該部骨質(zhì)平均厚度為48.5　mm，而正常人僅為28.9　mm。髖臼安置后人工髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心較正常解剖中心點(diǎn)高出5～10　mm，而水平距離并沒有改變。本組16例18髖中，新的旋轉(zhuǎn)中心較正常解剖中心最高為10　mm，其余均在10　mm以內(nèi)，造臼完成后理想的深度應(yīng)該是髖臼假體沿突出的距離在5　mm以內(nèi)，這樣就能保證80%以上的髖臼假體被新骨床支撐，從而確保其長期的穩(wěn)定性。若新臼包容不足70%，在骨質(zhì)厚度允許的情況下應(yīng)該繼續(xù)加深研磨，否則應(yīng)改為骨水泥型假體固定。Mulroy等［10］報道，植骨塊對髖臼假體的百分比與髖臼松動的很高的相關(guān)性，如植骨提供40%以上的支撐，失敗率為67%，與之相比較當(dāng)植骨塊覆蓋小于40%，失敗率則為21%。因此CDH行THR時髖臼假體的穩(wěn)定主要依靠加深髖臼來實(shí)現(xiàn)，而單純依賴植骨加蓋來增加髖臼假體的穩(wěn)定性容易造成植骨部位負(fù)荷增加，并最終導(dǎo)致植骨失敗及髖臼假體有松動或脫位。

3.4 肢體短縮的處理

THR治療CDH的另一個重要的目的就是解決肢體短縮的問題，在術(shù)前宜制定周密的肢長平衡計(jì)劃。CDH肢體短縮主要是由股骨頭向上移位的距離所決定的，通過牽引將股骨頭拉至真臼上沿后再次測量短縮的長度，并在牽引狀態(tài)下拍骨盆正位X線片，在骨盆正位X線片上確定新臼安置位置，標(biāo)出股骨頭中心、新臼旋轉(zhuǎn)中心、通過健側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心對稱找出已變形的橢圓形髖臼相當(dāng)于正常位置的旋轉(zhuǎn)中心，測出三點(diǎn)兩段間的距離，這兩段距離相加也恰為肢體短縮的長度，前者通過THR術(shù)中的軟組織松解使股骨頭降至真臼內(nèi)而得以矯正，后者則主要通過股骨頸截骨平面的高低來調(diào)節(jié)。具體做法是將股骨假體模板置于骨盆正位X線片健側(cè)股骨上段，使兩旋轉(zhuǎn)中心重疊，測出股骨距保留的長度，該長度加上新髖臼與正常位置髖臼旋轉(zhuǎn)中心間距離即為手術(shù)中股骨距保留的長度。注意在X線片上測出的距離要減去相應(yīng)的放大。通過精確測量確定股骨矩截骨平面，本組11髖術(shù)后雙側(cè)肢體長度完全相等，其余7髖相差也在10 mm以內(nèi)。

3.5 髖關(guān)節(jié)軟周圍組織張力的調(diào)節(jié)

維持髖關(guān)節(jié)周圍張力特別是保持臀中肌張力是維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。高位脫位病例切斷髂腰肌及部分內(nèi)收肌有利于股骨頭的下降，也為臀中肌更好地發(fā)揮外展功能提供了有利的條件，而切斷的肌肉太多顯然不利于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。股直肌、筋膜張肌及臀肌通過牽引減輕了攣縮而得以延長，為關(guān)節(jié)的穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。術(shù)前主要通過步態(tài)及Trendelenburg試驗(yàn)來了解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡情況，Trendelenburg 征陽性、大粗隆萎縮多提示臀中肌萎縮或無力。人工假體安置后通過中立位軸向牽引觀察假體頭臼間距離，若該距離超過5mm則提示臀中肌松馳，則需通過更換長頸假體或大粗隆下移來保證髖關(guān)節(jié)周圍張力。由于患者肌肉攣縮時間長，術(shù)后需要較長時間的功能鍛煉方能取得較好的療效。

CDH由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在行THR手術(shù)時一定要有周密的計(jì)劃，只有將手術(shù)重點(diǎn)放在肢體短縮的矯正及向近端內(nèi)側(cè)加深髖臼以增加髖臼假體的骨性支撐，才能取得好的療效。

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篇9

關(guān)鍵詞霧化吸入毛細(xì)支氣管炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.054

資料與方法

2006年1月～2008年1月收治毛細(xì)支氣管炎患兒123例,診斷標(biāo)準(zhǔn)均按《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]。男71例,女62例;年齡1.7～21個月;病程1～3天。隨機(jī)分為兩組,試驗(yàn)組62例,對照組61例。入選對象入院前均未應(yīng)用皮質(zhì)激素或茶堿類藥物或其他支氣管擴(kuò)張劑。

兩組患兒在發(fā)病年齡、性別、病情程度上比較,差異無顯著性。兩組均常規(guī)給予抗病毒藥物、抗支原體藥物及琥珀酸氫化可的松治療,試驗(yàn)組62例,輔以萬托林普米克令舒霧化吸入,其中萬托林劑量為0.25ml/次;普米克令舒劑量:12個月者1mg/次,2次/日。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):①顯效:用藥后48小時內(nèi)喘憋癥狀消失,呼吸平穩(wěn),肺部聽診哮鳴音消失或明顯減少,濕性音明顯減少或消失;②有效:用藥72小時內(nèi)上述癥狀和體征明顯改善;③無效:用藥72小時后上述癥狀及體征無改善。

結(jié)果

應(yīng)用萬托林、普米克令舒聯(lián)合霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎,對控制喘憋癥狀,

呼吸困難及哮鳴音和濕性音的消除有明顯的療效,同時可以縮短病程。見表1。

討論

毛細(xì)支氣管炎的病原體主要為呼吸道合胞病毒,可占80%或更多,少數(shù)病例可由肺炎支原體引起。病毒感染后,細(xì)小的毛細(xì)支氣管充血、水腫,加上壞死的黏膜上皮細(xì)胞脫落而堵塞管腔,導(dǎo)致明顯的肺氣腫和肺不張。治療的主要原則:抗感染治療,控制喘憋,吸氧。治療的關(guān)鍵是盡快緩解喘憋癥狀,縮短發(fā)作時間[2]。普米克令舒抗炎效果強(qiáng),霧化吸入即可到達(dá)全肺,能夠干擾花生四烯酸和白三烯的合成,抑制氣道的高反應(yīng),對受損的氣道有修復(fù)作用[3]。吸入激素由于劑量小,經(jīng)吸入后易于在氣道形成有效濃度,直接作用于氣道,而到肺泡后很快被酶破壞,進(jìn)入血液后又被肝臟滅活,沒有明顯的全身不良反應(yīng)。萬托林可舒張氣道平滑肌,增加黏液纖毛清除功能,降低血管通透性,調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放[4]?？諝鈮嚎s泵霧化氣道吸入具有作用直接、全身不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn),比口服藥物起效快而且更有效[5]。藥物微粒直徑多在3～6μm,絕大部分可進(jìn)入支氣管,且用量最多只有其他用藥方式的10%[6]。萬托林、普米克令舒聯(lián)合霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎對患兒沒有任何痛苦和異味,且起效快、效果肯定、安全、不良反應(yīng)小、方法簡單、容易操作,值得臨床上應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

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篇10

[關(guān)鍵詞] 臂叢；根性撕脫傷；神經(jīng)移位；功能重建；曲肘功能

[中圖分類號] R722.14+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（b）-0012-03

隨著我國建筑業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的日益發(fā)展，臂叢神經(jīng)損傷有日益增多的趨勢。在臂叢神經(jīng)根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的治療是已被公認(rèn)并卓有成效的神經(jīng)移位術(shù)[1-2]。對于臂叢神經(jīng)功能重建，應(yīng)盡可能利用可用的神經(jīng)并對受傷肢體的重建順序進(jìn)行排序，最優(yōu)先重建的為肘關(guān)節(jié)屈曲功能。常用副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、尺神經(jīng)束支等供支轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)重建肘關(guān)節(jié)功能。但不同神經(jīng)移位術(shù)后，康復(fù)情況怎么樣，能否恢復(fù)自主運(yùn)動，到目前為止還沒有一個明確的定論。本研究主要探討不同神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)后的肘關(guān)節(jié)功能重建的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月～2010年6月收治的12例臂叢神經(jīng)撕脫傷患者為研究對象，男性7例，女性5例；年齡22～53歲，平均35歲；交通傷7例，機(jī)器傷5例。臂叢上干根性撕脫傷8例，入院時患肢肩外展、上舉和曲肘障礙，無肩肘關(guān)節(jié)損傷，被動活動幅度正常；全臂叢損傷4例，患側(cè)整個上肢運(yùn)動障礙。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在術(shù)前完成相關(guān)各項(xiàng)檢查、并發(fā)傷的處理和會診，有手術(shù)禁忌證者除外。術(shù)前常規(guī)備血。

1.2.1 麻醉

氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患肢外展位。

1.2.2 臂叢探查

取臂叢神經(jīng)鎖骨上常規(guī)探查切口，在鎖骨上一橫指平行于鎖骨做1個橫切口，長約8 cm。分離并切斷頸闊肌后向兩端充分游離，顯露、切斷并結(jié)扎肩胛舌骨肌、頸橫動靜脈。于前斜角肌外緣和深面顯露臂叢神經(jīng)上中下干及頸5至胸1神經(jīng)根。術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部形成瘢痕，8例上臂叢、4例全臂叢椎間孔空虛，無神經(jīng)組織，而遠(yuǎn)端抽出端不規(guī)則，回縮較遠(yuǎn)，只能選擇行神經(jīng)移位術(shù)。

1.2.3 術(shù)中處理方法

1.2.3.1 膈神經(jīng)移位肌皮神經(jīng) 3例臂叢上干根性撕脫傷及1例全臂叢損傷患者的一期手術(shù)將膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建肩外展及屈肘功能。全臂叢損傷患者二期行肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，重建伸肘及加強(qiáng)肩外展上舉功能。

1.2.3.2 健側(cè)C7間接移位肌皮神經(jīng) 2例全臂叢損傷患者術(shù)中經(jīng)電刺激儀刺激顯示患側(cè)膈神經(jīng)及副神經(jīng)損傷無傳導(dǎo)功能，決定一期用健側(cè)C7轉(zhuǎn)位于患側(cè)上干，重建屈肘功能；二期行肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，重建相應(yīng)功能。

1.2.3.3 尺神經(jīng)（部分束）移位肌皮神經(jīng) 3例臂叢上干根性撕脫傷將尺神經(jīng)（部分束）轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.3.4 肋間神經(jīng)移位肌皮神經(jīng) 1例臂叢上干根性撕脫傷將肋間神經(jīng)5～7轉(zhuǎn)位肌皮神經(jīng)，肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位肩胛上神經(jīng)；1例全臂叢損傷將肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位肌皮神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動支轉(zhuǎn)位上干后股。

1.2.3.5 正中神經(jīng)（內(nèi)側(cè)半）移位肌皮神經(jīng) 1例臂叢上干根性撕脫傷將正中神經(jīng)（內(nèi)側(cè)半）移位肌皮神經(jīng)，膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性靜脈使用抗生素48 h，甲鈷胺（商品名：彌可保）0.5 mg，3次/d，維生素B1、B6及地巴唑10 mg，3次/d，口服3個月，術(shù)后7～9 d傷口拆線?；贾始鐑?nèi)收、屈肘90°位，上肢懸吊帶同定，制動3～4周。拆除固定后，根據(jù)傷情在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 隨訪

術(shù)后進(jìn)行32～78個月的中期隨訪，平均55個月。本研究組重點(diǎn)隨訪不同神經(jīng)移位肌皮神經(jīng)對重建患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲功能的療效評價，隨訪指標(biāo)參照根據(jù)中華手外科學(xué)會上肢部分功能試用評定標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

術(shù)后12例患者均平穩(wěn)，無血腫或感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時間32～78個月，平均55個月。12例患者上肢功能均得到不同程度的恢復(fù)（表1），功能狀態(tài)評價的優(yōu)良率均為75%。

3 典型病例

患者，女，24歲，2006年7月21日，因“左上臂機(jī)器卷傷腫痛、流血、畸形、活動障礙1 h”入院。X線提示左肱骨干骨折。診斷“左肱骨干開放性骨折、左臂叢神經(jīng)損傷”。急診行肱骨清創(chuàng)骨折復(fù)位內(nèi)固定+植骨術(shù)。術(shù)后查左肩、肘運(yùn)動功能完全喪失，左前臂感覺明顯下降。肌電圖提示左臂叢上干損傷伴肩胛上神經(jīng)部分受累，膈神經(jīng)、副神經(jīng)功能可。全胸片示未見膈肌抬高。作充分術(shù)前準(zhǔn)備，于2006年8月19日在全身麻醉下行臂叢神經(jīng)探查修復(fù)。術(shù)中作鎖骨上探查切口，見前中斜角肌明顯瘢痕纖維化，C5、C6椎間孔空虛，無神經(jīng)組織，遠(yuǎn)端抽出端不規(guī)則，呈抽絲樣改變，回縮較遠(yuǎn)，C7未見抽出、C8T1神經(jīng)根外觀正常，質(zhì)軟，電刺激有相應(yīng)肌肉收縮反應(yīng)，術(shù)中肌電圖示肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)測不出潛伏期及體感誘發(fā)電位（SEP），證實(shí)為臂叢神經(jīng)上干根性撕脫傷。術(shù)中刺激膈神經(jīng)，膈肌收縮良好，決定以該神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，恢復(fù)曲肘功能。副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于腋神經(jīng)。神經(jīng)移位完成后，徹底止血，神經(jīng)表面噴灑確炎舒松。術(shù)畢頭臂支架外固定6周，長期應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，拆支架后行理療、體療等康復(fù)治療。定期行臨床功能隨訪及肌電圖檢查。術(shù)后2周觀察到肱二頭肌肌動，4周后見肘關(guān)節(jié)主動屈曲。出院后隨訪65個月結(jié)果：肱二頭肌肌力4級，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，肌電圖檢查示肱二頭肌放松時呈靜電息，重收縮呈混合相，振幅1.5 mV，潛伏為7.3 ms。

4 討論

臂叢神經(jīng)根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。無論是臂叢上干還是全臂叢根性損傷后，患肢肘關(guān)節(jié)的控制應(yīng)放在修復(fù)的首位[4]。常用副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、尺神經(jīng)束支等供支轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)重建肘關(guān)節(jié)功能[5]。本研究隨訪不同神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)對臂叢根性撕脫傷后的肘關(guān)節(jié)功能重建的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位后效果最佳。

膈神經(jīng)已被公認(rèn)為治療臂叢撕脫傷的主要動力神經(jīng)之一[6-7]。它是頸叢神經(jīng)中最粗大的運(yùn)動支，由頸2、3、4神經(jīng)根組成，頸5根常有神經(jīng)纖維加入[8-9]。相較其他移位神經(jīng)，膈神經(jīng)有其解剖學(xué)優(yōu)勢。人類膈神經(jīng)含運(yùn)動纖維2685根，副膈神經(jīng)634根，共計(jì)3319根，有髓纖維截面積103.8 μm2，而副神經(jīng)為2142根，頸叢運(yùn)動支914根，肋間神經(jīng)577根，表明膈神經(jīng)的運(yùn)動纖維數(shù)量和截面積優(yōu)于其他移位神經(jīng)[10-11]。動物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)膈神經(jīng)移位術(shù)后，進(jìn)行電生理學(xué)、組織學(xué)、肌肉功能檢測。結(jié)果提示神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期、最大誘發(fā)電位、肌重、肌纖維截面積、遠(yuǎn)端有髓纖維通過率、有髓纖維截面積、肌肉最大強(qiáng)直收縮張力及強(qiáng)直收縮持續(xù)時間的恢復(fù)均優(yōu)于其他移位神經(jīng)。

本研究結(jié)果表明，將膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，術(shù)后1～4周出現(xiàn)肱二頭肌肌力恢復(fù)，平均2.5周，術(shù)后2～9周出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)主動屈曲，明顯早于其他神經(jīng)移植結(jié)果。這可能與膈神經(jīng)是呼吸運(yùn)動神經(jīng)有關(guān)，在呼吸中樞控制下發(fā)放節(jié)律性神經(jīng)沖動，膈神經(jīng)呈現(xiàn)高幅密集放電，這種特性的自發(fā)性電活動有利于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成增加，神經(jīng)再生加快，可能是膈神經(jīng)再生優(yōu)良的原因之一[12-13]。用膈神經(jīng)做移位神經(jīng)的患者，最終屈肘功能4級以上的完整恢復(fù)為100%，功能狀態(tài)優(yōu)良率為75%，也優(yōu)于其他移位神經(jīng)。1例非優(yōu)良患者術(shù)前病程多大于3個月，不能使肱二頭肌及時得到軸漿流神經(jīng)營養(yǎng)，從而不能有效阻止運(yùn)動終板的退變及骨骼肌的嚴(yán)重變性。為減低病程對療效的影響，筆者建議在適應(yīng)證選擇時應(yīng)盡量將術(shù)前病程限制在3個月內(nèi)。本研究病例樣本較少，年齡因素影響較大，故存在一定的局限性及偏倚性。

綜上所述，膈神經(jīng)移位后較其他移位神經(jīng)后的功能恢復(fù)更為滿意，但術(shù)后一側(cè)膈肌癱瘓，肺功能受到一定的影響。雖然隨著術(shù)后時間的推移，功能有所改善，但對于幼兒患者因呼吸道發(fā)育尚不成熟，易并發(fā)肺炎，臂叢根性撕脫傷伴有完全膈神經(jīng)損傷患者以及高原缺氧地區(qū)患者不宜采用，可考慮移位其他神經(jīng)[14-15]。

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