導(dǎo)語：如何才能寫好一篇肺栓塞的預(yù)防措施，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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[關(guān)鍵詞] 高齡；開胸手術(shù)；肺栓塞；預(yù)防；干預(yù)

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）04（b）-0029-02

肺栓塞（Pulmonnary Embolism，簡稱PE）。它是由于肺動脈遭到很多種栓子的堵塞使得肺在循環(huán)的過程中血液供給遇到阻礙而產(chǎn)生的一種臨床與病理綜合癥，包括羊水栓塞、空氣栓塞、肺血栓癥等。在歐美地區(qū)，它所導(dǎo)致的病死率處于第三位，高達18%以上。這種癥狀經(jīng)常發(fā)生在高齡患者身上，主要是由腫瘤、心臟病、血栓等疾病所引起的，處理不當(dāng)，容易造成突然性死亡。所以在手術(shù)后，對高齡患者在肺栓塞上的預(yù)防及干預(yù)措施顯得非常重要[1]。為了探討高齡術(shù)后肺栓塞的預(yù)防及干預(yù)措施，該研究在2010―2011年期間，8例高齡患者在該院開胸手術(shù)后接受對肺栓塞的預(yù)防及護理。為了總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者有8例，男患者5例，女患者3例，年齡63～82歲，平均年齡72.5歲。這8例PE患者的具體情況見表1。

1.2 分析發(fā)生PE的原因

肥胖、缺乏活動、年紀大以及在手術(shù)中遺留下來的創(chuàng)傷都會導(dǎo)致高齡患者在開胸手術(shù)后發(fā)生PE。該組8例患者都具備這幾點。患者在術(shù)后，由于身體的各個組織和器官損傷，使得凝血活酶很容易形成，最終也會使得血栓得以形成。如果血栓在患者的肢體靜脈處形成并且這些血栓處在容易脫落的時期時，患者的在搬運的過程中，或者是患者的小腿在按摩甚至是活動的過程中，都會刺激靜脈血栓從而使其脫落，同時，它們和血流一起進入肺循環(huán)中，就會導(dǎo)致PE的產(chǎn)生。

2 預(yù)防及干預(yù)措施

2.1 開胸手術(shù)術(shù)前積極預(yù)防

醫(yī)護人員應(yīng)該要多了解一下肺栓塞的相關(guān)知識，同時，對患者的情況進行詢問，如有無家族史、下肢的靜脈處有無血栓及靜脈處有無炎病史。在該組的8例患者中，其中3例患者下肢的靜脈處出現(xiàn)曲張的情況，積極地對患者的下肢血管狀況進行了解是進行手術(shù)首要的一步。然后，再在實驗室進行檢查。在手術(shù)前，通過血型、血常規(guī)等情況能夠?qū)颊叩母吣隣顟B(tài)進行初步的判斷，在條件允許的情況下可以對血氣進行檢查并分析患者是否酸堿失衡、是否有低氧血癥、是否有肺栓塞等。在患者及其家屬根本不了解PE的產(chǎn)生、形成及其原因的情況下，我們在適當(dāng)?shù)臅r機里要積極、熱忱地向他們說明開胸手術(shù)和肺栓塞有著緊密的聯(lián)系，并且把這種癥狀可能會帶來的不良結(jié)果向他們反應(yīng)出來。如果患者出現(xiàn)咽喉痛、氣急、咳嗽等不舒適的癥狀，告訴他們要向醫(yī)護人員及時反應(yīng)。最后，手術(shù)前對患者的健康教育能夠積極預(yù)防PE的產(chǎn)生，如患者不要吸煙喝酒，不要吃膽固醇高的食品，高血壓患者不要攝取鹽分高的食品，糖尿病患者不要吃含糖量高的食品，鼓勵患者要多餐少食，要多喝水，讓小便暢通等。

2.2 開胸手術(shù)護理

術(shù)后2～3 d后，在8例緊急救治患者中有5例突發(fā)肺栓塞，其均是因患者從ICU轉(zhuǎn)普通病房時下床站立過程中突發(fā)暈厥，出現(xiàn)血壓下降和大汗現(xiàn)象。護士應(yīng)及時的將患者就緩的置于病床上，取平臥位，并即刻對患者進行高流量給氧，給氧量為8～10 L/min，靜脈通道也要及時建立，準備氣管插管用品、搶救車、呼吸機等急救用品，同時通知麻醉師，若血氧飽和度依舊處于較低水平則應(yīng)該果斷迅速的對患者運用呼吸機幫助其進行輔助呼吸，建立人工氣道[2]。當(dāng)患者病情有所緩解之后再將其送入ICU進行監(jiān)護，爭取搶救時間。

要嚴密觀察患者的生命體征的變化，監(jiān)測其血氧飽和度、血壓和給予心電等，采集動脈血進行血氣分析，本組患者均顯示低氧血癥，二氧化碳分壓（PaCO2）4.3～5.6 kPa， 動脈血氧分壓（PaCO2）5.6 kPa， 動脈血氧飽和度（SaO2）不斷下降?；颊叩难獨夥治鲈谶M行輔助呼吸和高流量給氧氣后依舊無明顯改善，這時就要積極對肺栓塞的防御工作，準備溶栓。肺栓塞確診的最有效的判斷標準就是肺血管造影，但開胸手術(shù)后會增加檢查的難度，因而護理人員應(yīng)當(dāng)及時準備好搶救藥品、氧氣枕、便攜式呼吸機和監(jiān)護儀等有效地幫助醫(yī)生進行檢查，盡早對患者病情做出診斷。

一旦確診，則應(yīng)立即對患者進行溶栓抗凝治療。溶栓護理能夠使得血栓得到快速的溶解，而且可以使肺組織得以恢復(fù)，預(yù)防右心房衰竭的情況，可對患者采用激酶進行溶栓，用生理鹽水溶解尿激酶；抗凝護理是治療肺血栓的基本方法，可以改善面積不大的急性肺栓塞患者的癥狀，可對患者采用速避寧、海普寧等低分子肝素聯(lián)用尿激酶，每12 h對患者進行1次皮下注射。

2.3 開胸手術(shù)的術(shù)后功能鍛煉

在術(shù)后，要對患者的主動活動進行指導(dǎo)。對于高齡患者，告訴其家屬要定時地為他們四肢的肌肉進行按摩，并讓患者使肢體進行屈伸，從而促進血液循環(huán)[3]。頻繁的翻身、深呼吸和多次的變換，有助于靜脈血液的回流，預(yù)防血栓的形成。引導(dǎo)患者下床活動，每天不斷地為患者加大運動量。如果在手術(shù)后連續(xù)四天以上患者臥床不動，患者的下肢應(yīng)定時地進行被動運動，經(jīng)常活動踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，從而使得下肢靜脈處的血流暢通，防止形成血栓。有一點值得注意，患者在下地前應(yīng)該坐在床上5～10 min之后，在沒有出現(xiàn)頭暈等情況下，再讓他們在床邊進行10 min的活動，然后每天逐量增加。

3 討論

通過臨床工作的觀察，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肺栓塞的最主要的因素包括肥胖、高齡、糖尿病、高血壓、骨骼受損后長時間臥床、術(shù)后不適當(dāng)?shù)淖o理等。該組8例患者通過術(shù)前、發(fā)生PE后、術(shù)后的積極預(yù)防及干預(yù)措施，7例患者出院，1例患者死亡，死亡率為1.25%。有資料指出，PE患者中有近1/3的患者由于沒有及時發(fā)現(xiàn)、診斷和治療而導(dǎo)致死亡。因此，醫(yī)護人員對高齡PE患者的早期發(fā)現(xiàn)、識別、治療對挽救他們的生命非常重要。同時，在開胸手術(shù)后對PE進行更多的知識了解以及PE的預(yù)防、干預(yù)措施的掌握，都能在很大程度上降低病死率。

[參考文獻]

[1] 武金花，馬風(fēng)香，陳培恒.高齡患者胸部手術(shù)后肺栓塞的預(yù)防與護理[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2012， 16（15）： 1925-1926.

[2] 韓衛(wèi)芳.高齡食管癌患者術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞的護理[J].中國誤診學(xué)雜志， 2007， 7（1）： 3326-3327.

篇2

【關(guān)鍵詞】 外科圍手術(shù)期；術(shù)前；術(shù)后；預(yù)防

外科圍手術(shù)期病人因術(shù)中、術(shù)后以及肢體固定等制動狀態(tài)或由于靜脈壁的直接損傷等原因易形成深靜脈血栓(DVT)。因此，對圍手術(shù)期病人有意識地進行深靜脈血栓的預(yù)防和給予相應(yīng)的護理措施，減少深靜脈血栓的形成及危害非常重要。

1 預(yù)防措施

1.1 環(huán)境 盡量給患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的溫、濕度，以利于靜脈回流。

1.2 飲食和活動 多食新鮮蔬菜、瓜果，多食含纖維素食物，以降低血液粘稠度。保持大便通暢，避免腹壓增高而影響下肢靜脈回流。適量活動，避免長時間保持同一個姿勢，逐日增加活動量。術(shù)前、術(shù)后禁食、禁水的患者，注意補充液體，防止血液濃縮。

1.3 術(shù)前預(yù)防措施 入院后，詳細了解患者是否存在發(fā)生DVT的高危因素[1]。根據(jù)患者的病史、體格檢查等資料，采用Wells評分法對患者進行評估。術(shù)前對高危、中危患者進行深靜脈血栓相關(guān)知識的宣教，指導(dǎo)患者術(shù)后臥床期間如何在床上活動及大小便等，教會家屬給患者做四肢的被動運動，做好四肢肌肉的功能鍛煉。

1.4 術(shù)后預(yù)防措施 術(shù)后應(yīng)進食低脂、低鹽、多纖維素易消化的食物，忌食高脂肪、辛辣刺激性食品，保持大便通暢，避免因腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流，導(dǎo)致深靜脈血栓的形成。病情許可情況下，術(shù)后24 h應(yīng)督促病人在床上進行下肢的主動或被動活動，以促進下肢血液循環(huán)。術(shù)后指導(dǎo)并督促病人做深呼吸，促進血液回流。協(xié)助患者多翻身、拍背。對于高危病人，應(yīng)盡量減少下肢靜脈輸液，避免損傷靜脈;盡管外科手術(shù)后常規(guī)使用止血藥物，但應(yīng)根據(jù)病情需要適量使用，防止深靜脈血栓的形成。

2 護理措施

2.1 嚴密觀察病情變化 嚴密監(jiān)測患肢皮膚溫度、顏色、患肢末梢血液循環(huán)、足部動脈搏動情況。注意有無下肢腫脹和脹痛，必要時每日測量雙下肢同一平面的周徑至少2次，患健側(cè)比較，若發(fā)現(xiàn)兩側(cè)下肢的周徑相差在0.7cm以上的應(yīng)及時通知醫(yī)生。[2]

2.2 患肢的護理 患肢早期應(yīng)抬高避免過度活動，切忌按摩擠壓腫脹的下肢，以免栓子脫落而引起其他部位的栓塞。密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背動脈搏動情況。抬高患肢20～30cm，穿彈力襪或用彈力繃帶包扎。患肢供血障礙，局部壓迫易引起缺血、缺氧，要注意保持床單的平整、清潔，及時更換已污染的床單，防止褥瘡。同時注意患肢保暖，下肢深靜脈血栓形成，可引起組織缺血、缺氧、皮溫變冷、以肢端為重，皮膚可出現(xiàn)青紫花斑，應(yīng)注意保暖。可用50%硫酸鎂熱敷，溫度38℃～40℃,以緩解血管痙攣，有利于側(cè)支循環(huán)建立，起到減輕疼痛、促進炎癥吸收的效果[3]。

2.3 肺栓塞的護理 肺栓塞是下肢靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能。應(yīng)立即報告醫(yī)生，并給予支持性護理。如生命體征的監(jiān)護，高流量氧氣吸入，建立靜脈通道等。同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身，避免劇烈咳嗽。

2.4 溶栓治療的護理 按醫(yī)囑應(yīng)用溶栓和抗凝藥物，每天在固定時間服用抗凝藥。在此期間應(yīng)嚴密觀察有無臨床出血傾向和出血發(fā)生。注意有無牙齦、皮膚、黏膜的自發(fā)出血。觀察尿液、大便、痰液的顏色等，定期進行凝血時間檢測。

2.5 心理護理 患者大多出現(xiàn)不同程度的精神緊張、恐懼、憂郁或煩躁、易怒等情緒。對不同患者，采取不同護理措施，主動真誠地與患者交流，告之其疾病的相關(guān)知識，介紹治療過程，耐心開展安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以更好地配合治療。

3 健康宣教和出院指導(dǎo)

做好出院后藥物服用指導(dǎo)及注意事項的宣教，告之患者持續(xù)應(yīng)用抗凝藥對預(yù)防血栓形成的重要意義，但過量可增加皮下出血、腦出血等危險，囑患者嚴格按醫(yī)囑劑量按時服藥，定期復(fù)查凝血酶原時間。

4 討論

深部靜脈血栓形成最常見于外傷、手術(shù)后及長期臥床者。其形成早期，血栓與靜脈壁粘附不緊，易于脫落阻塞肺動脈造成肺栓塞。因此，對深靜脈血栓形成患者應(yīng)積極治療，同時囑其避免突然用力使腹壓升高，造成栓子脫落。對于手術(shù)后患者應(yīng)鼓勵其早期下床活動，適當(dāng)應(yīng)用腸溶阿司匹林可以預(yù)防血栓形成。若出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、胸痛、胸悶、窒息感、咳嗽、咳血等癥狀應(yīng)考慮肺栓塞的可能。一旦確診，應(yīng)及早行抗凝溶栓治療。溶栓后安置股靜脈濾網(wǎng)可防止血栓再次脫落后造成肺栓塞。護理人員要有強烈的同情心和高度的責(zé)任感，做到精心護理，密切觀察病情，從而最大限度地降低肺栓塞的病死率。

綜上所述，圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成是多種因素所致，認真評估患者發(fā)生DVT的風(fēng)險率，嚴密觀察早期癥狀，并采取積極預(yù)防護理措施，可降低術(shù)后DVT的發(fā)生，縮短患者的住院日，降低醫(yī)療費用。

參考文獻

［1］余富杰，蔣小娟。外科圍手術(shù)期病人深靜脈血栓的預(yù)防及護理?！毒纸馐中g(shù)學(xué)雜志》> 2010年10月19卷5期

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【關(guān)鍵詞】 腦外科手術(shù);靜脈血栓形成;預(yù)防;護理

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙［1］;。DVT是腦外科手術(shù)后患者可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生DVT后若未得到及時診治可導(dǎo)致患肢致殘，嚴重者血栓脫落可并發(fā)致命的肺栓塞，成為術(shù)后危重患者致殘和死亡的原因之一。我科2008年7月至2010年9月共施行手術(shù)242例，發(fā)生DVT 19例，現(xiàn)將其預(yù)防措施及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例(男13例、女6例)，年齡46~83 (平均年齡63)歲，高血壓腦出血9例，腦血管畸形出血、重型顱腦損傷各2例。血栓發(fā)生于左側(cè)癱瘓肢體4例，右側(cè)癱瘓肢體1例，左側(cè)健側(cè)肢體1例。其中2例為術(shù)后臥床2a，1例心率緩慢43~61次/min；偏癱下肢股靜脈穿刺置管3例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。

1.2 治療 本組19例經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時診治及精心護理后均痊愈出院，無一例發(fā)生肺栓塞。

2 預(yù)防措施

2.1 增加活動 術(shù)后清醒患者可指導(dǎo)和鼓勵其適當(dāng)在床上活動，包括深呼吸、下肢的主動活動，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿活動。對意識障礙者，必須定時給予翻身，改變，作適當(dāng)?shù)南轮粍踊顒?，并? h按摩患肢1次，以促使患肢血液循環(huán)、肌肉松弛。減少血液凝滯避免膝下墊硬枕、過度屈髖。適當(dāng)抬高下肢，以利于下肢靜脈回流。

2.2 保護靜脈 長期輸液者避免在同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，盡量使用靜脈留置針，尤其在使用甘露醇等刺激性藥物時注意保護靜脈，避免藥液滲出血管外。盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是癱瘓側(cè)肢體的靜脈置管，每日熱敷穿刺處2次。

2.3 注意飲食 進食低脂肪、高蛋白、高熱量、含豐富纖維素、免辛辣易消化的食物，多喝水，以免增加血液黏稠度；保持大便通暢，避免大便時腹內(nèi)壓增高影響靜脈回流。

2.4 禁煙 避免尼古丁刺激引起靜脈收縮。

3 血栓形成后的護理及對策

護理方法 ①早期發(fā)現(xiàn)：臨床工作中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不明原因的肢體腫脹和疼痛時，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，給予及時處理；②心理護理：主動與患者及其家屬溝通，講解下肢深靜脈血栓發(fā)生的過程及治療效果，解除患者的心理負擔(dān)，使患者保持穩(wěn)定的情緒，以良好的心態(tài)積極配合治療；③血栓形成后10~14 d絕對臥床休息，患肢高出心臟平面20~30 cm，這對于下肢DVT患者來說，既是一種護理措施，也是一種治療方法，有利于促進靜脈回流。注意患肢保暖；床上活動時避免動作過大，起床活動時，需穿彈力襪，適當(dāng)壓迫淺靜脈，促使深靜脈血液回流。彈力襪應(yīng)根據(jù)患肢的大小選擇合適的型號，耐心指導(dǎo)患者，積極配合訓(xùn)練，以減輕癥狀，取得最佳療效；④禁止按摩，避免發(fā)生血栓脫落，造成肺動脈栓塞，如患者出現(xiàn)煩躁、咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難、口唇紫紺、咯痰帶血、血壓下降等異常情況，即讓患者平臥，避免作深呼吸、咳嗽和劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，急性呼吸窘迫者給予氣管插管或機械通氣 ［2］；⑤每日測量并記錄雙下肢同一部位的周徑，并與以前的測量值比較，判斷療效。如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，應(yīng)及時處理；⑥每4 h觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、水腫、彈性及肢端動脈搏動情況并記錄。若患肢顏色加深、溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生，積極處理；⑦采集血液標本時，應(yīng)嚴禁在患側(cè)股靜脈穿刺,注意保護患側(cè)足背淺靜脈及下肢淺靜脈,禁忌輸注溶栓、抗凝藥以外的藥物如抗生素等刺激性較強的藥物［3］；⑧加強皮膚護理：由于患肢血液循環(huán)差易導(dǎo)致褥瘡，臨床應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，每2 h翻身拍背，保持床單位整潔，皮膚清潔。

參 考 文 獻

［1］ 吳學(xué)君，金星，郭培明,等.下肢深靜脈血栓后綜合征預(yù)防措施的臨床研究.中國普通外科雜志,2006,(5).

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【關(guān)鍵詞】 羊水栓塞；病因分析；早期預(yù)防

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.14.087

羊水栓塞是婦科常見的妊娠并發(fā)癥， 主要是指產(chǎn)婦在分娩中羊水突然進入母體的血液循環(huán)系統(tǒng)引起母體的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或猝死的病癥[1]。羊水栓塞具有發(fā)病急和病情發(fā)展快的特點， 一旦發(fā)病很難控制， 必須及時采取有效治療手段， 只有做好羊水栓塞的早期預(yù)防工作才能夠為患者贏得寶貴的治療先機， 確保母嬰健康。本次研究主要對本院收治的羊水栓塞患者的病因進行分析， 得到的結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9～11月本院收治的2例羊水栓塞患者， 患者均經(jīng)過臨床診斷確診， 并且具有不同程度的呼吸衰竭、全身出血傾向以及多系統(tǒng)的臟器損傷癥狀?；颊吣挲g分別為27、34歲， 平均年齡30.5歲；2例患者均為經(jīng)產(chǎn)婦， 孕周分別為39、41周；剖宮產(chǎn)患者1例， 靜脈滴注縮宮素陰道分娩1例。胎膜早破1例， 自然破膜1例。2例患者均出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳后心跳呼吸驟停。

1. 2 方法 選取本院收治的2例羊水栓塞患者， 并對其病因進行深入分析和研究， 并依此總結(jié)臨床經(jīng)驗和預(yù)防措施， 提高羊水栓塞的臨床診治效果。

病因分析：羊水栓塞主要是由羊水進入母體的血液循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致的妊娠并發(fā)癥， 其發(fā)病原因主要有以下幾個方面：①患者子宮收縮強度過大或者是宮縮藥劑使用不當(dāng)?shù)葧斐苫颊叩难蚰?nèi)壓力過大， 進而可能引起羊水栓塞。②患者存在宮頸損傷狀況很容易引起羊水進入母體體內(nèi)。③胎膜早破或者是存在人工破膜史的患者會導(dǎo)致羊水進入開放血管， 進而發(fā)生羊水栓塞。④經(jīng)產(chǎn)婦容易發(fā)生羊水栓塞。⑤胎盤前置、胎盤早剝、子宮損傷或者破裂、手術(shù)操作不當(dāng)?shù)榷紩斐裳蛩ㄈＡ硪粋€需要注意的問題是羊水中的物質(zhì)進入母體的血液循環(huán)系統(tǒng)中會引發(fā)致敏問題， 而且臨床上致敏問題和羊水栓塞二者表現(xiàn)是相近的， 羊水中物質(zhì)在進入循環(huán)系統(tǒng)后， 會經(jīng)由內(nèi)源介質(zhì)等引起栓塞。另外， 臨床研究還發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮素會推動羊水栓塞病情的發(fā)展， 為臨床治療帶來一定的難度。目前羊水栓塞的病因還未得到明確的定義， 病因也具有一定的復(fù)雜性， 因此， 臨床上需要不斷分析和研究羊水栓塞的病因， 以便更好的為臨床診治提供經(jīng)驗和借鑒[2]。

早期預(yù)防措施：羊水栓塞具有發(fā)病急和病情發(fā)展快的特點， 抓住搶救時機十分重要。羊水栓塞病癥的發(fā)病率不高但是一旦治療不及時就會造成患者的死亡， 因此有效探究羊水栓塞的發(fā)病原因， 并對其早期預(yù)防措施進行研究十分必要。具體的措施如下：①全面了解產(chǎn)婦的身體狀況， 正確把握患者的身體指征， 科學(xué)準確的使用宮縮素或者催產(chǎn)素， 防止出現(xiàn)藥物使用不當(dāng)?shù)臓顩r。②在對患者進行宮頸檢查以及其他產(chǎn)前檢查時要做到動作輕緩和操作準確， 以免因為操作不當(dāng)傷害到患者的宮頸， 同時也要叮囑產(chǎn)婦合理控制運動量， 防止外力原因?qū)е碌膿p傷。③盡量減少對產(chǎn)婦產(chǎn)程的干預(yù)， 不能大意的對患者進行擴張宮頸或者剝膜操作， 如果必須要對患者進行人工破膜， 也要將時機選擇在患者宮縮的間歇期間， 而且要注意不能夠剝破。④在發(fā)現(xiàn)患者宮縮強度增大或者出現(xiàn)強直性宮縮癥狀時， 要立即采用鎮(zhèn)定藥劑或者是抑制宮縮的藥物。⑤在產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程中， 醫(yī)護人員必須注意不要對患者的腹部進行大力的按壓。⑥對患者的分娩狀況進行嚴密的監(jiān)控， 掌握其身體指征， 子宮下段的切口不能過大， 并且要及時的吸出羊水， 做好羊水栓塞的預(yù)防。之后， 才能夠擴大子宮下段的切口， 以便加速胎兒的分娩。⑦對于存在高危妊娠因素的患者， 必須做好全面的監(jiān)督和護理， 以便及時采取有效措施預(yù)防分娩并發(fā)癥。⑧存在過敏反應(yīng)的患者在分娩時最好采用自然分娩方法。如果患者出現(xiàn)子宮收縮乏力狀況， 可以采取物理輔助方法， 如按摩、適當(dāng)運動等。

2 結(jié)果

羊水栓塞的病因有羊膜壓力過高、胎膜破裂、宮頸損傷等。本次研究中2例羊水栓塞患者均并發(fā)心肺衰竭和DIC死亡， 其中1例分娩過程中死亡， 1例手術(shù)中死亡。

3 討論

羊水栓塞是臨床常見的分娩并發(fā)癥， 主要是由于羊水突然進入母體的血液循環(huán)系統(tǒng)引起， 會引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或猝死等[3]。因此， 臨床上需要對羊水栓塞的病因進行分析和研究， 以便降低羊水栓塞的發(fā)病率， 保證母嬰健康。

本次研究選取本院收治的2例羊水栓塞患者， 并對其病因進行分析， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的病因有羊膜壓力過高、胎膜破裂、宮頸損傷等。2例羊水栓塞患者中， 1例分娩過程中死亡， 1例手術(shù)中死亡。有效掌握羊水栓塞的病因， 并對其早期預(yù)防措施進行研究， 有助于羊水栓塞患者的臨床診治。余文麗[4]在“羊水栓塞8例臨床分析”一文中， 結(jié)合其醫(yī)院的8例羊水栓塞產(chǎn)婦患者資料開展研究， 1例死亡， 7例搶救成功。臨床誘因有收縮過強、羊膜腔內(nèi)壓力增高、子宮損傷處有開放的靜脈或血竇存在等。同本文研究結(jié)果相符。

綜上所述， 導(dǎo)致羊水栓塞的病因種類較多， 必須立即對患者采取有效治療措施， 有效的早期預(yù)防措施能夠降低羊水栓塞發(fā)生率， 確保母嬰健康。

參考文獻

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篇5

作者單位：232007淮南朝陽醫(yī)院骨科

深靜脈血栓(DVT)形成是臨床常見的周圍血管病，也是骨科患者常見并發(fā)癥之一，它起病較急，如不及時處理和治療會引起肺栓塞及影響下肢功能。目前公認骨科手術(shù)特別是下肢關(guān)節(jié)、長干骨手術(shù)和創(chuàng)傷對誘發(fā)DVT形成有較高的危險性［1］。近年來，隨著交通事故的增加，下肢外傷，截癱患者的增多，加之人工膝關(guān)節(jié)、人工髖關(guān)節(jié)的置換，下肢深靜脈血栓的患病率也越來越高，如果缺少對下肢深靜脈血栓必要的防治措施，就可能造成并發(fā)致命性肺栓塞。故臨床上增強對下肢深靜脈血栓的認識，掌握對DVT的預(yù)防，會減少骨科患者發(fā)生DVT及肺栓塞的機率，縮短住院時間和減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)?，F(xiàn)將對骨科患者DVT的預(yù)防和護理進展做初步綜述。

1 深靜脈血栓形成的原因

DVT的機制，理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)［2］。

1.1 靜脈血管壁損傷 骨科患者大多為外傷患者，創(chuàng)傷可造成血管壁的廣泛損傷，加上手術(shù)損傷局部組織而傷及靜脈血管壁，于是激活一些組織因子和凝血因子，導(dǎo)致DVT的發(fā)生。

1.2 血流速度的減慢 靜脈血流速度較動脈血流速度慢，小腿肌肉存在許多靜脈竇，只有依靠肌肉泵的作用，才能向心回流。骨科患者由于創(chuàng)傷，傷口疼痛，加上制動，導(dǎo)致運動減少，血流滯緩，從而促使DVT的形成。

1.3 血液高凝狀態(tài) 外傷或手術(shù)創(chuàng)傷使血小板黏附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積和血栓形成，使血液處于高凝狀態(tài)。因而骨科患者易并發(fā)DVT。

2 預(yù)防措施

2.1 基本預(yù)防措施

2.1.1 手術(shù)操作盡量輕柔，精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷。

2.1.2 鼓勵早期功能練習(xí)。臥床患者，護理人員協(xié)助翻身，指導(dǎo)做深呼吸和有效咳嗽，下肢外固定或手術(shù)后患者可指導(dǎo)行小腿肌肉的等長收縮及踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸，以改善局部血液循環(huán)。

2.1.3 抬高患肢，保持患肢高于心臟20～30 cm，注意不要在窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。

2.1.4 在病情允許下早期下床活動，逐漸增加下肢各關(guān)節(jié)的活動范圍及肌力訓(xùn)練。

2.2 機械性預(yù)防措施

2.2.1 進行人力擠壓腓腸肌可加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈瘀血狀態(tài)，防止DVT的發(fā)生。腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流［3］。

2.2.2 莫咪蓉等［4］在預(yù)防深靜脈血栓的過程中，對500例患者運用氣壓治療儀預(yù)防DVT的效果，通過氣壓對肢體進行大面積的擠壓和按摩，加速血液回流或流向周圍毛細血管，從而顯著增大血流速度，降低血液瘀滯，可有效減少了血栓的形成。

2.2.3 運用間歇充氣裝置，通過周期性的充氣及排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動性血流，提高下肢回心血流速度，改善術(shù)后肢體血流緩慢現(xiàn)象，防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的粘附，從而有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成［5］。

2.2.4 范新春等［6］對33例髖臼骨折術(shù)后14 d使用足AV按摩足底，可給予足底部間歇脈沖加壓，模仿行走時產(chǎn)生的足部壓縮力，對足底靜脈叢進行擠壓和放松，具有簡單，安全，有效的預(yù)防DVT的發(fā)生。

2.2.5 潘曉云等［7］運用醫(yī)用彈力襪，通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈瘀血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，從而預(yù)防DVT的發(fā)生。

2.2.6 應(yīng)用CPM預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓，作用機制為改善骨折早期出現(xiàn)的血液流變性異常和微循環(huán)障礙，促進組織液回流，改善局部微循環(huán)障礙，有利于預(yù)防下肢靜脈血栓形成［8］。

2.3 藥物性預(yù)防措施

2.3.1 楊佐明等［9］對132例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為低分子肝素(LMWH)的預(yù)防用藥組和未用藥的對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LMWH可顯著降低圍手術(shù)期人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，且具有良好的安全性。

2.3.2 對有DVT高危因素者，給予血栓通、低分子右旋糖酐、丹參注射液等預(yù)防性治療措施［10］。

2.3.3 張建方等［11］對23例高齡人工股骨頭置換術(shù)后患者予早期八珍湯合順氣活血湯加減口服預(yù)防下肢靜脈血栓，該藥方在調(diào)解人體凝血機制，加快血栓溶解、機化及側(cè)支循環(huán)建立方面，療效可靠。應(yīng)用中藥湯劑，既有利于增強患者的體質(zhì)和抵抗力，又防止了下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.3.4 朱振安［12］推薦的磺達肝癸鈉主要適應(yīng)證為骨科大手術(shù)后的靜脈血栓的預(yù)防，它通過與抗凝血酶的活化部位特異性結(jié)合，減少凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白形成，對預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防具有良好的療效和安全性。

3 預(yù)防性護理

3.1 做好入院評估

護理人員首先要認識到DVT的危害性及其相關(guān)危險因素，對入院患者應(yīng)了解既往史，加強對高?；颊叩男坦ぷ鳎岣呋颊邔VT的警惕性。對合并血脂高血粘稠度高者，要鼓勵積極治療，盡可能使血脂黏度恢復(fù)到正常范圍，改善血液的高凝狀態(tài)［13］。

3.2 飲食護理

指導(dǎo)患者飲食要清淡，低鹽低脂。吸煙者要戒煙，以免尼古丁刺激血管引起收縮。每日飲水量＞1500 ml，保證足夠的液體量，可降低血液粘稠度，并可保持大便通暢，以免便秘時腹壓增加，影響下肢靜脈回流［14］。

3.3 穿刺部位的選擇

據(jù)統(tǒng)計，下肢血栓的發(fā)生率是上肢的3倍［15］，臨床上靜脈輸血或采血時，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位，對DVT高?；颊撸瑧?yīng)避免做下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺。穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間，避免在同一靜脈反復(fù)輸注刺激性藥物。

3.4 觀察護理

DVT形成其主要臨床表現(xiàn)為肢體腫脹、患肢疼痛、患肢體表溫度由暖變冷、Human征和Nenhof征陽性［16］。臨床護理工作中要觀察下肢皮膚的顏色，溫度，足背動脈的搏動和下肢的充盈情況，及雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛。測量雙下肢相應(yīng)部位的周徑，必要時做四肢血管彩色多普勒。

3.5 用藥護理

使用抗凝藥物期間護理人員要嚴密觀察患者有無出血傾向，如引流管的引流量，切口滲血情況，牙齦、注射部位有無出血，尤其注意有無顱內(nèi)出血。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

3.6 肺栓塞的觀察

確診為DVT時，須絕對臥床休息，禁止患肢按摩、擠壓或熱敷，以防止血栓脫落。并選擇性給予抗凝、消腫、下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞、溶栓對癥治療。同時加強對患者病情的嚴密觀察，如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、血壓下降，應(yīng)高度警惕肺栓塞的發(fā)生［17］。肺栓塞是DVT最嚴重的并發(fā)癥，它發(fā)病急，死亡率高，護理上須警惕。

4 小結(jié)

綜上所述，骨科患者形成深靜脈血栓的因素有多方面，一旦發(fā)生將嚴重影響了患者的健康和生命，近年來已受到醫(yī)務(wù)人員的重視，做為護理人員掌握了DVT的有關(guān)知識，注意對高?；颊叩母深A(yù)，對患者嚴密觀察，有效的實施預(yù)防、護理措施，可極大的降低DVT的發(fā)生。

參 考 文 獻

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篇6

【關(guān)鍵詞】骨科大手術(shù)；深靜脈血栓形成；預(yù)防；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0023-01

骨科大手術(shù)主要是指髖骨周圍故障、人工膝關(guān)節(jié)置換、人工髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，而深靜脈血栓形成則是指深靜脈的血液在流動時出現(xiàn)異常凝結(jié)的情況，病情不嚴重的患者會導(dǎo)致沒有齊全的慢性深靜脈功能，使工作與生活受到影響，嚴重者則會造成靜脈壞疽，最終導(dǎo)致肺栓塞壞死等嚴重后果[1]。本文分析我院骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成患者采取相應(yīng)的護理以及預(yù)防措施進行干預(yù)后的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010～2012年收治的90例骨科大手術(shù)患者，將患者分成實驗組以及研究組，每組患者45例。實驗組患者中，男25例，女20例，年齡在35～82歲之間，平均年齡55.2歲；研究組患者中，男30例，女15例，年齡在30～75歲之間，平均年齡53.1歲[2]。實驗組與研究組的患者在性別、年齡上的差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義，有比較性。

1.2 方法

本組90例骨科大手術(shù)患者中，給予研究組的患者采用科學(xué)的預(yù)防手段，具體體現(xiàn)在以下幾點：（1）常規(guī)護理的措施，研究組的患者在完成手術(shù)后，護理人員應(yīng)該按摩患者的下肢，并且抬高患者的患肢，在此操作過程中不能將墊枕放于患者的小腿以及窩下，防止出現(xiàn)患者的深靜脈不能正常回流的情況，同時鼓勵患者要合理的進行鍛煉，經(jīng)常下床走動，還要告知患者在治療期間禁止吸煙喝酒。（2）機械的預(yù)防護理措施。通過慢慢的將充氣加壓裝置與加壓彈力襪等各方面機械的措施，使靜脈血流在機械性原理的促進下得到良好的循環(huán)，防止患者發(fā)生深靜脈損傷的情況，還能夠促進患者股、足等位置血流良好的循環(huán)[3]。（3）采用藥物進行預(yù)防是所有預(yù)防措施中最基本的方法，采用6150u肝素鈉通過皮下或者臍周進行注射的方式，每隔12h或者24h進行注射，防止出現(xiàn)濫用止血藥的情況。

實驗組的患者給予基本護理措施，具體監(jiān)督患者的每日用藥情況，然后告知患者要進行哪方面的身體檢查。研究組患者在實驗組患者的基礎(chǔ)上采用護理干預(yù)措施進行。護理干預(yù)的方法主要有：（1）飲食護理，告知患者食用食物時應(yīng)該盡量挑選一些容易消化、低脂、高纖維等方面的食物，能夠有效的防止增加血液的粘稠度。（2）對患者的靜脈采取護理措施，由于患者長時間要進行靜脈滴注治療，因此，應(yīng)該避免在相同的靜脈下進行反復(fù)穿刺的情況，同時也不能在患者的下肢進行靜脈滴注，患者靜脈滴注治療的時間不能超過2d。（3）護理患者的患肢，首先要密切的對患者肢體水腫、皮溫以及色澤等情況進行關(guān)注，如果患者在供血時局部受到壓迫等，則會造成出現(xiàn)缺氧、缺血等情況。因此，尤其要重視幫助患者及時的更換。（4）預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥。骨科大手術(shù)患者出現(xiàn)深靜脈血形成的情況后最容易發(fā)生肺栓塞等并發(fā)癥，如果患者在治療過程中出現(xiàn)咳嗽、恐懼、呼吸困難、胸痛等情況時，則應(yīng)該考慮患者已經(jīng)出現(xiàn)肺栓塞并發(fā)癥，并且通過針對性的措施對患者的癥狀進行緩解改善。

2.結(jié)果

本組研究組的骨科大手術(shù)患者通過相關(guān)的預(yù)防、護理措施進行干預(yù)后，患肢疼痛、腫脹等情況全部消失，均能夠恢復(fù)正常的皮膚顏色，且良好的恢復(fù)肢體的正常功能，有2例出現(xiàn)深靜脈栓形成，但沒有并發(fā)肺栓塞等并發(fā)癥，患者出現(xiàn)深靜脈栓形成的概率為4.4%；實驗組骨科大手術(shù)患者中有3例患者的手術(shù)位置出現(xiàn)疼痛的感覺，2例患者出現(xiàn)腫脹的感覺，均能夠恢復(fù)正常的皮膚顏色，但未能夠良好的恢復(fù)肢體功能。其中，發(fā)成深靜脈血栓形成的患者有6例，在6例患者中有3例患者出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥，患者出現(xiàn)深靜脈栓形成的概率為13.3%，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為6.6%。

3.小結(jié)

患者在進行骨科大手術(shù)后深靜脈栓形成通常會與比較繁雜的理化原因有著較大的聯(lián)系，患者體內(nèi)的深靜脈栓形成會使患者體內(nèi)的血液凝固性、血流緩慢以及損傷血管壁等會出現(xiàn)升高的情況。通過分析患者手術(shù)后的身體狀況得知，患者血液循環(huán)的情況在開始進行骨科大手術(shù)時便會出現(xiàn)顯著降低的現(xiàn)象，通常會有50%的下降范圍。通常在患者手術(shù)過程中使用品會造成肌肉出現(xiàn)松弛的情況，這主要是因為喪失緊張性而造成的。本組90例骨科大手術(shù)患者中，采用將預(yù)防作為主要的護理方法應(yīng)用在研究組的患者中，促進深靜脈血栓形成得到有效的減少，并且，在很大程度上控制患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，獲得了明顯的效果[4]。

綜上所述，通過科學(xué)的護理與預(yù)防措施能夠促進患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成的情況得到有效降低，同時發(fā)生并發(fā)癥的概率也得到降低，在骨科大手術(shù)患者的臨床治療上具有極大的推廣意義。

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篇7

[關(guān)鍵詞]　人工髖膝關(guān)節(jié)置換；深靜脈血栓；預(yù)防

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓形成，是在各種因素作用下導(dǎo)致纖維蛋白、紅細胞以及不等量的血小板和白細胞在靜脈內(nèi)形成凝塊的過程，是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥。特別是血栓的脫落繼發(fā)肺栓塞，引起醫(yī)護人員的高度警惕。近年來通過整體護理，抗凝治療（低分子肝素）的同時配合加強早期預(yù)防措施為主的下肢功能鍛煉的方法，取得了良好的臨床效果。

1　臨床資料

2003年12月～2005年1月行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者87例，行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)72洌，其中男43例，女44例，年齡50～90歲，平均65.2歲。其中高血壓41例，冠心病9例，慢性支氣管肺氣腫5例，腎功能不全3例。

2　人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的發(fā)病機制

2.1高凝狀態(tài)：人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)深靜脈血栓形成主要原因為凝血機制活化后所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)，靜脈血流的瘀滯和靜脈內(nèi)膜的損傷。

2.2血液凝血平衡機制遭到破壞：行人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，在手術(shù)創(chuàng)傷刺激下，細胞因子釋放，激活外源性凝血途徑。術(shù)中止血帶的應(yīng)用，可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，組織損傷時釋放的細胞因子也損傷內(nèi)皮細胞，所有這些均可激活凝血途徑，誘發(fā)靜脈血栓。術(shù)中血管損傷也會導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。

3　深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)

深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，最多見于下肢，主要癥狀為疼痛、患肢無力、腫脹、壓痛、蒼白或紫紺；甚至出現(xiàn)胸悶、口唇紫紺、呼吸困難。若發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成或繼發(fā)性肺栓塞。

4　深靜脈血栓的預(yù)防措施

4.1藥物預(yù)防措施：低分子肝素是通過化學(xué)方法或酶從普通肝素解聚而得的，其半衰期長，皮下注射生物利用度高，同時不增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生是我們預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的首選藥。一般術(shù)前1天開始用藥，及術(shù)后立即給藥有非常明顯的預(yù)防效果，而且術(shù)前用藥還會減少出血的發(fā)生。一般使用量為3000～5000u，皮下注射1次／dE。

4.2機械輔助預(yù)防措施。

4.2.1主動活動：預(yù)防深靜脈血栓癥，預(yù)防宣教教育大為重要。首先要提高病人及護士對深靜脈血栓癥發(fā)病的認識，重視評估髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的危險因素，根據(jù)個體的特點進行有效的健康宣教，如病人傷口疼痛擔(dān)心早期活動會加重骨折，避免病人不合作的危險因素。注意保暖，鼓勵患者術(shù)后早活動患肢，促進血液循環(huán)如作患肢踝關(guān)節(jié)屈曲，旋轉(zhuǎn)活動及股四頭肌舒縮等活動?；顒忧盎颊呷∑脚P位，患肢保持外展中立位。肌肉收縮功能鍛煉每天3～4次，每次5～10min。關(guān)節(jié)活動每次10～15min，逐漸增加活動時間及活動幅度。

4.2.2被動活動：術(shù)后第2天病人配合下肢功能鍛煉器（CPM）使用進行患肢功能鍛煉。從小幅度30開始逐漸增加幅度。但髖關(guān)節(jié)置換不能超過90°病人持續(xù)使用功能鍛煉器1～2周，有條件病人最好穿上彈力襪。以上方法能有效地加強下肢靜脈回流，改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，增加內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，減少下肢深靜脈血栓總體發(fā)病率。

5　護理

5.1術(shù)后護理：其主要問題是有感染、假體松動、深靜脈血栓的危險。針對這3個問題，我們實施了一套護理措施，如術(shù)后3天內(nèi)切口負壓引流血性液體，加上局部消毒換藥，應(yīng)用抗生素7～10d，感染是可以控制的。為了避免假體松動，護士嚴格執(zhí)行床頭交持班制度。每班護士均要檢查病人患肢是否保持外展、中立位并給予抬高，但膝關(guān)節(jié)置換，膝關(guān)節(jié)下要墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)屈膝15～20°觀察是否有深靜脈血栓發(fā)生，下肢是否有水腫、紫紺、足背動脈減弱、皮溫升高等循環(huán)障礙現(xiàn)象。若發(fā)現(xiàn)患肢腫脹，足趾皮膚顏色紫紺，自覺呼吸困難、胸悶、口唇發(fā)紺，均應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。對于下肢循環(huán)差，并伴有周圍神經(jīng)病變的病人不宜選用下肢靜脈穿刺，并囑病人忌作患肢熱敷止痛。

5.2出院指導(dǎo)：臥床2周，堅持患肢功能鍛煉，并教會病人各種時患肢的姿勢，保持外展位，避免患肢屈髖超過90°或并攏下肢下蹲動作或內(nèi)收盤腿動作的正確保護方法。膝關(guān)節(jié)置換，避免膝關(guān)節(jié)過伸過屈位動作的正確保護方法。術(shù)后3周可扶拐下地活動，6周內(nèi)不要駕駛汽車，術(shù)后3月時患肢行走等功能良好無疼痛，但要避免患肢受外力撞擊或持續(xù)劇烈活動。出院后1～3周定期復(fù)查超聲多普勒或靜脈造影。

參考文獻：

篇8

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.164

腦卒中是臨床常見心腦血管疾病， 該病病情嚴重， 患者在發(fā)病后需長期臥床休息， 部分患者病后遺留肢體功能障礙， 此時血流緩慢， 活動量減少[1]， 致下肢靜脈血栓的發(fā)生。下肢靜脈血栓的發(fā)生， 會導(dǎo)致患者發(fā)生肺栓塞， 危及患者生命安全。本文就對腦卒中患者采取前瞻性護理的效果進行分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2015年12月本院接受治療的100例腦卒中患者， 經(jīng)臨床癥狀、病史、頭顱CT、MRI診斷， 與全國第四屆腦血管會議[2]中腦卒中診斷標準相符；無凝血機制異常及合并全身感染者；患者均知情此次研究， 并簽署了知情同意書；其中男59例， 女41例；年齡50～85歲， 平均年齡（62.8±10.5）歲；按照不同護理方式分為觀察組和對照組， 每組50例。

1. 2 方法 對照組患者給予常規(guī)護理。住院期間對癥狀、體征變化進行密切關(guān)注， 加強患者心理護理， 幫助患者緩解不良情緒。根據(jù)患者病情、興趣愛好制定合理的飲食計劃方案、康復(fù)鍛煉， 叮囑患者遵醫(yī)囑合理用藥。

觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上接受前瞻性護理， 具體包括：①健康教育。患者入院后及時評估其心理狀態(tài)， 在與患者和家屬交談期間注意患者情緒變化， 緩解患者不良情緒。并采取必要健康教育， 講解下肢靜脈血栓形成原因、預(yù)防措施， 提高患者對疾病的認知度和參與度， 從患者自身預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。②評估?；颊呷朐杭爸委熀蠹皶r評估患者基本情況， 包括患者的年齡、體重、性別、臥床時間、疾病程度等， 并明確患者是否存在下肢靜脈血栓形成的高危因素， 包括肺栓塞既往史、深靜脈血栓史、凝血機制異常、心肺功能不全、下肢癱瘓、肌力降低、內(nèi)分泌紊亂、四肢手術(shù)史等情況， 以此判斷患者下肢靜脈血栓形成風(fēng)險程度， 確定患者護理措施。③針對性護理。a.功能鍛煉：若患者長期臥床， 或存在下肢癱瘓， 應(yīng)指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉， 協(xié)助患者更換、翻身， 膝下避免墊枕和過度屈髖， 適當(dāng)抬高下肢并按摩， 促進下肢血液循環(huán)。指導(dǎo)肢體功能鍛煉， 擠壓小腿腓肌， 足跟行背伸屈活動， 鍛煉下肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)等伸屈活動。b.靜脈穿刺護理：患者在接受靜脈輸液時， 穿刺部位盡量選擇上肢靜脈。若必須進行下肢穿刺， 應(yīng)盡量不要在同一血管反復(fù)穿刺， 以免損傷血管內(nèi)皮， 致肢體機械性損傷。c.皮膚護理：臥床期間密切注意患者病情變化， 做好患者個人衛(wèi)生護理。床單被褥定時更換， 保持床單的整潔、干燥、衛(wèi)生， 皮膚定時清潔， 避免潮濕， 病服定期清洗， 若皮膚紅腫， 應(yīng)避免按摩。④肥胖或心肺功能不全者， 應(yīng)根據(jù)腿徑選擇合適的彈力襪， 注意血液循環(huán)。若患者存在血栓既往史、血液高凝情況， 適當(dāng)使用氣墊床、間歇充氣壓力泵等工具， 預(yù)防血栓形成。對高?；颊邞?yīng)使用抗血栓藥物， 輸注低分子肝素。⑤患者在臥床期間密切注意患者肢體狀況， 查看患者肢體皮膚的溫度、顏色、腫脹、疼痛及足背動脈搏動情況， 定期測量左右腿徑， 一旦發(fā)現(xiàn)疑似下肢靜脈血栓者， 應(yīng)及早診斷， 及時處理， 避免血栓脫落， 導(dǎo)致肺栓塞。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

觀察組患者住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓， 對照組患者住院期間發(fā)生5例下肢靜脈血栓， 占10%， 兩組下肢靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

下肢靜脈血栓是腦卒中患者發(fā)病后臥床期間常見并發(fā)癥， 也是導(dǎo)致腦卒中患者肺栓塞及死亡的主要原因。下肢靜脈血栓的發(fā)生多是由于血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)， 阻塞靜脈腔， 致血液回流障礙， 形成下肢靜脈血栓。導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成原因主要是：腦卒中患者病后長期臥床， 下肢活動減少， 血液回流緩慢和延長；病后肢體癱瘓或肢體功能受限會降低下肢靜脈肌肉泵和血管收縮功能， 減慢了下肢血流速度[3]；患者病后應(yīng)激反應(yīng)會增加機體兒茶酚胺含量， 使血小板聚集， 血液凝固；患者在接受甘露醇靜脈滴注脫水時， 會增加機體血液黏稠度， 血流速度緩慢， 導(dǎo)致下肢靜脈血栓。因此， 必須采取必要護理措施， 預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生， 促進患者更好恢復(fù)。

篇9

髖部骨折是老年人的多發(fā)損傷，在美國約占骨折住院人數(shù)的1/3，而中國的人口基數(shù)大，人口老齡化速度快，可以預(yù)見，髖部骨折在我國的發(fā)病人數(shù)必將呈上升趨勢[1]，因此人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為一種公認有效的治療方法。但是隨著該手術(shù)的增多，出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，特別是危及生命的下肢深靜脈血栓，繼而形成肺栓塞，引起醫(yī)護人員的關(guān)注。2008年9月我們對1例在我科住院進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者術(shù)后在抗凝治療的同時配合加強早期下肢功能鍛煉以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1臨床資料

患者，女，82歲。因路滑不慎跌倒致左下肢髖部疼痛，活動障礙，于2008年9月13日擬“左股骨頸骨折”收入我科，完善各項檢查后，于9月17日在全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第2天患者突發(fā)胸悶、氣急，進行性加重，查體：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸30次/分，二氧化碳分壓（PCO2）55mmHg，氧分壓（PO2）73mmHg，血氧飽和度（SpO2）78%，診斷為急性呼吸衰竭。轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室（ICU）進一步治療。病情穩(wěn)定，于9月23日轉(zhuǎn)回病房，患者痰量較多，給予蘇順1支+慶大霉素4萬單位行霧化吸入每日2次，蘭蘇60mg靜脈推注每日一次。針對其病情，予拜阿司匹林1粒qn口服，低分子肝素鈣2500IU皮下注射每日一次，益丁欣2.0g靜脈滴注，每日2次抗感染治療，寧雪欣2.0g靜脈滴注，每日一次以活血化瘀。每日6次指導(dǎo)督促患者進行各期的功能鍛煉，并在醫(yī)生和護士協(xié)助下使用下肢功能鍛煉器（CPM）對患肢進行被動運動。10月21日拆線，11月2日患者出院。

2下肢深靜脈血栓的判斷與觀察

下肢腫脹，皮膚顏色紫紺，皮膚溫度升高，甚至出現(xiàn)胸悶、口唇紫紺、呼吸困難。發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)警惕下肢

深靜脈血栓形成或繼發(fā)肺栓塞。

3預(yù)防措施

3.1藥物療法

3.1.1口服抗凝藥物

有阿司匹林、潘生丁、二氫麥角胺等。適用于因創(chuàng)傷或手術(shù)而臥床患者的長期預(yù)防，其藥理作用主要是抑制維生素K依賴的凝血因子（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）的合成，可有效預(yù)防無癥狀深靜脈血栓的形成，但是需要監(jiān)測國際標準化比值（INR），出血危險及起效慢限制了其臨床應(yīng)用[2]。

3.1.2注射性藥物

主要有肝素、低分子量肝素（LMWH）、右旋糖苷和復(fù)方丹參液。LMWH生物利用率達90％以上，半衰期約為普通肝素的4倍，與普通肝素比較，其抑制血小板的功能降低，出血的副作用減少，使其無需常規(guī)做凝血機制檢測。在應(yīng)用肝素時，應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間，嚴重肝、腎功能不全者慎用。右旋糖苷對防治DVT的作用較小，但對肺栓塞的預(yù)防作用較強[3]。

3.2功能鍛煉

術(shù)后患者取仰臥位，患肢抬高并外展中立位，兩腿之間放一個小三角枕。術(shù)后三天以肌肉的靜力收縮運動和遠端關(guān)節(jié)運動為主，指導(dǎo)患者進行足趾活動、踝泵和踝旋轉(zhuǎn)運動、股四頭肌等張收縮等。術(shù)后一周以加強肌肉的等長收縮和近端關(guān)節(jié)運動為主，指導(dǎo)患者進行直腿抬高運動（離床面20cm，屈髖>45°），屈膝運動等。術(shù)后一周后可開始配合下肢功能鍛煉器（CPM）進行被動功能鍛煉，以最小幅度30°開始，日漸增加幅度，但不能進超過90°，病人持續(xù)使用CPM1-2周。

4護理措施

4.1環(huán)境

給患者一個安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的溫濕度，以利于靜脈回流。注意保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右。勸患者戒煙，創(chuàng)造無煙環(huán)境，防止尼古丁對血管的損害。

4.2 飲食

飲食宜清淡、素薄，可食用青菜、蘿卜、米粥、藕粉等調(diào)理脾胃。多食新鮮水果，如蘋果、西紅柿等，不要急于服用滋養(yǎng)品。待病情穩(wěn)定，大便通暢時，再進清補之品，如牛肉、雞湯、瘦肉、雞蛋、木耳等，忌油膩、生冷、酸辣及發(fā)物。

4.3注意觀察，預(yù)防感染

密切觀察生命體征，術(shù)后監(jiān)測體溫，術(shù)后3-5天低熱為吸收熱，如發(fā)熱明顯或持續(xù)時間延長，且傷口疼痛，傷口滲液量增多，則應(yīng)考慮局部傷口感染，應(yīng)積極加強抗感染治療及勤換藥措施。

4.4預(yù)防肺栓塞護理

肺栓塞最常見的栓子來自下肢深靜脈，約占95%。肺栓塞實際上是深靜脈血栓形成的并發(fā)癥，嚴重者可造成猝死。大多數(shù)肺栓塞的臨床表現(xiàn)輕微，產(chǎn)生明顯癥狀和體征時又缺乏特異性，易與其它導(dǎo)致心肺功能異常的疾病混淆。護理人員在采取預(yù)防深靜脈血栓形成措施的同時，密切觀察高危人群肺栓塞三聯(lián)征表現(xiàn)：血痰、咳嗽、出汗；血痰、胸痛、呼吸困難；呼吸困難、胸痛、恐懼等。如有這些癥狀，應(yīng)警惕肺栓塞的可能，立即予以緊急支持性護理，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；急性呼吸窘迫患者可氣管插管或機械通氣。遵醫(yī)囑靜脈輸液以維持和升高血壓。盡量安慰患者，減輕其恐懼。如無溶栓禁忌癥，立即予以溶栓聯(lián)合抗凝治療。

4.5出院指導(dǎo)

為預(yù)防假體脫位應(yīng)避免在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位時自坐位站起的動作；避免在雙膝并攏雙足分開情況下，身體向術(shù)側(cè)傾斜去取東西、接電話等；注意勿翹二郎腿或女性的穿鞋動作以防髖關(guān)節(jié)過渡屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，廁所馬桶不宜過低，防止出現(xiàn)身體前傾，雙足分開，雙膝并攏的不良姿勢；向健側(cè)翻身時注意勿使髖關(guān)節(jié)處于伸直、內(nèi)收外旋位。教會患者正確更衣（如穿褲時先患側(cè)后健側(cè)）、穿襪（伸髖屈膝進行）、穿鞋（穿無需系鞋帶的鞋）。告知患者盡量減少每天上下樓梯的頻率和上下樓的層高，建議每上樓2-3層，即稍站片刻休息，而且上下樓梯宜用扶手?？刂茊未涡凶呔嚯x（1千米左右），長距離行走必須使用手杖。繼續(xù)進行患肢的功能鍛煉，如站立屈膝、站立外展髖部、站立后伸髖部等。按時到醫(yī)院復(fù)診，具體時間為術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月和1年，其后每1年復(fù)診1次。

參考文獻

[1] 閆貴明、馬世新.老年髖部骨折流行病學(xué)研究進展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2006，38（1）：48-50.

篇10

【摘要】 目的 ：總結(jié)低分子肝素聯(lián)合人力擠壓腓腸肌對骨科術(shù)后患者下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生的預(yù)防作用。方法：采用隨機對照研究，對140例髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)及髖關(guān)節(jié)周圍手術(shù)后患者，分別采用低分子肝素和低分子肝素聯(lián)合人力擠壓腓腸肌的方法預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，觀察兩組患者雙下肢DVT發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)后發(fā)生下肢DVT 3例，發(fā)生率為4.29%(3/70)。對照組手術(shù)后發(fā)生DVT 11例，發(fā)生率為15.71%(11/70)，兩組患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率差異有顯著性(P

【關(guān)鍵詞】 DVT;低分子肝素;人力擠壓腓腸肌

髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，下肢深靜脈血栓(DVT)是常見的并發(fā)癥。為了有效預(yù)防DVT發(fā)生，諸多學(xué)者作出了積極的研究，梁觀寶等[1]認為磁治療帶預(yù)防措施安全有效;類似的機械預(yù)防裝置還有壓力抗栓泵等[2]。但基于我國基層醫(yī)院實情和經(jīng)濟現(xiàn)狀，加上人工關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍手術(shù)后患者需保持特定，不能有效配合治療等原因，以上預(yù)防措施并未得到理想的普及和推廣。因此，我們重新考慮一種更具有人文關(guān)懷意義的預(yù)防措施——低分子肝素聯(lián)合人力擠壓腓腸肌預(yù)防下肢DVT的形成。2006年3月至2008年7月，我們對70例髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)及髖關(guān)節(jié)周圍手術(shù)后患者采用了該方法進行預(yù)防，結(jié)果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 入選標準：①因各種原因行髖、膝人工關(guān)節(jié)置換及髖部骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)的患者，男女不限;②年齡>40歲;③體重45～100 kg;④術(shù)前彩色多普勒檢查示雙下肢DVT陰性;⑤患者知情同意。剔除標準：①對低分子肝素耐受性差;②有明顯出血傾向;③有靜脈造影禁忌證，如造影劑過敏等。

1.2 一般資料 采用隨機對照研究，根據(jù)上述標準選擇術(shù)后患者70例為觀察組(低分子肝素聯(lián)合人力擠壓腓腸肌預(yù)防組)，另70例為對照組(低分子肝素預(yù)防組)，兩組患者術(shù)前均無明顯手術(shù)禁忌證，無凝血功能異常及血栓發(fā)生病史，兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)方式之間差異均無顯著性(見表1)。

1.3 治療方法

1.3.1 治療藥品：低分子肝素采用速碧林針劑，規(guī)格為0.3、0.4、0.6 mL三種，均由塞諾菲公司提供。

1.3.2 治療方法：對照組采用低分子肝素預(yù)防，術(shù)后10 h起于患者腹部皮下注射速碧林0.3、0.4或0.6 mL(根據(jù)患者體重選擇所用速碧林劑量，體重≤50 kg者用0.3 mL;≥80 kg者用0.6 mL;介于二者之間，則用0.4 mL)，每日一次，每位患者劑量同術(shù)前一致，共治療14 d，同時，矚患者術(shù)后行常規(guī)康復(fù)鍛煉：抬高患肢，督促患者主動做足跖屈和背伸運動，內(nèi)、外翻及足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運動。觀察組術(shù)后速碧林的用法、常規(guī)康復(fù)鍛煉同對照組，同時，術(shù)后72 d內(nèi)患肢采用人力擠壓腓腸肌的方法，擠壓壓力根據(jù)患者肌肉豐厚程度而定，以患者舒適和能耐受為度，頻率45次/min，擠壓20 min，間歇40 min，每小時為一個周期(患者晚間9:00至凌晨7:00休息時間停止除外)，同時鼓勵患者主動運動，一般72 h后逐漸過渡到下地活動，人力擠壓停止。

1.4 檢測指標及DVT判斷標準 每天臨床檢查患者有無DVT或肺栓塞癥狀或體征，對發(fā)生DVT可疑度進行評估，中度以上可疑者立即行彩色多普勒檢查和D厶寮觳猓鹺蟮?4天時常規(guī)復(fù)查雙下肢動靜脈彩色多普勒和D厶寮觳?，D厶逡跣哉嚦梢耘懦鼶VT。具體診斷方法和標準根據(jù)盧明書等[3]介紹的方法進行。雙下肢彩色多普勒檢查、下肢血管MRA和靜脈造影均由兩位高年資主治職稱以上影像科醫(yī)師雙盲閱片，判斷結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 計數(shù)資料作校正x2檢驗分析。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測患者術(shù)后凝血功能狀況 術(shù)后定期監(jiān)測凝血功能，術(shù)后第4天復(fù)查血常規(guī)，觀察組和對照組均未發(fā)生因抗凝引起的異常出血情況。

2.2 DVT發(fā)生情況 觀察組手術(shù)后發(fā)生下肢DVT 3例，發(fā)生率為4.29%，其中2例發(fā)生于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，男1例，女1例;1例發(fā)生于股骨粗隆間骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后，男性。3例均發(fā)生于手術(shù)側(cè)脛前脛后靜脈，其中2例患者出現(xiàn)胸痛，一過性呼吸困難，用速碧林和華法令治療后癥狀消失;1例患者在治療DVT的過程中出現(xiàn)創(chuàng)口內(nèi)血腫，給予保守治療后血腫緩慢吸收，最后機化。對照組手術(shù)后發(fā)生DVT 11例，發(fā)生率為15.71%，其中2例發(fā)生于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，均為女性;4例發(fā)生于股骨粗隆間骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后，其中男1例，女3例;5例發(fā)生于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其中男2例，女3例。在對照組中，6例血栓發(fā)生于手術(shù)側(cè)腘靜脈和股靜脈，5例發(fā)生于手術(shù)側(cè)脛前脛后靜脈。對照組發(fā)生DVT 11例患者中，7例安放下腔靜脈過濾網(wǎng)，4例患者出現(xiàn)胸痛，一過性呼吸困難，用低分子肝素和華法令保守治療后好轉(zhuǎn)，癥狀消失。兩組患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率差異有顯著性(P

3 討論

3.1 可能的機制 低分子肝素是用酶或化學(xué)方法將肝素降解而成，其窄譜低分子量的分布顯著優(yōu)于常規(guī)肝素，它具有顯著的抗Xa因子和抗Ⅱa因子的作用，同時具有明顯的溶解血栓作用，而且對血小板的功能影響較少，很少會引起出血。

骨科患者術(shù)后往往缺乏主動運動，其原因有：切口疼痛明顯;麻醉作用，肌肉松弛;患者昏昏欲睡;長時間禁食，體力不佳，年老體弱以及關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期內(nèi)置換關(guān)節(jié)應(yīng)適當(dāng)制動，防止置換關(guān)節(jié)不穩(wěn)定脫位，誘發(fā)或加重傷口內(nèi)出血。以上種種原因造成患者不能或不敢主動運動，引起靜脈血淤滯。此時采用人力擠壓腓腸肌可加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)，促使淤血靜脈排空，排空后又利于血液充分回流，周期性加壓、減壓的機械作用，產(chǎn)生搏動性的血流通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成。其次，我們認為，人力擠壓腓腸肌預(yù)防DVT另一個可能機制是增加纖溶系統(tǒng)的活性，因周期性充氣加壓可刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，其機制可能是由于減少了纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素的活性增強所致。

3.2 優(yōu)點 我們認為，低分子肝素聯(lián)合人力擠壓腓腸肌預(yù)防骨科術(shù)后DVT形成可以減少藥物的用量，降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率，降低經(jīng)濟成本。更重要的是，雙重預(yù)防措施進一步減少了下肢DVT形成的幾率，兩組比較差異有顯著性，而且觀察組實驗期間未發(fā)現(xiàn)近端血栓，大大降低了患者死亡的危險性。我們認為，該方法無增加出血及其他不良后果，易被患者及家屬所接受，值得臨床推廣。

3.3 需要注意和改進的問題 低分子肝素聯(lián)合人力擠壓腓腸肌預(yù)防骨科術(shù)后DVT形成，近期療效滿意，但遠期DVT的發(fā)生率有待進一步研究。本組出現(xiàn)的肺栓塞患者，均以胸膜炎樣胸痛、陣發(fā)性呼吸困難、一過性低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)，其中有3例發(fā)生于B超檢查后數(shù)分鐘至數(shù)小時，分析原因可能是檢查過程中B超探頭反復(fù)擠壓血栓、移動肢體和搬運過程中震動引起血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞，雖然目前沒有檢索到B超檢查會增加肺栓塞發(fā)生率的文獻，但我們認為風(fēng)險依然存在。建議請有經(jīng)驗的醫(yī)師進行該項檢查，同時提高超聲技術(shù)，減少反復(fù)擠壓血管的次數(shù)。

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