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篇1

[關鍵詞] 肝源性糖尿病 ；胰島素抵抗；2型糖尿病；慢性肝炎；肝硬化

[中圖分類號] R587.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）11-0025-03

肝源性糖尿病患者多以慢性肝病的臨床表現(xiàn)為主，且癥狀體征輕重不一，有別于2型糖尿病，HD的多飲多食癥狀因受肝病影響而不典型，神經血管并發(fā)癥發(fā)生率較低。肝源性糖尿病患者多因肝臟功能減退間接引起糖代謝異常，故積極治療原發(fā)病是防治糖尿病的關鍵，尤其早期發(fā)現(xiàn)，早期采取綜合治療手段，可明顯改善肝源性糖尿病患者的預后。

1 肝源性糖尿病的臨床特點

近年來多項研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者，尤其肝硬化時常并發(fā)糖代謝紊亂。Kuriyama等[1]發(fā)現(xiàn)，約有50%~80%的慢性肝病患者存在糖耐量減退，其中20%~30%最終發(fā)展為糖尿病。肝源性糖尿病可見于各種原因所致的慢性肝病，并可發(fā)生于慢性肝病的任何階段，朱俊軍等[2]76例伴發(fā)肝源性糖尿病病例報道，原發(fā)病為急性肝炎6.6%，慢性肝病44.7%，肝硬化40.8%，重肝7.9%；其中乙肝病毒感染44.7%，丙型肝炎病毒感染32.9%，酒精肝15.8%，其他原因肝病6.6%，另原發(fā)性肝癌伴發(fā)肝源性糖尿病亦不少見[3]。相對于原發(fā)性糖尿病，肝源性糖尿病有以下特點：（1）肝源性糖尿病以隱性糖尿病多見，易漏診；（2）男性居多，發(fā)病年齡較高，無糖尿病家族史；（3）糖代謝異常發(fā)生在慢性肝病數(shù)年后或同時發(fā)生；（4）臨床多見于各型肝硬化患者，以丙肝肝硬化發(fā)病率為高[4]；（5）血糖水平普遍低于2型糖尿病患者；（6）病情以輕至中度多見，癥狀多不典型，罕見心血管、酮癥酸中毒并發(fā)癥；（7）多伴隨納差、乏力、惡心、腹脹、尿黃等慢性肝病癥狀；（8）空腹血糖正?；蜉p度升高，餐后血糖升高明顯，臨床可表現(xiàn)尿糖現(xiàn)象；（9）血糖變化與肝功好轉與惡化多相符；（10）存在明顯的高胰島素血癥，C肽分泌曲線正常[5]；（11）葡萄糖耐量試驗及胰島素釋放試驗可幫助診斷；（12）針對原發(fā)肝病治療，血糖可獲得滿意控制。

2 肝源性糖尿病的治療策略

隨著慢性肝病患者對生命預期值及生存質量要求的不斷提高，肝病科醫(yī)生要針對復雜的病情給予細致的分析與判斷，同時制訂出具有個體化特點的治療方案，以達到改善肝臟功能、降低血糖的目的。

2.1一般治療

臨床上近70%的患者通過飲食治療、運動干預、改善肝臟功能獲得滿意效果，從而減少降糖藥物的濫用。

2.1.1 合理膳食，低糖療法肝病患者及部分醫(yī)生對肝病治療本身存在認識誤區(qū)，食用高糖食物或靜脈滴注大量葡萄糖，胰島β細胞長期處于超負荷狀態(tài)以致衰竭，加之肝硬化患者多存在門-體分流現(xiàn)象，經腸系膜下靜脈吸收的葡萄糖直接進入體循環(huán)，而不能合成肝糖原儲存于肝臟，使血糖升高。故加強患者健康教育、進行自我監(jiān)測和護理至關重要，并嚴格遵從糖尿病飲食治療原則[6]，但同時應分析肝功情況，肝硬化合并食道胃底靜脈曲張，應控制高纖維食物，以免造成出血；伴肝性腦病則限制蛋白食物的攝入；消化道癥狀嚴重者可減少豆、薯類食物，以避免腹脹。同時減少靜脈滴注高滲葡萄糖，避免醫(yī)源性傷害的發(fā)生。

2.1.2制定合理運動方案2006年美國糖尿病學會（ADA）推薦[7]糖尿病患者至少每周進行150 min中等強度的有氧運動或者至少每周進行90 min劇烈的有氧運動（如行走、騎自行車、慢跑、游泳、水下有氧呼吸及許多其他運動），每周應至少運動3 d， 不要連續(xù)2 d不進行體育運動；在沒有禁忌時， 應鼓勵2型糖尿病患者每周進行3次阻力運動（舉重或使用重力器材進行鍛煉），使主要的肌肉群都得到鍛煉。但實際上，肝源性糖尿病患者往往存在肝細胞損傷，應根據肝功情況選擇適當?shù)倪\動方式及運動量，運動強度以患者不感到乏力，稍事休息即可恢復為標準，有報道一般的行走即可使發(fā)展為2型糖尿病風險降低0.70%[8]，有些研究對低強度運動（如太極拳和瑜伽）的血糖管理效力進行了調查，但結果好壞參半，患者可自行選擇。

2.1.3嚴格戒酒有資料顯示，慢性酒精性肝損害是肝源性糖尿病主要的危險因素，酒精除直接造成肝組織損傷外，還可損傷胰腺組織，造成內分泌紊亂，使血糖升高，進一步加重肝病。

2．1．4 減少藥源性損害長期使用皮質類固醇激素及噻嗪類利尿劑可抑制周圍組織對葡萄糖的利用，并可使胰島過度刺激，胰島功能失調。部分降壓藥、避孕藥等需酌情使用。

2.1.5加強營養(yǎng)適量補充鉀、鋅、硒等元素，可提高組織對葡萄糖的利用，改善胰島β細胞損害。

2.1.6改善肝臟脂肪變性對于肥胖及高體重指數(shù)的慢性肝病患者，應嚴格低脂飲食，監(jiān)測肝功情況考慮降脂藥物治療，使血脂達到理想指標（總膽固醇

2.2保護肝細胞，改善肝功能

慢性肝病患者肝細胞受損后多種酶如CoA、Co I、輔羧酶等在肝臟中合成減慢， 活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄積，糖酵解及三羧酸循環(huán)的多種酶類活性降低，而引起葡萄糖氧化減弱，從而影響葡萄糖的利用與轉化；同時胰高血糖素、生長激素、皮質醇等在肝臟內滅活減少， 致使血糖進一步升高。慢性肝病肝功異常時可給予甘草甜素類、抗氧化劑、膜保護劑及促進肝細胞再生藥物，對于肝硬化及重型肝炎，輔以人血白蛋白、鮮血漿及氨基酸的支持治療，均可獲得滿意療效。

2.3病毒性肝炎盡早采取抗病毒治療

慢性肝炎病毒除嗜肝外，對胰腺也有親和力，國外有資料報道[10]，肝臟和胰腺有相似的組織結構和胚胎起源，免疫復合物的沉積，使胰島β細胞發(fā)生透明變性和纖維化，胰島α、β細胞數(shù)量減少，體積變小，分泌胰島素功能降低。國內外多篇文章報道[11-12]，丙型肝炎病毒感染可看做獨立于慢性肝病之外的糖尿病發(fā)展的附加危險因素，丙肝后肝硬化發(fā)生糖代謝異常遠高于其它類型肝硬化。口服核苷類似物（NA）治療慢性乙型肝炎、肝硬化，能有效降低HBV持續(xù)活躍復制，使HBV DNA陰轉，減輕肝臟炎癥壞死，改善肝功能，從而使糖代謝趨于平穩(wěn)，停用降糖藥后部分可獲得持續(xù)控制[13-14]。干擾素有明確的抗HBV、HCV效果，干擾素治療可能引起新發(fā)糖代謝紊亂或原有糖尿病的加重，需謹慎使用，但干擾素治療相對禁忌證僅為未控制的糖尿病，對于肝功損害較輕，血糖升高不顯著者，規(guī)范的干擾素治療仍可獲得較為理想的持續(xù)病毒學應答（SVR）[15]，對于血糖控制不佳、肝功損害明顯者，可給予注射胰島素來控制血糖，以抵抗因糖代謝異常對干擾素抗病毒治療帶來的不利影響。

2.4藥物降糖治療

肝源性糖尿病雖然大多經保肝、抗病毒、飲食運動療法獲得滿意療效，但持續(xù)存在的胰島素抵抗及胰島素分泌與代謝異常，最終可使部分患者因胰島β細胞功能衰竭而成為永久性糖尿病，降糖治療勢在必行。肝源性糖尿病致病機制與原發(fā)性糖尿病不同，加之肝臟疾病的影響，降糖治療原則與原發(fā)性糖尿病存在較大的差別。

2.4.1服降糖藥物根據導致糖代謝異常的兩大病理生理機理的不同（胰島素抵抗和胰島素分泌受損），盡量避免選擇促胰島素分泌劑，如磺脲類降糖藥物（格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等），其治療肝源性糖尿病存在明顯不足，此類藥物直接刺激胰島β細胞釋放胰島素，加劇內源性高胰島素血癥，其不良反應可導致低血糖、肝功異常、體重增加等，尤其終末期肝病患者需謹慎使用。胰島素增敏劑噻唑烷二酮類，主要通過促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素的敏感性，同時有降糖降脂的作用，代表藥物為羅格列酮和吡格列酮，體重增加和水腫是該類藥物的不良反應，同時應當注意：活動性肝病和谷氨酰氨基轉移酶增高超過正常值上限2.5倍者禁用。但在實際臨床工作中，大部分患者肝功正?；蚋喂p害輕微，主觀意愿接受口服降糖藥物治療，可選擇以下幾類藥物：（1）格列奈類：為促胰島素分泌劑，通過關閉胰島β細胞膜ATP-依賴性鉀通道，使細胞內鈣離子增加，刺激胰島素的早期分泌有效降低餐后血糖，我國上市的有瑞格列奈和那格列奈兩種，適用于各類糖尿病患者，并具有吸收快、起效快、半衰期短、不良反應少等特點，對中度肝、腎損害患者適用，低血糖發(fā)生率和程度較磺脲類藥物輕，但針對肝源性糖代謝異常臨床使用經驗較少，有待進一步探討。（2）雙胍類：雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，同時影響胃腸道對葡萄糖的吸收，增加肌肉、脂肪組織胰島素受體數(shù)量和結合力，增加外周組織對葡萄糖的吸收。因其有明確的降糖、降脂、減肥作用，可用于合并超重肥胖及脂肪肝的肝臟功能良好患者的降糖治療，代表藥物為二甲雙胍，單獨使用不引起低血糖，其罕見的不良反應是乳酸酸中毒，避免用于失代償期肝硬化、重型肝炎及腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6 μmol/L，女性>123.8 μmol/L，腎小球率過率

2.4.2胰島素肝源性糖尿病患者大多有口服降糖藥物的禁忌，胰島素治療成為最佳的控制血糖措施。對于肝功能良好的糖尿病患者經大劑量口服降糖藥物治療后糖化血紅蛋白仍>7.0%，以及肝硬化或病情較重的肝炎患者，應盡早選擇胰島素治療。應用胰島素治療可以充分地促進葡萄糖的正常代謝，使其與肌肉和脂肪細胞上的胰島素受體結合，促進葡萄糖的吸收，同時抑制肝糖原的釋放，不但有降低血糖作用，同時可改善肝臟功能，促進肝組織修復，有效保護肝源性糖尿病患者的肝、腎、腦功能[18-20]。肝源性糖尿病患者可根據血糖及肝功情況選擇胰島素制劑種類，調整胰島素劑量，因肝硬化患者葡萄糖轉化為肝糖原功能減弱，肝臟糖原儲備減少，易出現(xiàn)夜間低血糖，臨床上往往采取胰島素強化治療方案。一般起始階段采用較低的胰島素劑量，每日每公斤體重0.3～0.4 U，同時應加強血糖水平監(jiān)測，盡量采取腹壁皮下給藥，使吸收更完全，并盡量選用人胰島素和胰島素類似物，餐時胰島素控制應用短效型胰島素，使胰島素水平在進餐30 min左右達峰值，從而通過抑制肝臟糖原輸出和促進葡萄糖的利用降低餐后高血糖，基礎胰島素治療大多選擇中效和長效劑型，采取睡前注射，并根據次日晨起血糖水平調整胰島素用量，通常3~4 d調整1次，每次調整1~4 U至空腹血糖達標。肝源性糖尿病的血糖控制目標應稍高于原發(fā)性2 型糖尿病，尤其肝硬化患者對糖原的合成、分解能力下降，胰島素分泌峰值延遲，更易出現(xiàn)低血糖，空腹血糖應控制在（6.7～9.0） mmol/L，餐后2 h血糖控制在（6.7～12.0） mmol/L，睡前血糖控制在（9～11） mmol/L時比較安全，既可防止患者出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，又可防止其出現(xiàn)嚴重低血糖。

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篇2

關鍵詞：　中醫(yī)藥治療; 重型肝炎; 研究進展;

Abstract：　Severe hepatitis is a relatively high incidence of clinical disease,in the current social development,the incidence of the disease is increasing. Many patients will show different clinical characteristics after onset,so they should make scientific analysis on the choice of treatment plan. The effect of traditional Chinese medicine on the disease is remarkable,which can help patients improve their clinical symptoms. And in the treatment guidance to patients can stabilize the patient's condition. At the same time,in the course of treating severe hepatitis with traditional Chinese medicine,we can start from five aspects: dialectical treatment of traditional Chinese medicine,special prescription treatment,differentiation and treatment of diseases,treatment of Chinese medicine and external treatment of traditional Chinese medicine. Improve the treatment of patients,from the patient's clinical Performance,give its scientific treatment guidance. In view of this,this paper analyzes the research progress of traditional Chinese medicine in the treatment of severe hepatitis (discussed,trying to understand the etiology and pathogenesis of severe hepatitis through the review and analysis of this article). To evaluate the methods and progress of traditional Chinese medicine in order to provide reference for patients.

Keyword：　Chinese medicine treatment; Severe hepatitis; Research progress;

重型肝炎是多種原因導致的以大量肝細胞炎癥、壞死為主要病理特點的肝臟疾病，可引起肝功能失代償、甚至肝衰竭，嚴重危及患者生命安全。重型肝炎的發(fā)病率約占肝炎的0.5%[1]，具有病情重、并發(fā)癥多、預后差、病死率高的特點。目前重癥肝炎臨床尚無統(tǒng)一有效的治療方法，仍以內科綜合治療為主，終末期重癥肝炎肝移植是目前唯一有效治療措施，但由于其費用昂貴、肝源及術后排異問題等，為臨床非常規(guī)治療手段。重癥肝炎聯(lián)合中醫(yī)藥治療能極大改善患者癥狀，降低機體炎癥風暴，減少發(fā)生并發(fā)癥風險。大部分患者在發(fā)病后會出現(xiàn)比較明顯的消化道癥狀、極度乏力、黃疸，甚至出血傾向，因而需要對患者制定個體化綜合治療方案[2]。也有部分患者發(fā)病后短時間出現(xiàn)大面積肝細胞死亡，進而出現(xiàn)黃疸、腹水、出血、甚至昏迷等表現(xiàn)，極大影響患者的身體健康[3]。研究的目的就是以現(xiàn)有中醫(yī)臨床研究為基礎，完善重型肝炎中醫(yī)藥治療方案及策略，以此為患者治療提供幫助。

 

重型肝炎的病因病機和中醫(yī)藥治療進展

 

1 、重型肝炎病因病機

中醫(yī)學沒有“重型肝炎”病名，按其臨床表現(xiàn)癥狀屬于中醫(yī)“肝厥”“肝瘟”“疫黃”“瘟黃”“急黃”等病癥范疇，主要是由于濕熱蘊結、毒瘀互結、毒火攻心等因素，導致氣機阻滯、三焦不通，內聚水濕，進而出現(xiàn)熱毒彌漫三焦，侵犯肝、膽、脾、胃，甚至神明受擾，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、腹水、出血、昏迷等。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·諸疽源流》中指出“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”認為疫毒與本病的發(fā)生有關，感染濕熱疫毒，日久不愈，是本病的主要病因。中醫(yī)認為重型肝炎是以濕熱蘊結為基礎，日久化生熱毒，內結瘀血，侵犯三焦，具有邪實正虛的特征。該病的主要病機是由于濕熱疫毒瘀阻，肝臟毒素難以正常疏泄，膽汁不能按尋常道排泄而出現(xiàn)外溢現(xiàn)象，病位主要在肝膽脾胃，可涉及心、腦、腎、三焦。

劉潔等[4]認為重型肝炎主要有濕熱病邪致病、疫癘致病、毒邪致病等三方面，認為本病病機復雜，不可拘泥一端，需緊抓濕、熱、毒、瘀、虛等5個方面考慮。張秋云等[5,6]則認為，慢性重型肝炎的始發(fā)病因為“濕熱疫毒”，繼發(fā)病因有內毒和瘀血兩端，進而形成“毒瘀膠著”的局面，導致“大面積肝實質壞死”，即肝臟形體實質損壞;其基本病機為“毒損肝體”，進而“體用同損”導致肝、脾、腎、氣血津液病變及陰陽虛損，以肝脾嚴重血瘀、血分毒熱熾盛、肝腎虧損、脾腎陰陽兩傷等為特點?？偟牟∫虿C為:肝膽熱毒熾盛，或濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷。

關于重型肝炎的病因病機歷代醫(yī)家學者認識雖有不同，但總體可歸納為濕熱瘀毒及中寒濕滯兩大方面。

1.1 、濕熱瘀毒

濕熱瘀毒作為誘發(fā)重型肝炎的主要病因病機，是導致該病最為常見的致病因素[7]。相關研究表明，大部分重型肝炎患者是由于外感濕熱毒邪，加之飲食不節(jié)、嗜食生冷、嗜酒過度或肥胖體虛等因素導致濕熱瘀毒互結，造成其自身肝體嚴重受損，肝用失常不能發(fā)揮肝臟正常生理功能。重癥肝炎患者濕熱瘀毒內阻，導致脾胃運化失常，濕熱熏蒸肝膽，以致肝失疏泄，膽汁外溢，進而出現(xiàn)尿黃、身目發(fā)黃、腹脹、納差等癥狀;若熱毒內盛，熱動生風，可引起肝風內動等癥狀，嚴重者甚至會陷入昏迷或抽搐狀態(tài)。重癥肝炎后期熱毒深入營血，瘀毒內結，亦可出現(xiàn)動血、出血等癥狀，從而導致肝、腎、心、腦等嚴重功能損害。另外，脾胃不和、肝膽郁結、積塊瘀阻等都會誘發(fā)重型肝炎發(fā)病，因而需要結合患者臨床表現(xiàn)，完善患者病因診治[8]。

1.2 、中寒濕滯

素體脾胃陽虛，或病后脾陽受傷，濕從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液被阻，溢于肌膚而發(fā)黃。如《類證治裁·黃疸》篇說:“陰黃系脾臟寒濕不運，與膽液浸，外漬肌肉，則發(fā)而為黃”。說明寒濕內盛亦可導致黃疸，因而重癥肝炎發(fā)病亦與中寒濕滯有關。中醫(yī)認為重型肝炎發(fā)病與寒濕、濁、瘀等病理因素有一定關聯(lián)。當機體受到病邪侵襲時，導致機體肝氣淤滯，陽氣遏阻，濕瘀互結，肝體損傷，發(fā)為本病。重型肝炎發(fā)展過程中濕、濁、瘀三者交互影響，互為因果，嚴重者甚至會導致濕濁化熱成毒，毒火攻心，脈絡受損及三焦俱病之癥。如果不能及時采取應對措施，將導致陰陽俱損而亡。所以對所有重型肝炎患者治療中，應盡可能迅速完善病因診斷，針對病因病機治療[9]。

除去上述兩方面病因之外，中醫(yī)認為暴飲暴食或嗜酒過度或感受藥毒之邪，都會影響患者肝臟功能，嚴重者可誘發(fā)肝衰竭。如飲酒嗜酒過度不僅會增加肝臟負擔，輕者出現(xiàn)酒精中毒，重者可誘發(fā)重癥黃疸型肝炎，危及生命。部分重癥肝炎患者可多種因素疊加出現(xiàn)，該類患者病死率較高，臨床尤須重視。

2 、重型肝炎的中醫(yī)藥治療進展

2.1 、辨證治療

2.1.1、 衛(wèi)氣營血

衛(wèi)氣營血辨證是重癥肝炎患者中醫(yī)辨證治療的常用辨證方式之一。對重癥肝炎患者給予中醫(yī)辨證治療，可從衛(wèi)氣營血辨證著手[10]。清代醫(yī)學家葉天士治療該病曾提出[11]，“病以濕得之，有陰有陽，在臟在腑”，“陽黃治在胃，陰黃治在脾”的從脾從胃論治學說。但對以濕熱蘊毒，熱毒內盛為病機特點的重癥肝炎患者，靈活運用衛(wèi)氣營血辨證，采用清熱、解毒、涼血、活血、化瘀等治療措施，能有效改善患者癥狀及機體炎癥反應。也有患者在發(fā)病后會出現(xiàn)氣津不足、陰陽俱損等癥狀，所以在給予患者辨證治療指導中，可酌情運用衛(wèi)氣營血辨證分析病程階段、病變深淺及病情輕重，完善相關辨證指導，以提高患者診治水平[12]。

2.1.2 、臟腑辨證

臟腑辨證治療是中醫(yī)臨床治療過程中最重要、最常用的辨證方法。對重癥肝炎患者運用臟腑辨證，分清病變部位及臟腑氣血陰陽虧損，辨明病機特點，明確病理因素，對制定臨床辨證施治有著重要作用[12,13]。通過臟腑辨證治療能明確患者病位、病理因素及特點，對提高臨床治療療效尤為重要。如辨證過程中發(fā)現(xiàn)患者有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、濕熱瘀毒等病癥特點，需緊抓病癥因素及病機特點，個體化辨證制定治療方案[14]。

2.2 、專法治療

2.2.1 、益氣養(yǎng)陰活血法

重型肝炎后期病機為正氣不足，邪毒亦盛，陰津耗損，毒瘀互結，病機特點為虛實夾雜，正虛邪戀，治療宜益氣養(yǎng)陰為主，佐以解毒活血[15]。該期臨床辨證選擇北沙參、黃芪、黨參、麥冬、虎杖、三七等中藥處方用藥，契合氣陰虧虛、毒瘀互結的病機特點，能改善患者整體治療效果及各項生化治療指標，臨床總體療效較好，值得臨床推廣[16]。該期病變入營入血，亦可運用衛(wèi)氣營血辨證進行辨證施治。

2.2.2 、清熱活血解毒法

重型肝炎患者治療中應重視清熱活血法在臨床中的應用，該法切合重型肝炎患者中醫(yī)熱、毒、瘀的病理特點，辨證運用該法可改善患者的臨床病癥，提高治療療效[17]。以清熱活血法為原則辨證處方，選擇性使用赤芍、丹參、茵陳蒿、當歸、丹皮、梔子、三七等中藥，遣方用藥，辨證配伍，能有效改善患者臨床癥狀，且能降低重型肝炎患者臨床并發(fā)癥，臨床療效顯著[18]。

2.2.3 、利濕疏肝泄?jié)岱?/p>

由于重癥肝炎與濕熱毒邪密切相關，病位主要在肝、膽，涉及脾胃，臨床辨證時亦需注意利濕、疏肝、泄?jié)嶂委煹倪\用。辨證選擇柴胡、枳殼、茯苓、澤瀉、雞骨草、茵陳蒿、大黃等中藥，并結合個體臨床表現(xiàn)特點，辨證化裁處方，從而改善重型肝炎患者的臨床癥狀，提高治療療效，值得臨床進一步研究和推廣[19]。

2.3 、辨病論治

雖然中醫(yī)治療疾病以辨證論治為主，亦有同病異治的治療原則，但辨病論治在目前臨床治療中也有著不可忽視的作用，也是重癥肝炎患者治療過程中需加重視的。重型肝炎患者病變主要在肝臟，能影響肝臟的疏泄、藏血等生理功能，進而會出現(xiàn)情志失調、消化吸收障礙、氣血運行失常等病癥特點，因此治療過程中所有重型肝炎患者均需重視調達肝臟的生理功能，從而提高臨床治療效果[20]。對重型肝炎的治療需采用辨證論治與辨病論治相結合的治療方法，將病癥結合，綜合分析，從而更好把握重型肝炎的病機特點，有利于臨床辨證遣方，提高中醫(yī)藥療效[21]。

2.4 、中成藥制劑

2.4.1 、苦黃注射液

苦黃注射液由苦參、大黃、大青葉、茵陳蒿等組成，方中茵陳蒿為君，祛濕熱、利黃疸;苦參、大黃清熱燥濕、利膽瀉火，兩者合用增加清熱瀉火之功，共為臣藥;大青葉、柴胡疏肝解郁、和解表里、清熱解毒、涼血止血，為佐藥。全方疏肝利膽、燥濕退黃，以消退肝經濕熱，恢復肝膽疏泄，使諸癥自除。而重型肝炎中醫(yī)認為由濕熱疫毒感染引起，侵犯脾胃，蘊結肝膽，或熱毒熾盛彌漫三焦，痰熱互結，因此苦黃注射液正契合該病濕熱蘊結之病因病機?，F(xiàn)代藥理研究表明，本藥具有良好的抗菌抗病毒作用，保護肝細胞，促進肝細胞的修復和再生，同時促進膽汁分泌和排泄，達到利膽的效果[22]。因此該藥用于重癥肝炎屬濕熱蘊結型的患者療效肯定，能幫助患者改善臨床癥狀，對穩(wěn)定患者治療效果有一定幫助[23]。通過聯(lián)合苦黃注射液治療能明顯改善患者病癥，且其臨床各項生化指標恢復均明顯好于單純西醫(yī)治療[24]。

2.4.2、 丹參注射液

丹參注射液是中藥丹參提取的活血成分制劑，具有抗凝和抗炎等作用，能擴張外周血管，降低門靜脈壓力，從而改善肝臟微循環(huán)障礙[25]，具有顯著的利膽、降酶、降膽紅素作用，能清除細胞內的氧自由基，減輕肝細胞脂質過氧化反應[26]，減輕肝細胞變性壞死，同時降低肝細胞膜通透性，有助于保護肝細胞膜結構的完整性[27]。有研究表明[28]，丹參注射液能改善重型肝炎患者臨床癥狀，降低肝臟炎癥水平，改善肝功生化指標，對提高臨床治療效果有一定幫助，臨床可酌情選擇使用。

2.5 、中醫(yī)外治法

2.5.1、 中藥灌腸

中藥灌腸法作為中醫(yī)藥傳統(tǒng)治法中最常用最經典的治法之一，在干預和輔助治療現(xiàn)代疾病譜中發(fā)揮著積極作用。高西緒[29]研究發(fā)現(xiàn)，重型肝炎患者使用西醫(yī)治療聯(lián)合中藥灌腸，采用大黃30 g，烏梅30 g，枳實10 g，厚樸10 g，黃連10 g，赤芍15 g作為灌腸基礎藥物，并根據患者病情加減，聯(lián)合中藥灌腸治療與對照組單純使用西藥治療效果有顯著差異。采用大黃、烏梅等水煎煮后制成灌腸藥劑，給予患者保留灌腸，通過腸道黏膜吸收從而起到通腹泄?jié)岬淖饔?，以改善患者癥狀及生化指標，降低并發(fā)癥，提高治療效果。中藥灌腸治療可將藥物直接送入患者直腸黏膜中，加快藥物的吸收效果和效率，能直接到達血液中，藥效發(fā)揮較快。但是在灌腸治療中需要對藥物溫度進行合理的控制，最佳溫度37℃～40℃，可更好的發(fā)揮藥物療效，且不會給患者帶來不適感[30]。張文思等[31]研究也發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸治療重癥肝炎可明顯改善患者肝功生化指標，并能在一定程度上改善患者的預后?？傮w來說，中藥灌腸治療能充分發(fā)揮患者腸道功能，調節(jié)腸道菌群，促進藥物快速吸收，對其消化道癥狀及各項指標改善效果明顯，并可降低重癥肝炎相關并發(fā)癥如肝性腦病等[32]，對重癥肝炎患者中藥灌腸治療值得臨床推廣運用。

2.5.2 、結腸透析

結腸透析治療是通過對腸道進行清洗，擴大結腸黏膜清洗面積，清除腸道內的有毒物質，緩解內毒素癥，有效促進肝功能恢復，對降低患者膽紅素水平具有顯著作用[33]。腸源性內毒素血癥與重型肝炎的病情變化有密切聯(lián)系[34]。中醫(yī)學認為，重型肝炎腸源性內毒素血癥其病因主要為熱毒，病機特點為毒瘀互結，病理機制為熱毒內蘊、瘀血內阻。采用厚樸、大黃、萊菔子、丹參、蒲公英、水牛角可有效幫助患者健脾和胃、活血化瘀、利膽退黃，對改善患者癥狀及臨床用藥效果，提高治療療效有一定幫助[35]。重型肝炎患者實施結腸透析時應加強護理干預，可讓患者在更短的時間內建立積極治療心態(tài)，對于病情的緩解和穩(wěn)定有重要意義[36]。由于大部分重型肝炎患者腹脹、惡心嘔吐等消化道癥狀明顯，常規(guī)給藥方式效果欠佳，運用結腸透析治療通過腸道高位給藥充分發(fā)揮腸道功能，對改善重型肝炎患者內毒素血癥及提高臨床用藥效率方面有著重要作用，因此在對重型肝炎患者治療過程中應該完善相關策略，為其提供科學化、個體化的治療方案。

2.5.3、 穴位治療

經絡為氣血運行的通道，如果內臟發(fā)生病變，就會相應地反應在異常臟腑所屬經絡。藥物穴位貼敷通過滲透皮膚，刺激穴位、經絡，直達病位，發(fā)揮藥效，使其氣血流動通暢，對恢復正常臟腑經絡功能起到調節(jié)、振奮作用。因此，重型肝炎患者可通過藥物穴位貼敷、穴位電刺激等治療措施，改善機體氣血運行，調節(jié)臟腑陰陽，從而發(fā)揮治療作用。穴位電刺激是中醫(yī)在臨床實踐中形成的特色治療手段，該種方法將針灸治療和電流刺激進行有機融合，通過刺激穴位從而達到調理肝脾、舒暢氣機、平調陰陽的作用，能幫助患者緩解病癥。針刺足三里、三陰交可發(fā)揮調理脾胃、行氣活血、扶正固本的效果，針刺肝俞、脾俞具有疏肝利膽、調和脾胃作用[37]，處方穴位針刺治療能改善重癥肝炎患者癥狀，對改善病情有著積極作用。

3 、總結

綜上所述，中醫(yī)藥治療重型肝炎過程中，由于中醫(yī)治療方式的不同，因而最終治療的效果也不盡相同。在重型肝炎中醫(yī)藥治療過程中應主要從以下五方面著手，即辨證治療、專法治療、辨病論治、中成藥治療和中醫(yī)外治法五方面。重型肝炎治療難度較大，會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，預后較差，且病死率極高，因此臨床上治療重型肝炎需中西醫(yī)結合綜合治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治與辨病論治相結合，中醫(yī)內治與外治相結合的優(yōu)勢。通過上述治療方案的選擇和構建，能為重型肝炎患者提供更好的幫助，對改善患者病癥有一定幫助。所以在給予患者治療指導中，應該將中醫(yī)藥治療與西醫(yī)治療結合，發(fā)揮中醫(yī)的特色治療手段和優(yōu)勢，以此達到提高重型肝炎治療效果的目的，為更多的患者帶來福音。

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篇3

【關鍵詞】 肝性腦病；病因；治療措施

肝性腦病是嚴重肝病引起的， 以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征[1]， 根據臨床癥狀的輕重分為癥狀明顯型肝性腦病和輕微型肝性腦病[2]， 其病因較復雜。目前， 關于肝性腦病的治療除了低蛋白飲食， 支鏈氨基酸及乳果糖等傳統(tǒng)治療方法外， 還出現(xiàn)了許多如納絡酮聯(lián)合左旋門冬氨酸鳥氨酸、抗幽門螺桿菌等現(xiàn)代治療方法。本文中， 就肝性腦病在病因及治療的應用進展方面， 作者作了一個研究綜述。

1 肝性腦病的發(fā)病機制

1. 1 高氨血癥與肝性腦病 血氨濃度升高作為肝性腦病的發(fā)病機制早已得到廣泛關注[3]， 王良靜等[4]探討幽門螺桿菌（Hp）感染和血氨水平、肝性腦病發(fā)病的關系， 結論人Hp感染是引起肝硬化高氨血癥和并發(fā)肝性腦病的重要因素， 根除Hp有利于治療和預防肝性腦病的發(fā)生。

1. 2 炎癥反應與肝性腦病 嚴重肝病患者免疫功能低下， 易感染， 在高血氨和炎癥協(xié)同作用下， 肝性腦病癥狀更加明顯[5]。近來研究表明， Ⅲ或Ⅳ度肝性腦病與全身炎癥反應密切相關， 而與血氨關系不密切[6]， 進一步證明了炎癥在肝性腦病中的作用。

1. 3 神經類固醇與肝性腦病 炎癥反應激活小神經膠質細胞， 使轉位蛋白表達上調， 從而導致線粒體內神經類固醇合成增多， 其參與肝性腦病發(fā)病的機制可能[7]為：改變神經遞質信號傳遞及改變基因表達。

1. 4 氧化及硝基化應激與肝性腦病 氨可以誘導氧化應激， 有關肝性腦病的原因， 人們提出了眾多假說， 其中Albrecht[8]等就提出了“特洛伊木馬”假說用來解釋谷氨酰胺對星形膠質細胞的毒性作用。

1. 5 錳中毒與肝性腦病 錳是中樞神經系統(tǒng)內谷氨酰胺合成酶、線粒體超氧化物歧化酶、丙酮酸羧化酶的重要組成， 而80%的錳沉積于星形膠質細胞的線粒體內[9]?？墒剐切文z質細胞轉變成Ⅱ型阿爾茨海默細胞， 產生氧化和亞硝基化應激， 通過開放線粒體通透性轉換孔道（MPT）， 損害線粒體功能， 從而使星形膠質細胞腫脹， 誘發(fā)腦水腫， 而且錳優(yōu)先沉積于大腦基底節(jié)還可解釋肝性腦病患者出現(xiàn)的帕金森樣癥狀等。

1. 6 其他因素與肝性腦病 研究表明[10]對肝硬化患者使用苯二氮卓類藥物、其腸道細菌產生的內源性苯二氮卓類物質、細菌代謝色氨酸的副產物吲哚及羥吲哚等均有鎮(zhèn)靜作用， 與肝性腦病的抑制狀態(tài)有關。肝硬化患者和C型肝性腦病動物模型中乙膽堿酯酶活性增強， 使乙酰膽堿減少50%-60%， 可引發(fā)肝性腦病， 該因素與高氨血癥無關。

2 肝性腦病的治療方法

2. 1 去除誘因 肝性腦病患者須控制飲食中的蛋白質攝入量， 減少腸道產氨， 但應注意防止出現(xiàn)負氮平衡， 增加發(fā)生感染及其他并發(fā)癥的危險[11]。李仲軍等[12]回顧性分析某院收治的68例肝性腦病患者的臨床資料， 探討肝性腦病的常見誘因及其與預后的關系， 結果表明肝性腦病總的死亡率為52.9%， 其常見誘因依次為消化道出血、感染、醫(yī)源性因素、電解質紊亂、腎功能不全、高蛋白飲食及其他， 而且誘因的多少、Child分級程度和肝性腦病分期程度與肝性腦病的發(fā)生發(fā)展及預后密切相關， 認為積極去除誘因是治療肝性腦病的關鍵。

2. 2 針對肝性腦病發(fā)病機制采取的治療措施 ①清理腸道。②降低腸道pH值[13]。③口服抗生素。④促進體內氨的代謝清除。⑤靜脈注射支鏈氨基酸。⑥應用苯二氮卓受體拮抗劑氟馬西尼。李鳳春等[14]探討氟馬西尼治療嚴重肝性腦?。á?、Ⅳ期）的療效， 結論認為氟馬西尼能改善Ⅲ、Ⅳ期肝性腦病患者的意識狀態(tài)， 有催醒作用， 并可以消除腦電圖異常， 但維持時間短， 對提重肝性腦病患者的存活率無明顯作用。

2. 3 門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病 袁翠云等[15]觀察門冬氨酸鳥氨酸治療慢性肝炎肝硬化所致肝性腦病的療效， 結論認為門冬氨酸鳥氨酸對慢性肝炎肝硬化所致肝性腦病患者在改善癥狀、促進肝功能復常方面具有顯著作用。宋學平[16]觀察門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病的療效， 結論認為門冬氨酸鳥氨酸能有效降低肝性腦病患者的血氨水平， 緩解各種精神神經癥狀， 改善肝性腦病患者的生存質量， 提高生存率。

2. 4 改善腦損傷 納洛酮是嗎啡樣物質的特異性拮抗劑， 能阻斷 β-內啡肽對精神及意識狀態(tài)的抑制， 對肝性腦病患者有顯著催醒作用[17]。陸德云等[18]將75例肝性腦病患者隨機分為治療組38例和對照組37例， 探討納洛酮治療肝性腦病患者的療效， 結論認為納洛酮治療肝性腦病療效確切， 可以縮短肝性腦病昏迷患者的神志轉清醒時間。

2. 5 保護腦細胞功能、防治腦水腫 昏迷的患者應加強對球結膜的觀察， 并注意控制輸液量， 以防出現(xiàn)腦水腫。一旦出現(xiàn)應積極進行脫水治療， 可用靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等方法。近年來， 有關低溫療法治療腦水腫或顱高壓的報道較多[19]。

2. 6 肝移植及肝細胞移植 隨著移植技術的進步和抗排斥技術的發(fā)展， 肝移植的生存率明顯提高， 肝硬化肝性腦病患者腦水腫是可逆性的， 磁化傳遞成像技術可以作為肝移植后腦代謝恢復狀況的隨訪監(jiān)測方法[20]， 對內科治療效果不理想的各種頑固性、嚴重肝性腦病患者行肝移植及肝細胞移植不失為一種有效的治療方法。

3 討論

肝性腦病的發(fā)病機制除氨中毒引起腦星形膠質細胞腫脹外， 近年來研究證明炎癥反應、神經類固醇、氧化或硝基化應激以及錳中毒等因素也參與肝性腦病發(fā)病。此外， 治療肝性腦病的方法也很多， 目前認為傳統(tǒng)治療方法如低蛋白飲食、清潔腸道、口服廣譜乳果糖、抗生素等仍具重要性， 與此同時一些現(xiàn)代治療藥物， 治療方法也存在很多優(yōu)勢， 故傳統(tǒng)與現(xiàn)代方法相結合防治肝性腦病將是未來主要的發(fā)展方向。

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篇4

【關鍵詞】酒精性肝??；發(fā)病機制；治療

酒精性肝?。╝lcohol liver disease，ALD）是指由于攝入酒精導致肝臟變性所致?lián)p傷的慢性肝病的總稱，包括酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver，AFL）、酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）、酒精性肝纖維化（alcoholic liver fibrosis，AHF）、酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis，AC）等。ALD一般隱匿起病，當發(fā)現(xiàn)時往往有并發(fā)癥的發(fā)生，因此早期診斷對于降低ALD的死亡率有很大價值[1]。本文就ALD的發(fā)病機制和藥物治療研究作一綜述。

1．ALD發(fā)病機制

ALD的致病因素主要為酒精攝入過多，但其發(fā)病機制較為復雜，與以下因素相關。

眾所周知，酒精及其代謝物對肝細胞具有一定毒性作用：主要表現(xiàn)在酒精改變了氧化還原狀態(tài)（NADH/NAD+比值增加）和代謝紊亂（如糖和脂質的代謝）。長期飲酒還可導致機體內促氧化物質如活性氧體系（ROS）、一氧化氮（NO）和鐵的明顯增多和抗氧化物質如谷胱甘肽（GSH）的減少，促進氧化應激，最終導致肝細胞壞死或凋亡。乙醇在經細胞色素系統(tǒng)代謝過程中可生成大量的ROS，引發(fā)脂質過氧化（LPO）。O2-和ROS可氧化生物膜，破壞細胞的結構和功能，而LPO可誘導炎細胞浸潤，激活Kupffer細胞和肝星狀細胞（HSC），促進肝纖維化的發(fā)生。酒精肝纖維化過程的主要參與細胞是HSC，它被激活后發(fā)生形態(tài)改變，增殖能力增強，并生成更多的纖維膠原蛋白。乙醇氧化過程中，由Kupffer細胞合成酶產生的NO也可造成氧化損傷。肝細胞鐵色素堆積是酒精性肝病患者最常見的表現(xiàn)之一，過量鐵有細胞毒性，可造成LPO和氧化應激。Husi劂鴛-Selimovi劂鴛 A等[2]的研究顯示，與對照組相比，酒精性肝病患者血清內NO和鐵的水平顯著升高，因此認為NO和鐵水平可作為酒精性肝病的非侵入性診斷指標。此外，長期飲酒導致肝細胞線粒體內GSH含量明顯減少，使線粒體結構和功能受到損害，這是酒精對肝臟損傷的最初表現(xiàn)之一。長期飲酒導致營養(yǎng)吸收不良，也會減少食物中抗氧化劑的吸收。

此外，內毒素（LPS）、細胞因子、轉錄因子及microRNAs、干細胞等[3]在ALD中也起著一定作用：酒精性肝病時，可造成腸細菌過度生長，腸黏膜通透性增加，腸細菌移位以及正常的免疫功能受抑制等，導致腸源性內毒素血癥。LPS可以直接作用于肝細胞引起肝臟損害。酒精破壞Kupffer細胞，從而阻止血液內的LPS的清除。LPS與TLR4和CD4相互結合而活化Kupffer細胞，最終生成ROS，促進TNF-a、IL-6、II-10等炎性細胞因子的釋放。這些因子對肝細胞造成損傷，包括細胞浸潤和脂肪變性。許多細胞因子如TNF-a、脂聯(lián)素、MMP-9，轉錄因子NF-κB及瘦素、microRNAs等都對肝病有影響。TNF-a是最早發(fā)現(xiàn)的細胞因子之一，它被活化的巨噬細胞所表達，可促使腫瘤組織壞死。脂聯(lián)素是一種脂肪因子，是脂肪細胞分泌的一種激素。有研究顯示報道，肝脂肪變性患者中，脂聯(lián)素與TNF-a的上升水平與肝臟病變指標呈正相關。Mishra A等[4]發(fā)現(xiàn)下調金屬基質蛋白酶9（MMP-9）可以預防酒精所致的小鼠肝損傷，說明MMP-9也參與了ALD的致病機制。NF-κB是體內廣泛存在對氧化應激敏感的一種轉錄因子，ALD患者IKK/NF-κB信號通路激活可導致肝纖維化[5]。有學者報道，嚴重AFL患者血清瘦素顯著升高，因而認為瘦素與酒精性肝纖維化程度成正相關。此外，microRNAs也參與了ALD的發(fā)病機制[6]。

2.ALD的治療

鑒于引發(fā)ALD的機制較為復雜，人們至今尚不能很有效地預防和治療。目前ALD的常規(guī)治療包括戒酒和營養(yǎng)支持，同時必須控制血糖、血脂水平，保護相關臟器，阻斷肝纖維化的發(fā)生，晚期ALD可進行原位肝移植。當營養(yǎng)治療無效時，需使用藥物治療。

治療ALD的藥物種類很多，各有一定的效果。由于乙醇及其代謝產物對肝臟具有毒性作用，因此對抗和改善乙醇代謝是重要措施。美他多辛是一種新型的調節(jié)乙醇代謝的藥物，它可減少乙醇及其代謝產物對肝臟或其它組織的毒性作用時間，從而預防GSH耗竭和LPO[7]，改變酒精引起的精神異常和行為異常。在臨床研究和臨床實踐中，美他多辛適用于急、慢性酒精中毒和ALD，其療效好，安全性高，因此可作為治療急、慢性酒精中毒性疾病的一線用藥。研究提示另一種改善乙醇代謝的藥物丙基硫脲嘧啶（PTU）對重度ALD有一定效果。

篇5

摘要目的：探究光動力療法在治療人瘤病毒(HPV)感染的臨床療效和護理措施。方法：選擇2011年1月～2013年1月我院收治的HPV疾病感染患者500例，隨機將患者等分為對照組和試驗組，對照組患者給予常規(guī)藥物治療和護理，試驗組患者則接受光動力治療，比較兩組患者的臨床療效心理狀態(tài)及滿意度。結果：試驗組患者痊愈率與對照組患者比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組患者焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組患者對治療過程的滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：光動力治療HPV感染性疾病臨床療效確切，優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療，能緩解HPV感染性疾病患者的焦慮、抑郁情緒，值得在臨床上推廣應用。

關鍵詞 光動力治療；人瘤病毒；臨床療效；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.020

子宮頸癌是常見的婦科腫瘤之一，發(fā)病率在女性生殖道惡性腫瘤中位居首位，其發(fā)生主要與人瘤病毒(HPV)感染密切相關。人瘤病毒是一類特異感染人皮膚和黏膜的雙鏈閉合環(huán)狀DNA病毒，具有強烈嗜上皮性，高度的組織特異性和宿主特異性，可引起疣和表皮腫瘤，90%～95%的宮頸癌與HPV感染相關［1］。目前尚無治療HPV感染的有效方法，而近年興起的光動力治療法具有治療過程無需麻醉、失血少、痛苦小、損傷小、術后不留瘢痕、可進行多次重復治療等優(yōu)點，最主要的是它具有良好的組織選擇性，特異性地殺死瘤變細胞，而對正常組織細胞無損害或損傷較小，從而達到保留病變器官的優(yōu)點［2］。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2011年1月～2013年1月我院收治的500例HPV疾病感染患者。入選條件：(1)患有淋病、非淋菌性尿道炎或急性生殖道炎癥。(2)患有嚴重心、肝及腎功能損傷性疾病者。(3)患有卟啉病或其他光誘導、光激惹性疾病者。(4)妊娠或哺乳期的患者。(5)患有自身免疫性疾病，如HIV感染者等。平均年齡(33.56±3.03)歲。平均病程(17.33±1.28)個月。隨機將患者等分為對照組和試驗組，試驗組的患者采取光動力治療，而對照組的患者采取傳統(tǒng)的藥物治療HPV感染，兩組患者在年齡和病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組采取一般性的傳統(tǒng)藥物治療，而試驗組采取光動力治療，具體治療方法如下：（1）首先醫(yī)院組織專家組，評估患者的皮膚損傷情況，評估患者的皮膚損傷面積，并且根據皮膚的損傷面積，采用穩(wěn)定性能良好的溫敏凝膠劑配制一定量10% ALA溫敏凝膠。（2）選擇患者不在月經期的時間內，將LED-IB 光動力治療儀插入HPV感染者患者陰道處接近宮頸管外口處固定，而后使用紅外線照射表面病變處，采用直徑為0.4 cm光斑對患者進行照射，輸出功率為2 W。（3）在月經干凈1周后，取膀胱截石位，將外陰清潔干凈，放置陰道窺器，并且將苯扎溴銨溶液依次消毒患者陰道、子宮頸及宮頸管表面。（4）在宮頸受損處涂ALA溫敏凝膠，再采用半導體激光進行照射［3］。在治療期間，忌性生活，禁食辛辣食物、酒等，并且嚴禁患者做耗費體力較大的活動。治療周期為2周1次，共3個療程。

1.2.2護理方法（1）心理護理。由于HPV感染是子宮頸癌的主要原因，發(fā)病率在女性生殖道惡性腫瘤中位居首位，HPV患者一般都有恐慌和焦慮心理，幾乎所有的HPV感染患者均有不同程度的焦慮和恐慌，護理人員應先與患者溝通交流，加強對患者的心理疏導，消除患者的疑慮、自卑和恐慌心

理，使患者感覺到溫暖，護理人員堅持以人為本，將患者的需求放在首位，協(xié)助他們處理好家庭和社會關系，使他們感受到周圍環(huán)境的支持，以消除患者疑慮，始終以一種積極的心態(tài)配合治療，增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）飲食護理。幫助患者建立合理、健康的飲食習慣，讓患者多增加水果和蔬菜的攝入量，給予清淡食物避免患者攝取辛辣等刺激性食物，適量增加豆制品的攝入。（3）社會積極因素干預。醫(yī)務人員在患者住院期間，對患者進行健康教育，由于患者持有悲觀情緒，特別對出院后的生活持有消極態(tài)度，不利于疾病的痊愈，更不利于患者以后的生活，定期對患者開展健康教育，介紹以前在我院就診的HPV感染者的真實事例，介紹他們目前的病情、家庭和睦情況以及他們現(xiàn)在的工作現(xiàn)狀，通過這些真實案例所包含的積極因素去鼓勵患者積極應對疾病，增強他們對未來生活的信心。（4）環(huán)境干預。由于HPV感染者患者均有恐懼心理，在剛開始就診中，HPV感染者大都表現(xiàn)出焦慮、緊張、心跳加速、反復詢問醫(yī)師等情況，此時可為患者播放一些舒緩音樂，借以緩解其緊張情緒，在治療期間，組織專門的護理人員對患者進行床邊教育和閱讀，緩解患者的緊張情緒，給患者營造一個人文氣息濃厚的環(huán)境，讓患者充分感受到醫(yī)院的關懷。

1.3觀察指標治療結束3個月后，在宮頸上收集所有患者的宮頸脫落細胞，并對此進行采樣，通過陰道鏡下宮頸活檢術比較HR-HPV DNA的轉陰率以及是否發(fā)生不良反應，并以此作為判斷光動力治療HPV感染性疾病臨床效果的標準，其具體的標準為轉陰、痊愈2個等級［4］，痊愈是指在一段時間后宮頸細胞學檢查未見上皮內病變細胞，且組織病理檢查上皮非典型性增生的細胞消失，上皮結構完全恢復正常［5］。采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)測評患者在護理干預后負性情緒的變化，最后，根據我院自制的量表，調查兩組患者對治療過程的滿意度。

1.4統(tǒng)計學處理采用spss 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1治療3個月后兩組患者痊愈情況比較（表1）

2.2兩組患者SAS和SDS得分比較（表2）

2.3兩組患者對治療過程的滿意情況比較（表3）

3討論

表1顯示，用光動力治療HPV感染性疾病3個月之后，痊愈率為54.40%，遠遠高于傳統(tǒng)藥物治療的患者，可見，將光動力治療應用于HPV感染性疾病中的確可以達到良好的臨床效果，并且在實際的應用中發(fā)現(xiàn)，光動力治療具有良好的組織選擇性，特異性地殺死瘤變細胞，而對正常組織細胞無損害或損傷較小，從而達到保留病變器官［6］、更安全有效的目的，因此，光動力治療HPV感染性疾病的臨床效果比傳統(tǒng)藥物治療更為理想。

表2顯示，對HPV感染患者采取優(yōu)質的護理干預，患者的焦慮和抑郁等負性情緒有所緩解，HPV感染者逐漸呈現(xiàn)上升趨勢，由于醫(yī)療條件和普查率低等問題，患HPV感染不容易被發(fā)現(xiàn)，因此診治較晚，對患者進行心理護理，給患者講解HPV感染的病因和預防措施，給患者創(chuàng)造一個溫馨的治療環(huán)境，使他們感受到醫(yī)院和社會的人文關懷，更好地配合醫(yī)師治療，有益于他們的康復。

表3顯示，光動力治療HPV感染性疾病的患者滿意度高，可見，光動力治療比藥物治療更安全、有效，更有益于疾病的痊愈。

總之，光動力治療HPV感染性疾病臨床療效確切，優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療，可有效緩解HPV感染性疾病患者的焦慮、抑郁情緒，值得在臨床上推廣應用。

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篇6

[關鍵詞] 腸道菌群；中藥；慢性腎臟?。荒c-腎軸；病理機制

[Abstract] The gut microbiota dysbiosis is one of the risk factors in the progression from the advanced chronic kidney disease（CKD）to uremia， characterized by the reduction of probiotics and the increase of opportunistic pathogens including urease-related microbes， endotoxin-related microbes and toxin-related microbes， which can produce uremic toxins. According to the core point of "the gut-kidney axis" theory and "the chronic kidney disease-colonic axis" concept， the gut microbiota dysbiosis aggravates renal damage by accumulating uremic toxins and inducing the systemic micro-inflammation. The preliminary clinical trials and animal experiments show that the probiotics biologicals from Lactobacillus acidophilus or Bifidobacterium， and the prebiotics including inulin and galactooligosaccharides， as well as lubiprostone and activated carbon adsorbents can be used for improving dysfunction of CKD patients with the gut microbiota dysbiosis via reducing uremic toxins and inhibiting the systemic micro-inflammation. But not only that， it is reported that， to some extent， a number of the single Chinese herbal medicine（CHM）， the CHM prescriptions and the CHM extracts（emodin，etc.）with oral or enema administration can also regulate the gut microbiota dysbiosis， protect the intestinal epithelial barrier， reduce uremic toxins accumulation and delay CKD progression. Thereinto， Dahuang Gancao Decoction（the concentrated granule TJ-84）， a classical CHM prescription of rhubarb， can ameliorate uremic toxins accumulation in the animal models with renal failure probably through targeting the gut-kidney axis triggered from gut microbiota， but not targeting the kidney. Based on these results， the interventional studies targeting the gut microbiota-related pathological factors such as tight junction proteins， helper T cells and regulatory T cells in the intestinal tract of the advanced CKD patients will become one of the key development directions in the future.

[Key words] gut microbiota；Chinese herbal medicine；chronic kidney disease；gut-kidney axis；pathomechanism

腸道（gut）是人體最大的消化器官和排泄器官，其間，寄生著100萬億以上的細菌，這些腸道菌群（gut microbiota）構成了腸道微生態(tài)系統(tǒng)（intestinal micro-ecogical system）[1]。研究表明，健康人群的腸道菌群與機體為共生關系，這些共生菌在腸道內不但能參與物質和能量代謝，調控基因表達，調節(jié)免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)，還能抵抗病原菌，消化碳水化合物，生成短鏈脂肪酸、維生素B、維生素K以及氨基酸等營養(yǎng)物質[2-3]。因此，腸道還被認為是一個功能活躍的代謝器官。近年來，越來越多的證據顯示，腸道微生態(tài)系統(tǒng)紊亂與很多常見疾病密切相關，如神經退行性病變[4]、肺病[5]、自閉癥[6]、炎癥性腸病[7]、肥胖[8]、直腸癌[9]以及心血管疾病等[10]。此外，對于中、晚期慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者，腸道菌群失調（intestinal microbes dysbiosis）也是其進展至尿毒癥的高危因素之一[11]。2011年，Meijers等首次提出了腎臟與腸道相互作用的“腸-腎軸（gut-kidney axis）”學說[12]；在此基礎上，2015年，Pahl等提出“慢性腎臟病-結腸軸（chronic kidney disease-colonic axis）”概念[13]。其核心觀點認為，CKD患者在疾病進展過程中會出現(xiàn)腸道微生態(tài)系統(tǒng)（內環(huán)境）紊亂，造成腸道菌群失調，包括益生菌減少、能產生尿毒素的條件致病菌增多，其結果是加劇腸源性尿毒素在血液中蓄積而不能被受損的腎臟及時清除，腎功能進一步減退，最終，形成腸、腎之間的惡性循環(huán)；另一方面，失調的腸道菌群還會破壞腸道上皮屏障功能，使得腸源性尿毒素和條件致病菌移位而進入血液循環(huán)，激活腸道黏膜免疫系統(tǒng)，誘導全身性微炎癥反應，加重腎臟的損傷（圖1）。臨床上，以乳酸菌和雙歧桿菌制劑為代表的益生菌[14-15]和以菊粉、低聚半乳糖為代表的益生元[16-17]，還有魯比前列酮[18]、活性炭吸附劑[19-20]等都可以針對CKD患者體內失調的腸道菌群，通過減輕尿毒素蓄積和抑制全身性微炎癥反應等途徑而改善腎功能。此外，一些單味中藥、中藥復方還有中藥提取物在一定程度上也能發(fā)揮調節(jié)腸道細菌[21]，保護腸道上皮屏障，減輕尿毒素蓄積，延緩CKD進展等類似的作用。

1 慢性腎臟病腸道菌群失調的病理機制

1.1 腸道菌群失調的特征 研究表明，健康人群的腸道菌群分類有1 000種以上，99%以上的細菌分類都屬于厚壁菌門（Firmicutes）、擬桿菌門（Bacteroidetes）、變形菌門（Proteobacteria）以及放線菌門（Actinobacteria）等4類，其中，最多者是厚壁菌門中的集群梭狀芽孢桿菌（Clostridium cluster）XIV型和IV型，占60%，而擬桿菌門只占20%[22]。細菌是以菌落形成單位（colony-forming unit，CFU）計數(shù)的。十二指腸和空腸內有膽汁和胰液的分泌，所以，1 g十二指腸和空腸內容物的細菌數(shù)量只有1×103～1×104CFU；與此不同的是，在回腸和大腸，其內容物的細菌數(shù)量劇增，1 g回腸和大腸內容物的細菌數(shù)量可達到1×107～1×1012CFU[23]。因此，大腸（結腸）內的腸道菌群在數(shù)量和規(guī)模上都占著重要地位。

據報道[24]，在人類成年人的結腸內，腸道菌群通過傳統(tǒng)的細菌培養(yǎng)法只能鑒定出其中的20%。近年來，隨著聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）[25]、實時熒光定量PCR[26]、16S rDNA指紋分析[27]、熒光原位雜交（flurescence in situ hybridization）[28]、基因芯片（gene chip）[29]以及宏基因組學（metagenomics）等分子生物學技術的進步，腸道微生態(tài)和腸道菌群的研究得到了飛速的發(fā)展。宏基因組學是以樣品微生物群體基因組為對象來研究微生物種群結構、進化關系以及與環(huán)境間相互作用的先進技術，無需培養(yǎng)就可以直接對腸道菌群總DNA進行全基因組測序，進而，鑒定和分析腸道菌群的分類和功能[30]?；谠摷夹g，國外學者發(fā)現(xiàn)CKD患者腸道中的益生菌和條件致病菌在分類、數(shù)量上均會產生明顯的變化。其特征包括益生菌――雙歧桿菌（Bifidobacterium）、嗜酸乳桿菌（Lactobacillus acidophilus）以及普氏菌（Prevotella）等顯著減少，而條件致病菌――短狀桿菌（Brachybacterium）、伯吉古菌（Catenibaterium）、腸桿菌（Enterobacteriaceae）、鹽單胞菌（Halomonadaceae）、莫拉氏菌（Moraxellaceae）、涅斯捷連科氏菌（Nesterenkonia）、多囊粘菌（Polyangiaceae）、假單胞菌（Pseudomonadaceae）以及絲硫菌家族（Thiothrix families）等明顯增多[31-32]。這些條件致病菌與腸源性尿毒素的產生直接相關，因此，也被稱為產尿素酶菌群、產內毒素菌群以及產代謝毒素菌群等。Vaziri等報道[31]，終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者與健康人之間，其腸道菌群有190種細菌操作分類單元的豐度差異。王尊松等發(fā)現(xiàn)，在120例尿毒癥透析和非透析患者的糞便中，長雙歧桿菌（Bifidobacterium longum）和嗜酸乳桿菌（Lactobacillus acidophilus）濃度均明顯降低，大腸桿菌（Escherichia coli）和糞腸球菌（Enterococcus faecalis）濃度均明顯升高[33]。對于5/6腎切除的尿毒癥模型鼠，其腸道優(yōu)勢細菌硬壁菌和擬桿菌的數(shù)量減少，變形菌數(shù)量增加[34]。

研究表明，CKD患者出現(xiàn)腸道菌群失調的原因可能有以下幾方面：一則，尿毒癥患者血液中氨的高含量會直接導致結腸內條件致病菌數(shù)量增多、益生菌數(shù)量減少；二則，CKD患者的便秘并發(fā)癥使得結腸轉運時間延長，能降解蛋白質的條件致病菌數(shù)量就會在結腸中增多；三則，CKD患者食物結構的改變（高纖維攝入不足，富含鉀的蔬菜和水果攝入過多等）會引起腸道內益生菌數(shù)量減少。此外，在CKD治療過程中，抗生素的濫用和磷酸鹽結合劑的使用也是腸道菌群失調的原因之一[35]。

1.2 腸道菌群失調與腸源性尿毒素蓄積 對于腎功能減退的CKD患者，本來應該由腎臟排泄的尿毒素（uremic toxins）在體內蓄積必定會進一步加快腎功能減退。尿毒素依據其生化性質可分為3類：一是水溶性尿毒素，也就是不與蛋白質結合的小分子物質，如尿素氮（urea nitrogen）和肌酐（creatinine）；二是中分子尿毒素，如甲狀旁腺素和β2微球蛋白（β2-microglobulin）；三是蛋白結合性尿毒素，如硫酸吲哚酚（indoxyl-sulfate）、對甲酚（p-cresol）以及三甲胺氧化物（trimethylamine-N-oxide，TMAO）等[36-38]。其中，蛋白結合性尿毒素來源于食物，并由腸道菌群合成，稱之為“腸源性尿毒素”。研究表明，這類腸源性尿毒素毒性較強，相比于小分子尿毒素，它們不僅會加劇CKD患者腎功能惡化，而且，難于被血液透析所清除，更易誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥[37-38]。

Aronov等根據有無結腸切除病史將ESRD患者分成2組，結果顯示，對于結腸切除組患者，其血液中的硫酸吲哚酚和對甲酚的含量很低，有些患者血液中甚至沒有上述的蛋白結合性尿毒素；作者推測，結腸是腸源性尿毒素的主要來源地[39]。Poesen等認為，在小腸中沒有得到完全吸收的食物蛋白進入大腸后成為腸源性尿毒素的物質來源。在CKD患者失調的腸道菌群中，誘導碳水化合物發(fā)酵的菌群減少，而誘導蛋白質發(fā)酵的菌群增多，這就使得腸源性尿毒素的前體物質――吲哚和對甲酚在腸道中過度產生。其中，吲哚是色氨酸的發(fā)酵產物，經肝臟代謝為硫酸吲哚酚而進入血液循環(huán)系統(tǒng)；對甲酚是苯丙氨酸和酪氨酸的酵解產物[40]。此外，CKD患者多伴有便秘，其腸道內容物蠕動速度低下，食物蛋白在腸道內的停留時間過長而易于腐爛，這也是腸源性尿毒素的成因之一[35]。

1.3 腸道菌群失調與腸道上皮屏障功能受損 腸道上皮除了攝取營養(yǎng)物質外，還能發(fā)揮屏障功能，以防止細菌、細菌毒素、抗原以及消化酶等進入機體內環(huán)境。腸道上皮屏障由腸道上皮細胞的“頂端膜”和“頂端連接復合體”構成，頂端連接復合體能填補相鄰細胞間隙。這個復合體由緊密連接蛋白（tight junction protein，TJP）、下粘合連接組件構成，其中，TJP是頂端連接復合體管腔的主要組成部分。TJP主要包括閉合蛋白（occludin）家族和封閉蛋白（claudin）家族以及閉鎖小帶ZO1蛋白家族。簡言之，在腸道上皮細胞之間，TJP形成一種有效的屏障來抵擋來源于腸道的各種致病因子的侵入[41]。研究表明，CKD患者腸道上皮屏障功能往往會遭到破壞，出現(xiàn)滲漏性腸道（leaky gut），腸源性尿毒素和條件致病菌經滲漏腸道而進入血液循環(huán)，誘導全身性微炎癥反應。接受血液透析的晚期CKD患者，其腸道上皮組織會出現(xiàn)慢性結腸炎的病理改變，如絨毛高度降低、隱窩延伸以及炎癥細胞浸潤腸道固有層。這些病變與患者血液中發(fā)現(xiàn)的腸源性細菌DNA高度相關[11]。Vaziri等發(fā)現(xiàn)，對于CKD動物模型，其腸道上皮細胞的緊密連接蛋白claudin-1，occludin，ZO1表_水平明顯下調；作者推測，模型鼠腸道上皮屏障功能的破壞可能與尿毒素――氨及其代謝產物尿素有關；在CKD進展過程中，腸道內過量的氨會轉化為氫氧化銨，氫氧化銨的腐蝕性不但會引起腸道菌群失調，而且，可以直接破壞腸道上皮細胞之間的TJP[42]。此外，尿毒癥患者的腸道黏膜會出現(xiàn)水腫、萎縮、潰瘍、炎癥等病理性改變，這些改變會破壞腸道上皮屏障功能，增加腸壁通透性，減慢腸管蠕動，導致腸道內的致病菌移位而進入血液循壞，引起全身性微炎癥反應[11]。同樣，借助5/6腎切除的尿毒癥大鼠模型，張盼等發(fā)現(xiàn)，模型鼠血液、脾臟、肝臟中檢測到的細菌DN段來源于腸道，其中，腸道條件致病菌（不動桿菌、大腸埃希菌、腸桿菌和變形桿菌）增加，益生菌（乳酸菌和雙岐菌）減少；此外，血液中超敏C反應蛋白、白介素（interleukin，IL）-6濃度和腸壁通透性均增高；作者推測，尿毒癥模型鼠腸道上皮屏障功能受損，使得失調的腸道菌群移位，最終，誘導微炎癥反應而戕害腎臟[34]。

1.4 腸道菌群失調與腸道黏膜免疫系統(tǒng)激活 腸道黏膜的免疫系統(tǒng)包括免疫誘導組織和免疫效應組織。前者的免疫誘導組織由小腸派爾集合淋巴結（Peyer patches）、孤立淋巴結、結腸補丁（colonic patch）以及腸系膜淋巴結構成。這些組織也被稱為腸道相關淋巴組織，其中的淋巴濾泡發(fā)揮免疫誘導作用。后者的免疫效應組織由上皮層和黏膜固有層構成。黏膜固有層內有大量的T細胞、B細胞、IgA源性漿細胞和抗原提呈細胞（樹突細胞）等，這些免疫效應細胞是腸道黏膜免疫系統(tǒng)的主體[43-44]。研究表明，腸道黏膜固有層內存有很多Th17細胞（輔T細胞），它分泌的細胞因子能夠有效地防御病原菌和真菌的感染。然而，腸道內附著在上皮細胞上的分節(jié)絲狀菌（segmented filamentous bacteria，SFB）會強烈誘導Th17細胞活化，過度活化的Th17細胞是類風濕性關節(jié)炎、多發(fā)性硬化以及炎癥性腸病等自身免疫性疾病的致病因素之一[45]。在腸道黏膜固有層內同樣含有調節(jié)性T細胞，它與腸道內肉毒桿菌誘導的免疫逃逸和免疫不應答相關[46-47]。此外，腸道黏膜固有層內還有IgA源性漿細胞產生大量分泌型IgA，它附著在小腸內分節(jié)絲狀菌上，并與細菌、病毒和毒素等相結合，在腸道黏膜中發(fā)揮重要作用[48]。簡言之，腸道內失調的致病菌不僅能激活腸道黏膜的免疫系統(tǒng)，還能誘導全身性微炎癥反應，最終，加重腎臟的損傷。

2 慢性腎臟病腸道菌群失調的治療策略

近年來，針對CKD患者體內失調的腸道菌群而改善其尿毒素蓄積和全身性微炎癥反應的治療策略已經成為國際腎臟病治療學領域的重要進展之一。研究表明，即使是對于接受透析治療的ESRD患者，減輕體內尿毒素蓄積也能有效地防治其心腦血管并發(fā)癥[49]。

2.1 益生菌和益生元 益生菌（probiotics）是指來源于食物而對人體有益的腸道菌群，又稱為“活性微生物”[50]；益生元（prebiotics）是指能促進益生菌增殖的食物纖維成分，包括菊粉、低聚果糖、低聚半乳糖、大豆低聚糖、低聚木糖以及焦糊精等[51]。晚近的研究顯示，益生菌和益生元可以用于糾正CKD患者腸道菌群失調。Wang[14]和Taki[15]等用乳酸菌和雙歧桿菌制劑（益生菌）經口服給藥而干預非透析的CKD患者和透析的尿毒癥患者，結果表明，這些益生菌可以減少患者血中腸源性尿毒素硫酸吲哚酚和對甲酚含量，抑制全身性微炎癥反應，延緩腎功能惡化。同樣，Salmean[16]和Meijers[17]等把益生元――菊粉（inulin）給予非透析的CKD患者和透析的尿毒癥患者，結果顯示，患者血中尿素氮和對甲酚硫酸含量明顯下降。對于腎功能不全的模型鼠，經灌胃給予低聚半乳糖（galacto-oligosaccharides），這種益生元不僅可以糾正腸道菌群失調，還可以減少腸道內吲哚和血中硫酸吲哚酚含量[52]。Vaziri等報道，富含直鏈抗性淀粉（high amylose resistant starch）的食物（益生元）可以改善CKD患者氧化應激狀態(tài)和腎臟炎癥性損傷[53]。

2.2 緩瀉劑 CKD患者往往因腸道蠕動遲緩而伴有便秘，大腸內容物停留時間過長而易于腐爛，這些因素導致腸道內環(huán)境紊亂和腸源性尿毒素過度生成。因此，改善CKD患者便秘也是腸道菌群失調的治療策略之一。魯比前列酮（lubiprostone）可活化小腸上皮細胞膜上的氯離子通道而使腸液分泌增多，具有促進大腸內容物蠕動而緩瀉的效果。Mishima等發(fā)現(xiàn)，對于腎功能不全的模型鼠，經典的緩瀉藥――魯比前列酮不僅能增加腸液分泌，而且，能改善腸道纖維化和腸道內減少的益生菌（雙歧桿菌和普氏菌），此外，還能減少血中硫酸吲哚酚等腸源性尿毒素的含量，減輕腎臟纖維化和炎癥性損傷[18]。

2.3 活性炭吸附劑 腸道菌群失調的治療策略還包括長期使用大劑量的活性炭吸附劑。AST-120是直徑在0.2～0.4 mm的球形碳顆粒，它能吸附大腸中的有機化合物，包括硫酸吲哚酚、對甲酚以及食物源性糖基化終末產物[19]。研究顯示，AST-120經口服可以有效地在大腸內吸附腸道菌群生成的尿毒素前體物質――吲哚和對甲酚，因此，硫酸吲哚酚和對甲酚硫酸的產生顯著減少，患者血液中尿毒素濃度明顯下降，CKD進展得到延緩[20]。在2009年實施的小規(guī)模臨床研究中，Maeda等報道[19]，非透析的CKD患者經AST-120干預后，其血清尿素氮濃度下降，CKD進展得到緩解。但是，2015年，針對中、晚期非透析的CKD患者而實施的大規(guī)模EPPIC研究中，與對照組相比，AST-120抑制CKD進展的效果并未得到公認。究其原因，一是沒有堅持大劑量AST-120內服；二是受到AST-120相關性便秘的不良影響[20]。因此，開發(fā)新型的尿毒素吸附劑是今后的發(fā)展方向之一。

3 中藥對腸道菌群失調的干預作用

無論是單味中藥、中藥復方還是中藥提取物，大多數(shù)是經口服或腸道給藥的。因此，中藥中各種有效成分進入腸道以后就有可能與腸道菌群相互作用，在一定程度上發(fā)揮調節(jié)腸道細菌，保護腸道上皮屏障，減輕尿毒素蓄積，延緩CKD進展的作用[54]。

3.1 中藥調節(jié)腸道菌群 2015年，Guo等在體外研究中發(fā)現(xiàn)，紅參和薏苡仁提取物均能促進乳酸菌、雙歧桿菌等益生菌生長，還能抑制大腸埃希氏菌、葡萄球菌和沙門菌等病原菌的生長；作者同時建立三硝基苯磺酸誘導的潰瘍性結腸炎動物模型，結果顯示，紅參和薏苡仁提取物在體內也能改善模型鼠腸道菌群失調和結腸炎癥[55]。Chang等報道[56]，高脂飼料可誘導肥胖小鼠腸道內厚壁菌/擬桿菌比例升高，還可提高產內毒素的蛋白菌水平，但是，若將靈芝提取物和高脂飼料混合飼養(yǎng)，不但可以調整肥胖小鼠腸道內的硬壁菌、擬桿菌和蛋白菌水平，還可以保持腸道上皮屏障的完整性。孫立群等探討黃芪納米制劑對潰瘍性結腸炎大鼠腸道菌群的調節(jié)作用；作者將60只大鼠隨機分為正常組、潰瘍性結腸炎模型組、自然恢復組、納米黃芪組、麗珠腸樂（益生菌制劑）組，各組大鼠經灌胃給藥，干預7 d；結果表明，納米黃芪組和麗珠腸樂組大鼠的腸道內雙歧桿菌p乳酸菌含量明顯上升，而腸球菌和腸桿菌含量顯著下降；作者認為，納米黃芪和麗珠腸樂對潰瘍性結腸炎大鼠腸道菌群失調有調節(jié)作用，而且，黃芪納米制劑優(yōu)于麗珠腸樂[57]。胡新俊等用鹽酸林可霉素建立腸道菌群失調的小鼠模型；作者發(fā)現(xiàn)，模型鼠腸道菌群數(shù)量發(fā)生明顯改變，其中，雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量明顯下降，而大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量顯著升高；此外，模型鼠腸道黏膜微絨毛稀疏、斷裂，腸道上皮屏障功能被破壞；然而，模型鼠經馬齒莧多糖灌胃干預后，其失調的腸道菌群和受損的腸道黏膜均得到不同程度的改善[58]。同樣，馮興忠等用加味補中益氣丸（黃芪、人參、白術、陳皮、柴胡、升麻、當歸、甘草、黃連、薏苡仁）干預相同的小鼠模型，作者發(fā)現(xiàn)，加味補中益氣丸也有調節(jié)小鼠腸道益生菌的作用[59]。此外，健脾益氣的代表性中藥――黃芪、黨參和茯苓有類似益生元的作用，如黃芪能增加大鼠腸道內乳酸菌、雙歧桿菌，減少腸球菌、腸桿菌數(shù)量；黨參能增加乳酸菌數(shù)量；茯苓能增加雙歧桿菌數(shù)量等[54]。

3.2 中藥保護腸道上皮屏障 張英謙等觀察大黃對膿毒癥幼豬腸道屏障的保護作用；作者發(fā)現(xiàn)，大黃治療組幼豬腸道上皮細胞間的緊密連接相對完整，細胞凋亡明顯減輕，緊密連接蛋白 ZO-1和occludin核酸（mRNA）表達明顯增強，與模型組比較，其差異均有顯著性（P

3.3 中藥減輕尿毒素蓄積，延緩CKD進展 研究表明，除外調節(jié)腸道菌群，保護腸道上皮屏障的作用，針對中、晚期CKD患者或尿毒癥動物模型，中藥結腸給藥（灌腸）還能在一定程度上減輕尿毒素蓄積，延緩CKD進展[62]。鄒川等收集37例非透析治療的CKD 5期患者，將其分為灌腸組（20例）和對照組（17例），對照組患者只采取基礎治療措施，如優(yōu)質低蛋白飲食、控制血壓、降低高血糖、糾正酸堿平衡和鈣磷代謝紊亂等，灌腸組患者在基礎治療的前提下加用中藥結腸洗液（大黃、蒲公英、牡蠣等）灌腸治療2周；結果顯示，與治療前比較，灌腸組患者血液中的水溶性尿毒素――肌酐、尿素氮、尿酸水平明顯下降，結腸內大腸桿菌數(shù)量明顯減少，雙歧桿菌和乳桿菌數(shù)量顯著升高，與治療前或對照組患者相比，其差異均有顯著性（P

程新等發(fā)現(xiàn)，中藥復方制劑腎衰康（煅牡蠣、枳殼、丹參、大黃、土茯苓）中各組分中藥在體外可以不同程度地吸附水溶性尿毒素――尿素氮、肌酐和尿酸。首先，作者采用各組分中藥配制成水煎劑（50，100，150 g?L-1），并且，把相應中藥焙干研末配制成藥粉，然后，在不同時間（30，60，90，120 min）內把不同濃度的2N劑型的中藥與尿毒素混合液標準品共同作用，觀察這些組分中藥對尿毒素的影響；結果顯示，對于水煎劑，煅牡蠣水煎劑（50 g?L-1）對尿素氮、肌酐的吸附與對照組比較，差異有顯著性（P

綜上所述，腸道菌群失調是中、晚期CKD進展至尿毒癥的高危因素之一，其特征就是益生菌減少、能產生尿毒素的條件致病菌（產尿素酶菌群、產內毒素菌群以及產代謝毒素菌群）增多；失調的腸道菌群通過加劇尿毒素蓄積和誘導全身性微炎癥反應等途徑加重腎臟的損傷。這就是“腸-腎軸”學說和“慢性腎臟病-結腸軸”概念的核心觀點?；诖?，腸道菌群失調的治療策略和藥物的干預作用受到國內外學者的高度關注。初步的臨床試驗和動物實驗的結果顯示，益生菌、益生元、魯比前列酮以及活性炭吸附劑等都可以針對CKD患者體內失調的腸道菌群而改善腎功能。不僅如此，一些經口服或腸道給藥的單味中藥（黃芪、黨參以及茯苓等）、中藥復方（腎衰康、清腸栓以及結腸洗液等）還有中藥提取物（大黃素、馬齒莧多糖以及紅參、薏苡仁、靈芝提取物等）在一定程度上也能調節(jié)腸道細菌，保護腸道上皮屏障，減輕尿毒素蓄積，延緩CKD進展（圖2）。

然而，筆者認為，關于“腸-腎軸”學說和“慢性腎臟病-結腸軸”概念，還有很多關鍵問題尚未闡明。首先，在CKD進展過程中，腸道菌群失調導致腸道微生態(tài)紊亂，但是，它是促進CKD患者腎功能惡化的直接原因嗎？顯然，決定腸道上皮屏障功能的緊密連接（tight junction）和誘導全身性微炎癥反應的腸道黏膜免疫系統(tǒng)的活化才是腸-腎軸的關鍵病理機制[66]，因此，以“腸組織中腸道菌群相關的病理因素（緊密連接蛋白、輔和調節(jié)性T細胞等）”為靶點的干預措施可能是今后相關研究的重點方向。其次，如何在多如兆計的CKD患者腸道菌群中確定有臨床價值的生物標志物以及治療所需的靶點？也就是說，在產尿素酶菌群、產內毒素菌群以及產代謝毒素菌群[67]之中，哪些條件致病菌與CKD患者腎功能惡化直接相關？第三，除外活性炭吸附劑，益生菌、益生元以及緩瀉劑魯比前列酮的確可以調整腸道內環(huán)境，但是，這些生物制劑，還有上述的單味中藥、中藥復方和中藥提取物能夠顯著地降低中、晚期CKD患者體內的氮質代謝產物（經典的腎功能指標）嗎？目前，尚缺乏令人信服的臨床證據。眾所周知，對于中、晚期CKD（慢性腎衰竭）患者體內尿毒素蓄積，中醫(yī)藥的通用治則是“通腑泄?jié)帷?，其代表性藥物包括大黃、大黃類經方及其有效成分（大黃酸、大黃素等）[68]。的確，大黃具有“蕩滌腸胃，通利水谷，安和五臟，推陳出新”的功效（《中華本草》），但是，它的歸經不在腎經，而在脾、胃、大腸、肝、心包經等。為何不歸屬腎經的中藥卻有治腎的效果？基于“腸-腎軸”學說，這一古老的中醫(yī)關鍵科學問題很可能產生新的答案。因此，筆者推測，大黃改善中、晚期CKD患者體內尿毒素蓄積的靶點不是腎臟！這個假說若能得到證實，將會顛覆中醫(yī)腎臟病學的傳統(tǒng)認識。筆者所屬團隊的前期研究表明，對于5/6腎切除誘導的腎衰竭大鼠模型，其腸道內雙歧桿菌、乳酸菌減少，大腸桿菌、糞腸球菌增多；腸道上皮組織出現(xiàn)潰瘍性病變并伴有TJP蛋白表達水平下調；腸道黏膜組織內輔和調節(jié)性T細胞活化并伴有炎癥因子的高表達；此外，模型鼠腸道組織內Toll 樣膜受體（Toll-like receptor，TLR）4/髓樣分化因子（myeloid differentiation factor88，MyD88）/核因子（nuclear factor，NF）-κB信號通路[69]激活；經一定劑量的日本漢方制劑――大黃甘草湯（濃縮顆粒TJ-84）[70]或魯比前列酮灌腸干預，不僅使腎衰竭模型鼠的腎功能指標得到明顯改善，而且，失調的腸道菌群、受損的腸道屏障和免疫功能有一定程度的好轉，其機制可能與干預腸道TLR4/MyD88/NF-κB信號通路活性有關[71]。這一初步研究結果提示，對于腎衰竭模型鼠而言，大黃類經方――“大黃甘草湯”改善其體內尿毒素蓄積的靶點可能是“腸道菌群所啟動的腸-腎軸”。

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篇7

[關鍵詞]頸椎不穩(wěn)；頸椎??；交感型；保守治療；護理

交感型頸椎病是各種原因引起的頸椎失穩(wěn)和繼發(fā)病理改變，刺激頸段硬脊膜、后縱韌帶、頸椎小關節(jié)、Latchka’S關節(jié)囊、頸神經根及椎動脈時，反射地刺激交感神經，出現(xiàn)以植物神經紊亂為主要表現(xiàn)的一種綜合征[1]。臨床中此類病人主訴多，客觀體征少，常以神經官能癥、植物神經功能紊亂、冠心病往返于神經內科、五官科、心血管內科，得不到及時有效的治療。近年來我科采用手法復位、牽引、水針、星狀神經節(jié)阻滯等治療頸椎不穩(wěn)致交感型頸椎病69例，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下：

1臨床資料

69例交感型頸椎病病人中，女性39例，男性30例，年齡21-72歲，病程18d-20年。45例頭痛、頭暈、視物模糊及耳鳴；32例有心跳加速、心前區(qū)疼痛、心律不齊、血壓升高；40例有頭頸及四肢出汗異常伴手臂麻木。頸椎X片示

C3-4不穩(wěn)21例，C4-5不穩(wěn)47例。

2治療方法

2.1手法松解復位病人取側臥位，以患椎為中心，沿椎旁以線或片用掌揉法、拇指揉法交替進行頸椎放松，使病人肌肉松弛勿對抗；結合其頸椎X片行低頭搖正法或仰頭搖正法。

2.2頸椎間歇式牽引采用坐位枕頜垂直位間歇式牽引，重量5-10kg，15-20min/次，1-2次/日。

2.3穴位水針注射用香丹8ml加伊痛舒2ml注射液在頸椎不穩(wěn)節(jié)段夾脊穴或阿是穴注射。

2.4星狀神經節(jié)阻滯用3ml生理鹽水加2ml利多卡因、1ml維生素B12行星狀神經節(jié)阻滯。

2.5電腦中頻理療行頸椎中頻理療20-40min/次，1-2/天。

2.6中藥熏蒸行頸椎中藥熏蒸20-40min/次，1-2/天。

3療效標準

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[2]，治愈：癥狀與陽性體征基本消失，功能正常；顯效：癥狀與陽性體征明顯好轉，功能大部分恢復；有效：癥狀與陽性體征有一定改善；無效：原癥狀與體征無改善。

4結果

治愈32例，顯效21例，有效12例，無效4例，有效率94.2%。

5護理

5.1協(xié)助并指導病人臥床休息，枕頭高度以病人一側肩寬為宜，要求充分墊在頭頸部，枕頭長40-60cm，確保在睡眠變換時始終能支撐頸椎。

5.2病情觀察全面掌握病人頸椎不穩(wěn)的節(jié)段、表現(xiàn)的癥狀如：有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊；有無心跳加速、心前區(qū)疼痛、心律不齊血壓升高；有無心跳過緩、血壓降低、流淚、鼻塞及胃腸脹氣等、病人有無焦慮、抑郁。了解病人的病情是屬于交感神經興奮癥狀還是交感神經抑制癥狀。

5.3牽引過程中注意，密切觀察病人的反應，如果出現(xiàn)頭暈、多汗、手足發(fā)涼等不適，立即停止牽引。

5.4注射及星狀神經節(jié)阻滯的準備及配合認真準備注射藥品，選擇合適的注射針頭，并做好病人的解釋工作，囑病人治療前要進食勿空腹，排空小便。協(xié)助病人仰臥，肩下墊枕，頭后仰，以驅使食道偏向橫突一側，要求病人放松頸部肌肉，微微張口，行星狀神經節(jié)穿刺期間要求病人不能說話或做吞咽動作，事先告訴病人如有異常感覺，可以用對側手示意，注射后讓病人取坐位，以促進局麻藥向處于下位的胸部交感神經節(jié)擴散。

5.5佩戴頸圍的護理指導頸圍的高度要適宜，松緊要合適，以保持頸椎處于中立位，維持正常的生理曲度；坐車要佩戴頸圍，以免剎車時損傷頸椎，整個佩戴頸圍的時間不要超過3個月，避免長期使用頸圍使頸椎肌肉廢用性萎縮。

5.6心理疏導

1）向病人解釋病情，幫助病人認識該病的發(fā)病原因、過程，了解治療需要循序漸進。

2）建立相互信賴的護患關系，主動關心、體貼病人，耐心聽取他們的訴說，尊重和理解病人對疾病的反應，與他們一起分析焦慮產生的原因，盡可能消除引起焦慮的因素。

3）介紹非手術治療的方法、目的，講解治愈成功范例，使病人充分理解治療的意義，對病人提出的問題如治療效果、疾病的預后及治療費用等給予明確有效和積極的回應，解除病人緊張焦慮情緒及顧慮，使其積極、耐心地配合治療。

4）為病人創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，限制病人與具有焦慮、悲觀情緒或療效不佳的病人接觸。

5）向病人說明焦慮、不良心理暗示等精神因素對疾病可能產生的不良影響，對病人的合作與疾病的好轉及時給與肯定和鼓勵，增強其對治療的信心，并利用舒適護理的手段給予病人身心方面良好的照顧，讓病人感覺被重視和關懷，從而使焦慮悲觀程度減輕。

5.7功能鍛煉（運動療法）

1）低頭動作頭慢慢低下，盡量使下頜貼向胸部，保持10-15s，然后慢慢將頭恢復原位。

2）仰頭動作頭慢慢向上仰望天空，保持10-15s，然后將頭慢慢恢復原位。

3）頭左右偏頭慢慢左轉將左耳向左肩貼近，保持10-15s，然后將頭恢復原位，再向右作同樣動作。

4）頭左右旋頭慢慢左旋，盡量從左肩上方向后看，保持10-15s，然后將頭慢慢恢復原位，再向右作同樣動作。

5）伸頸拔背兩肩放松下垂，同時頸部盡力上升，作頭頂球狀，保持3-5s，重復10次。

6）與項爭力兩手十指交叉置于頭后枕部，頭頸用力向后伸時兩手用力阻止其后伸，互相對抗10-15s，然后放松，重復10次。

5.8保健指導

1）預防上呼吸道感染，防止炎性浸潤加重病情。

2）注意頸肩部的保暖，避免頸椎風寒刺激如：頸部直吹電風扇或空調等。

3）坐車不要打瞌睡，睡覺不要失枕。

4）糾正不良姿勢，坐姿要盡可能保持自然的端坐位，頭部略微前傾，避免頭頸過度后仰或前傾前屈，使頭、頸肩、胸保持正常生理曲度[3]。伏案工作時間1小時要活動頸肩部。

5）保持良好的情緒和心態(tài)。

6）加強功能鍛煉，條件允許可游泳鍛煉，加強頸背部肌肉力量，增強頸椎的穩(wěn)定性。

6討論

頸椎骨質及椎間盤退變、外傷、炎癥、肌張力失衡導致頸椎不穩(wěn)定，引起局部異常的機械性刺激和椎間關節(jié)創(chuàng)傷性的炎癥刺激，引發(fā)交感神經癥狀[4]。頸椎不穩(wěn)是交感性頸椎病發(fā)病的重要因素[5]，因此重建頸椎的穩(wěn)定性是治療的關鍵。推拿手法具有疏通筋絡，行氣活血的作用，減少因骨結構空間位移及應力增加過大而造成神經、血管及臨近組織的損傷，改善椎動脈供血，減輕或消除頭暈、心悸、多汗等交感神經功能紊亂癥狀[]。頸椎牽引可以增大椎間隙和椎間孔，松解粘連和糾正頸椎小關節(jié)錯位和椎體滑移，調節(jié)和恢復頸椎的解剖生理曲度和生物力學平衡，緩解肌肉痙攣，解除神經根、脊髓、血管、韌帶受到的壓迫和刺激。水針注射具有活血化瘀、消炎止痛、消水腫作用，它可以阻斷疼痛信號，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經，同時利用快速注射法，對失穩(wěn)的椎旁注射形成人為水腫，在椎間失穩(wěn)處達到一時性的內固定作用，是牽引、手法的有效輔助治療。星狀神經節(jié)阻滯術使分布區(qū)域的交感神經纖維支配的心血管運動、腺體分泌、肌肉緊張、痛覺傳導等受到抑制，阻斷通往頭、頸、上肢、心臟的交感神經的異?；顒?。中頻理療具有通絡止痛的作用，通過放松痙攣的頸項肌，提高頸椎的外源性穩(wěn)定，為糾正頸椎不穩(wěn)創(chuàng)造前提條件。中藥熏蒸的目的是溫經活血、疏經通絡、理氣止痛的作用[6]。在康復階段功能鍛煉通過增強頸肩部的肌肉力量，達到增強頸椎穩(wěn)定性的作用，同時頸椎的預防保健可以減少疾病的復發(fā)，達到逐步康復的目的。值得關注的是，交感性頸椎病病人由于在就醫(yī)過程中經歷了癥狀易復發(fā)、多次往返醫(yī)院、診斷不明確、承擔高額醫(yī)療費用同時又飽受疾病折磨等挫折，對治療失去信心，心理負擔重，常常伴有焦慮、悲觀情緒，由此又加重病情，形成惡性循環(huán)，及時有效的心理疏導能讓病人建立治療疾病的信心，主動配合治療，對提高療效具有積極的意義，這一點在治療交感型頸椎病中顯得尤其重要。

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篇8

常見不良反應

發(fā)熱和流感樣癥狀 發(fā)熱多出現(xiàn)在注射后2～5小時，體溫多>38℃，最高可達40℃。所幸的是，大多數(shù)患者的發(fā)熱反應僅發(fā)生在初次注射時，第二次注射后的發(fā)熱反應即很輕微和可以耐受，但有極少數(shù)患者的中等發(fā)熱可持續(xù)整個療程。除發(fā)熱之外，頭痛、肌肉酸痛、乏力等流感樣癥狀幾乎出現(xiàn)于所有患者，但大多數(shù)患者可以耐受，僅少數(shù)患者因為不能耐受而不得不停止使用干擾素。

血液系統(tǒng)異常 干擾素可抑制骨髓釋放血細胞，從而使外周血白細胞和血小板減少，一般不抑制造血功能。白細胞總數(shù)≥2.0×109/L，或中性粒細胞≥0.8×109/L，血小板計數(shù)≥50×109/L，是安全的。白細胞和血小板減少多出現(xiàn)在干擾素治療后2周，部分患者在4～6周后不再下降，并維持在相對平穩(wěn)數(shù)值，少數(shù)患者需要減少干擾素劑量或使用升白細胞藥物。

溶血是利巴韋林的最常見不良反應，常與使用劑量正相關，嚴重者可致溶血性貧血和溶血性黃疽，減少劑量后溶血減輕。干擾素也可引起自身免疫性溶血，但較少見。

脫發(fā) 幾乎所有患者均可出現(xiàn)。脫發(fā)的程度輕重不等，多導致毛發(fā)稀疏，幾乎不引起全部毛發(fā)脫落。脫發(fā)主要是影響外觀，并導致心理障礙，尤其是對于女性患者。但停藥后很快恢復，甚至有患者在停止使用干擾素后新生頭發(fā)的濃密度高于使用干擾素之前。

精神和心理異常 輕者表現(xiàn)為興奮、欣、失眠、焦慮、注意力不能集中、認知能力減退、記憶力減退、情緒不穩(wěn)等，嚴重者表現(xiàn)為性格改變、躁狂、抑郁，更嚴重者有自殘和自殺傾向。干擾素導致的精神和心理異常在不同患者可有不同的表現(xiàn)和程度上的差異。值得注意的是，原有輕度抑郁癥的患者，在使用干擾素后發(fā)生的精神異常的表現(xiàn)可能與用藥前相反，這往往會被忽視。

甲狀腺損傷 約30%的慢性丙型肝炎患者伴有自身免疫現(xiàn)象或自身免疫性疾病，使用干擾素后更容易發(fā)生自身免疫性損傷，甲狀腺損傷的發(fā)生率在5%左右。Graves病和橋本甲狀腺炎是常見并發(fā)癥。甲狀腺被大量破壞時表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進，后期表現(xiàn)為甲減。少數(shù)患者出現(xiàn)的甲狀腺損傷是非免疫介導的，如破壞性甲狀腺炎，可能系干擾素的直接損傷。

生育缺陷 干擾素和利巴韋林都可能導致生育缺陷，尤其是可能導致胎兒發(fā)育異常（致畸），是嚴重不良反應之一。

其他不良反應皮疹、齒齦出血、視網膜病變、消化系統(tǒng)癥狀、營養(yǎng)不良、體重下降、味覺改變、口腔灼痛、減退、女性月經異常、心肺損傷等。

預防和處理不良反應

治療前充分評估

治療獲益和不治療的風險 只要沒有絕對禁忌證，干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療都可使慢性丙型肝炎患者獲益，如未能早期和積極抗病毒治療，發(fā)生肝硬化和肝癌的風險很大。

是否有禁忌證 中華醫(yī)學會肝病學和感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，指出了使用干擾素的絕對和相對禁忌證，其完全適用于慢性丙型肝炎患者。

絕對禁忌證：妊娠、精神病史（如嚴重抑郁癥）、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細胞計數(shù)

相對禁忌證：甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素>51μmol/L，特別是以間接膽紅素為主者?？紤]到利巴韋林的不良反應，貧血也應該是相對禁忌證。

器官功能評估 干擾素可以加重肝臟功能損傷，因此處于失代償期的慢性丙型肝炎患者使用干擾素需要權衡利弊。腎臟功能減退者需要調整干擾素和利巴韋林的使用劑量。

治療前與患者充分溝通 必須在治療前向患者及其家屬詳細告知干擾素和利巴韋林的不良反應、后果和處理對策，以提高患者的依從性。既要告知治療的獲益和風險，也要告知不治療的后果；既要闡明藥物不良反應出現(xiàn)的幾率和嚴重程度，以及對生活質量的影響程度，還要讓患者知曉不良反應的監(jiān)測方法和處理方法，尤其是要讓患者及其家屬了解不良反應的可控性，以期取得配合，提高耐受程度。美國學者特別重視患者和家屬對不良反應的接受度，要求他們應積極和樂觀地對待可能發(fā)生的不良反應，而且設立了專門網站提供咨詢服務，值得借鑒。

定期監(jiān)測 發(fā)熱和流感樣癥狀很容易被患者或家屬及時發(fā)現(xiàn)；較為嚴重的精神和心理異常也容易被患者本人和家屬察覺，但輕度異常就可能被忽視，因此應該要求患者定期到醫(yī)院復診，以評估精神和心理狀態(tài)；應將血液常規(guī)和甲狀腺功能檢查作為常規(guī)監(jiān)測項目，定期復查，以期及時發(fā)現(xiàn)異常和及時處理。一般情況下，可在出現(xiàn)某種不良反應的最短“潛伏期”內做評估或檢驗，比如開始治療后2周應該檢驗血液常規(guī)，每4周應該測定甲狀腺功能。至于其他少見和不甚嚴重的不良反應，需要醫(yī)務人員在復診時仔細問診和觀察。

及時處理

發(fā)熱和流感樣癥狀 根據嚴重程度和患者的耐受性作出相應處理?？梢栽谧⑸淝盎蚋邿釙r使用解熱鎮(zhèn)痛藥物，輕者注意休息和多飲水即可。

白細胞和血小板減少 如果白細胞和血小板降低到安全閾值以下，則必須減少干擾素使用劑量，但須知這可能會降低治療效果；還可以定期或不定期注射粒細胞集落刺激因子；同時要注意預防細菌感染。

貧血 減少利巴韋林使用劑量是主要措施，但要及時發(fā)現(xiàn)和處理急性溶血所致的急性腎小管損傷。

精神和心理異常 重在及時發(fā)現(xiàn)和及時處理。臨床癥狀較輕者可采取心理疏導治療，增強患者的信心，提高耐受能力，這可在一定程度上減輕患者心理異常。抑郁癥狀較嚴重者需要輔以抗抑郁藥物，抗抑郁藥物常常在使用后2周左右才能改善癥狀。如果出現(xiàn)自殘或自殺傾向者，則必須立即停止使用干擾素，并嚴密監(jiān)護直至癥狀消失。

篇9

[關鍵詞] 肝穿刺活檢； 慢性乙型肝炎； 抗病毒分級治療

[中圖分類號] R446.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1005-0515（2011）-12-040-01

慢性肝炎病因很多，臨床上通過CT、B超、血甲-庚型病毒標志等檢查，仍有一部分病因不能明確，而肝臟穿刺檢是簡單安全的檢查[1]，能夠極大地保證穿刺的成功率，對肝臟疾病明確診斷有重要的意義。慢性乙型肝炎臨床表現(xiàn)復雜，癥狀與肝臟病變程度可不相符合，給病情判斷造成困難。肝穿組織檢查術，現(xiàn)已被國內外公認，是確診肝臟疾病損害程度的重要依據[2]，即所謂的“金指標”。肝穿刺活檢術對了解肝臟病變程度、確定臨床類型、檢驗治療效果和發(fā)現(xiàn)臨床上不易發(fā)現(xiàn)的病變都有很重要的作用。乙肝病毒(HBV)雖無直接致肝細胞病變的作用，但可誘發(fā)人體的免疫應答，使肝細胞發(fā)生免疫病理變化，引起炎癥、壞死和纖維化病變。大量的臨床研究證明，HBV在體內持續(xù)復制，是引起肝臟病變的持續(xù)活動和發(fā)展的病因，甚至可進一步發(fā)展為肝硬化、重型肝炎和肝癌。因此，用抗病毒分級治療來清除HBV是根本的治療措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2008年1月至2011年6月共有64例(男44例,女20例)。經臨床血液學檢查確診的慢性乙型肝炎患者和3例臨床疑似病毒性肝炎但病原學檢查陰性、肝功輕度異常的患者擬行抗病毒治療前做了肝穿活檢。63例乙肝標志物陽性患者和1例病原學檢查陰性但肝穿后免疫組化查到HBsAg陽性者進行了抗病毒治療，治療后再次進行了肝穿活檢。

1.2 方法 1)術前1d-2d,患者進行常規(guī)肝臟生化檢查、凝血功能檢測、血常規(guī)、血小板檢測、胸透和腹部超聲檢查。采用日本ALOKA-3500型彩超儀，在徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院彩超室醫(yī)師的協(xié)助下，在超聲定位選點，彩色血流檢查避開大的血管及膽管，2%利多卡因局部麻醉，在肝臟不同部位共取材兩次，做組織病理學檢查。2)術后沙袋壓迫，臥床8h，嚴密觀察血壓、脈搏等。對擬行抗病毒治療的患者及抗病毒治療療程結束后的患者進行肝穿活檢后，標本送南京第一人民醫(yī)院病理科，經HE染色，以網織染色及Masson三色染色判斷肝纖維化程度。3)采用Ishak評分系統(tǒng)進行肝組織學評估。對病理結果進行分析和前后對比，明確診斷、了解乙肝病變的活動性和發(fā)展階段、選擇適應癥和判定療效。

2 結果

2.1 穿刺病理結果 本組病例擬行抗病毒治療前經超聲引導活檢后，明確了肝炎的炎癥分級和纖維化分級，指導臨床明確了診斷，其中6例影像學及血液學檢查診斷為慢性肝炎者肝穿后診斷為早期肝硬化，4例影像學及血液學檢查診斷為早期肝硬化者肝穿后診斷為慢性乙型肝炎，為以后的抗病毒療效判斷積累了原始資料，指導了臨床合理用藥。另有2例病人肝功輕度異常，病毒學、血清學檢查均為陰性，臨床疑似病毒性肝炎者得到了明確診斷，1例為原發(fā)性膽汁性肝硬化，1例經免疫組化查到HBsAg陽性。

2.2 分級抗病毒治療結果 考慮到1例經免疫組化查到HBsAg陽性病人自訴有乏力、腹脹等臨床癥狀，一般藥物治療效果不佳，也進行了抗病毒治療。64例病人采用不同的藥物進行抗病毒治療療程結束后，肝功能普遍明顯好轉，共有18例病人HBeAg轉陰，HBV-DNA載量普遍明顯下降，轉為陰性者27例。

3 討論 抗病毒分級治療是慢性乙型肝炎治療的關鍵，只要有適應癥，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療?？共《痉旨壷委焼雾棏鸢ú《緦W應答、血清學應答、生化學應答、組織學應答等，指HBV-DNA轉陰或低于某一規(guī)定值、HBeAg轉陰或血清學轉換或HBsAg轉陰或血清學轉換、血清ALT和AST恢復正常、肝臟組織學炎癥壞死或纖維化程度改善達到某一規(guī)定值[3]以往的血液學檢查有時受試劑靈敏度、儀器等因素影響造成的假陽性、假陰性等結果不能準確反映肝臟病變的實際情況和發(fā)展階段，給臨床明確病情、指導用藥、判斷療效帶來困難。

本組病人肝穿結果前后對照顯示抗病毒療效不佳者及時調整了治療方案，采取了聯(lián)合治療或序貫治療，經臨床隨訪均達到了較為理想的療效。在聯(lián)合治療和序貫治療中，肝穿刺活檢也必將在藥物選擇、評價療效等方面發(fā)揮重要的作用。

因此，肝穿刺活檢組織學檢查提供了一種可靠的慢性乙型肝炎明確診斷、了解病變的活動性和發(fā)展階段、抗病毒分級治療適應癥的選擇和評價療效的模式。隨著患者的了解和接受程度的提高，與血液學檢查相結合，必將在乙肝抗病毒治療中發(fā)揮更大的作用。

參考文獻

[1] 歐陽茂,李錫壽,李會斌等.肝穿刺活檢經驗總結附949例分析[J].上海醫(yī)學,1999,3:189.

篇10

【關鍵詞】 肝硬化；頑固性腹水；療效

【中圖分類號】 R575.2 【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1007-8231（2011） 07-0337-02

肝硬化是在某種病因條件下，長期或反復作用，從而導致的彌漫性肝臟損害，是一種常見的慢性肝病[1]。當患者經過6周正規(guī)的利尿治療后，腹水沒有明顯消退，甚至加重，這稱之為肝硬化頑固性腹水，是肝硬化晚期患者常常出現(xiàn)的一種嚴重并發(fā)癥，而且其病死率較高[2]。本研究中，2009年07月至2011年07月期間，我院診治的40例肝硬化并發(fā)大量頑固性腹水患者，隨機分為2組：治療組（每次抽放腹水后腹帶加壓包扎）和對照組（每次抽放腹水后，不使用腹帶加壓包扎），每組各20例患者，對兩組的臨床療效、治療前后腹圍及兩組腹圍變化值進行比較?，F(xiàn)將結果匯報如下，以供臨床參考。

1臨床資料

1.1一般資料：2009年07月至2011年07月期間，我院診治的40例肝硬化并發(fā)大量頑固性腹水患者，隨機分為2組：治療組（每次抽放腹水后腹帶加壓包扎）和對照組（每次抽放腹水后，不使用腹帶加壓包扎），每組各20例患者。20例治療組患者中，男性患者14例，女性患者6例，年齡36.7～58.8歲；20例對照組患者中，男性患者13例，女性患者7例，年齡37.1～59.4歲。在年齡、性別、臨床表現(xiàn)等方面，兩組患者沒有明顯差異，具有可比性。

1.2診斷標準[3]：臨床表現(xiàn)多為食欲不振、腹脹、發(fā)熱、口渴、乏力尿少、上消化道出血等癥狀。實驗室檢查：血鉀

1.3治療：限制鈉水的攝人，低鹽或無鹽飲食，低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白、血漿可提高血漿膠體滲透壓，促進腹水消退。對于難治性大量腹水患者，如無其他并發(fā)癥(肝性腦病、上消化道出血、感染)、肝儲備功能為Child A、B級，無出血傾向可于1～2h內抽排腹水4～6L，同時補充人血白蛋白6～8g/L腹水，以維持有效血容量，防止血液循環(huán)紊亂。一次排放后仍有腹水者可重復進行，該方法腹水消除率達96．5％。治療組：每次抽放腹水術后使用腹帶加壓包扎，所加的壓力以患者感覺與放腹水之前的腹脹程度相似為宜，加壓包扎持續(xù)時問約為3小時后逐漸減壓撤去。對照組：抽放腹水術畢不給予腹帶加壓包扎。

1.4療效判定標準[4]：顯效（臨床癥狀完全消失，無叩痛及壓痛，腹水完全消失，肝脾腫大情況穩(wěn)定，肝功能基本恢復正常）；有效（主要臨床癥狀明顯改善，無明顯的叩痛及壓痛，腹水減少大于50%，但還沒有完全消失，肝脾腫大情況比較穩(wěn)定，肝功能指標下降大于50％，但還沒有完全正常）；無效（沒有達到上述有效標準或者惡化）?？傆行?顯效+有效。

1.5統(tǒng)計學方法：采用SPSS 13．0軟件學軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據以均數(shù)±標準差(x±S)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用X2檢驗，P

2結果

2.1兩組臨床療效比較。與對照組的總有效率相比（65.0%），治療組的總有效率明顯升高（90.0%），P

表1兩組臨床療效比較

注：*:與對照組的總有效率相比，治療組的總有效率明顯升高，P

2.2治療前后腹圍及兩組腹圍變化值的比較。與治療前的腹圍相比，兩組治療后的腹圍都明顯縮小，P

2.3治療期間，所有患者都沒有出現(xiàn)明顯的血壓下降，以及嚴重的電解質紊亂等嚴重并發(fā)癥。

3討論

肝硬化腹水主要是由于鈉水過量潴留造成的[5]：肝硬化患者的門靜脈壓力較高；肝硬化患者往往存在低白蛋白血癥，導致血漿膠體滲透壓降低，從而血液成分外滲；當肝靜脈回流受阻時，肝硬化患者生成的過多淋巴液，就會從肝包膜和肝門淋巴管，滲透至腹腔；肝硬化患者會導致繼發(fā)性醛固酮增多，腎鈉重吸收增加；肝硬化患者抗利尿激素分泌增多；肝硬化患者有效循環(huán)血量不足。針對上述作用機制，采取下列治療方法：給予患者人血白蛋白，改善其低蛋白血癥的臨床癥狀。限制鈉鹽的攝入，給予患者螺旋內酯等利尿劑，對抗亢進的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，緩解鈉水潴留。如果患者合并腹水感染，盡早選用合適的抗生素進行抗感染治療。對于肝硬化合并大量頑固性腹水的患者，僅僅上述治療措施是不夠的。腹腔穿刺抽放腹水，可以迅速減輕腹腔內的壓力，對立刻緩解患者的腹脹等癥狀，而且操作簡單方便，已在基層醫(yī)院的臨床中得到廣泛應用[6]。但是要注意大量抽放腹水，很容易導致血壓急劇下降、電解質紊亂等嚴重并發(fā)癥。因此，建議采取單次少量抽放腹水，每次抽放腹水量控制在大約1.5L，每次抽放腹水后，給予腹帶加壓包扎。

本研究中，2009年07月至2011年07月期間，我院診治的40例肝硬化并發(fā)大量頑固性腹水患者，隨機分為2組：治療組（每次抽放腹水后腹帶加壓包扎）和對照組（每次抽放腹水后，不使用腹帶加壓包扎）。與對照組的總有效率相比（65.0%），治療組的總有效率明顯升高（90.0%），P

參考文獻

[1] 曾蜀.110例肝硬化頑固性腹水臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5（4）：46-47.

[2] 高翔.110例肝硬化頑固性腹水臨床分析[J].航空航天醫(yī)藥，2010，21（12）：2185-2186.

[3] 王金章，封波，郝俊貴.肝硬化并發(fā)大量頑固性腹水的治療[J].內蒙古中醫(yī)藥，2010，8（12）：88-89.

[4] 王瑾，王寶金.肝硬化頑固性腹水36例治療分析[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（13）：41-42.