導語：區(qū)醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作小結一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

市勞動和社會保障局的大力支持下，區(qū)委區(qū)政府的正確領導下。局堅持科學的發(fā)展觀，牢固樹立“以人為本”觀念，將群眾關注的問題作為工作的重點，以群眾是否滿意作為衡量工作的標準，進一步提高管理和服務水平，實現(xiàn)了醫(yī)療保險工作的長期穩(wěn)定運行和可持續(xù)發(fā)展。

一、基本情況

醫(yī)療保險現(xiàn)有參保單位229家，參保人數10986人，其中在職8990人，退休1996人。

截至年11月統(tǒng)籌基金累計結余811萬元，其中年度征繳726萬元，支出338萬元，結余388萬元。

大病互助基金累計結余95萬元，其中年度征繳53萬元，支出28萬元，結余25萬元。

公務員補助基金累計結余304萬元，其中年征繳124萬元，支出101萬元。

二、工作措施

我區(qū)醫(yī)療保險啟動平穩(wěn)運行至今已經有七個年頭，從啟動之初的艱難推行到現(xiàn)今的深入人心，其中經歷了很多的風風雨雨，總的來說我們的各項基金都出現(xiàn)了穩(wěn)步增長的態(tài)勢，覆蓋面越來越廣泛，保障力不斷增強，達到了“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的目標。

1、以制度建設為中心，擴大覆蓋面。七年來我區(qū)的醫(yī)保改革與發(fā)展取得了階段性成果，實現(xiàn)了從公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度轉軌，為社會主義市場經濟體制的建立提供了重要支撐。建立了統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險制度，使廣大城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到制度性保障。參保范圍也發(fā)生了根本性的變化，由過去機關事業(yè)單位為主發(fā)展到以民營、股份制公司、私營企業(yè)為主，讓更多的人群能夠享受到基本醫(yī)療保險。特別是年，我區(qū)加強了面向小型企業(yè)的醫(yī)保擴面工作，通過大力宣傳醫(yī)保政策，組織開展兩保人員醫(yī)療保險政策培訓講座，工作人員提供上門辦理服務等，積極調動了各方面的力量，截至年11月醫(yī)保擴面1605人，完成年目標的107%。

2、以基金管理為重點，構建全過程多方位的新格局。醫(yī)療保險基金的管理關系到整個基本醫(yī)療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，為保證基金的安全，我區(qū)形成了以勞動保障部門行政監(jiān)管為主，財政監(jiān)督，審計監(jiān)督，經辦機構內部控制以及法律監(jiān)督、社會監(jiān)督有機配合的基金監(jiān)管體系?；踞t(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人都不得擠占和挪用。區(qū)醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經費由區(qū)財政預算解決。對經辦的醫(yī)療保險各項基金實行單獨管理，分別核算，自求平衡，?？顚Ｓ?，并建立基金的預決算制度、財務會計制度和經辦機構的內部稽核審計制度等，確保了基金管理的規(guī)范化、制度化。

3、以定點醫(yī)療機構為載體，探索管理新機制。定點醫(yī)療機構是醫(yī)療保險的載體，直接服務于廣大參保人員，要使參保人員享受到較好的、適度的醫(yī)療服務，要確保醫(yī)療保險基金的收支平衡，必須加強對定點醫(yī)療機構的管理。在醫(yī)療體制改革不完全到位的現(xiàn)階段，面對定點醫(yī)療機構這樣一個知識層次較高的特殊群體，只有樹立正確的管理服務觀，努力做到換位思考、人性化管理，才能真正實現(xiàn)管理的有效性。

主要做法是：①理解、幫助、做好服務?？s短審核結算時間，保證醫(yī)療費用的及時撥付；深入醫(yī)院，及時溝通，發(fā)現(xiàn)問題重點幫助；充分肯定工作，堅持獎罰分明；建立醫(yī)療費用預警預報制度，定期通報醫(yī)療費用，幫助查找問題，減少不合理的費用支出。

②改變管理方式，形成良性自律機制。引入競爭機制，建立一個多層次多元化的定點醫(yī)療機構庫，符合條件的醫(yī)療機構全部一視同仁，形成公平競爭空間，及時掌握各機構數據指標，有效引導參保人員合理就醫(yī)；強化協(xié)議管理，本著平等的原則，在充分協(xié)商的基礎上突出個性化、可操作性、責任明確；加強日?？己?，通過量化指標、專項監(jiān)管、定期匯總、及時通報，確?？己说慕洺Ｐ?、完整性、準確性；改變監(jiān)察方式，重點關注群眾舉報，最大限度發(fā)揮參保人員的社會監(jiān)督作用，同時加大暗訪工作力度，最直觀感觸定點醫(yī)療機構的管理現(xiàn)狀，對機構形成無形的壓力，督促其完善管理，規(guī)范操作；實行分類管理，即堅持自我管理隨時抽查、動態(tài)管理可上可下、指標管理費用考核，采取定期抽查、加倍追回、取消資格方式，達到管理目標，管理成效明顯。在維持過去“7+2”的征繳比例的基礎上，我們的基金始終保持著略有節(jié)余的水平。年全年共拒付醫(yī)療費234217.49元（其中違規(guī)醫(yī)療費14906.49元，超標人次費219308元）。

4、以提高績效為目標，形成信息化網絡。在醫(yī)保社會服務體系中，網絡平臺的構建直接影響著服務的績效，為加強醫(yī)保社區(qū)服務“網底”建設，加強醫(yī)保結算信息化建設，提高醫(yī)保社會服務水平，我局一是規(guī)范了醫(yī)保管理程序，通過程序化的管理明確工作任務和工作規(guī)范，全面提高工作效率。二是加強了網絡建設投入，高標準配備工作用電腦，確保醫(yī)療保險網絡24小時暢通無阻。三是著力提高工作人員的綜合素質，加強了業(yè)務技能的培訓，你追我趕、不甘人后的學習工作氛圍業(yè)已形成。四是響應政府支持社區(qū)衛(wèi)生服務機構的號召，全面審核并重新辦理了社區(qū)定點醫(yī)療機構的資質，既方便了群眾就近看病，也為群眾小病小治提供了更多的基本醫(yī)療服務選擇范圍，為三級服務網絡的構建打下了良好的基礎，醫(yī)療資源共享模式已初步形成。

5、以群眾滿意為宗旨，拓展服務新內涵。注重社會公平與和諧，關注困難群體，多層次多角度的滿足基本醫(yī)療需求是我們工作的努力方向，從年開始，我局積極探索性的拓展醫(yī)療保險服務內涵，由原來的單純?yōu)閰⒈；颊咦≡航Y算的服務擴展到引導參保人群增強健康意識，組織系列健康講座，提供健康咨詢，為有疾病隱患的參保人員提供跟蹤服務等全方位的服務形式。這一系列疾病預防、控制和提前發(fā)現(xiàn)的工作為參保職工帶來了實惠，得到參保人群的一致好評，同時也降低了基金的風險。目前在拓展服務內涵上我們還在積極探索之中，并會逐步完善健康管理服務，全面提升優(yōu)質服務水平。

三、困難問題

1、擴面任務壓力大。醫(yī)療保險是即收即付方式運行，盲目擴面會導致基金出現(xiàn)虧損，選擇性擴面既不符合社會保障工作發(fā)展的需要，又讓擴面工作難上加難。如何選擇最佳結合點，仍得有個探索過程。

2、基金抗風險能力較弱。一方面住院人次及醫(yī)療費用都在以每年10%-20%的速度遞增，如截至年11月住院為694人次，比去年同期增加近24%；另一方面靈活的就業(yè)機制使企業(yè)的投機參保行為更加難以控制，加之政策自身的不健全使基金運行風險極大。

3、不利于良性的監(jiān)管機制形成。醫(yī)療保險業(yè)務性強，監(jiān)管要求高，但由于我們人手有限，工作人員還兼生育保險、機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險及特困企業(yè)醫(yī)療保險工作，日常接待事務多，結算任務繁重，缺少一支專門的監(jiān)管隊伍，因此導致監(jiān)管工作難以到位，無法形成定點醫(yī)療機構自我約束、自我監(jiān)督、自行控制醫(yī)療費用支出的良性機制。

4、大病重病的參保人員負擔較重，補充醫(yī)療保險政策有待完善。以年的住院2次以上的67人，非公務員個人自付比例為32.22%，公務員自付比例為21.68%。除個人全自付費用外非公務員個人自付比例為29.00%，公務員自付比例為11.68%。

5、新政策的調整降低了給基金帶來的風險更大。年12月1日執(zhí)行的新的醫(yī)療保險政策全面降低了參保人員的自負比例，基金支付限額也由11萬調整至15萬，為此基金要承受的風險更多，管理難度更大。

四、幾點建議

1、建立市區(qū)兩級聯(lián)動的監(jiān)管機制，加強對定點醫(yī)療機構的管理和監(jiān)督，形成定點醫(yī)療機構自我約束、自我監(jiān)督、自行控制醫(yī)療費用支出的良性機制，確保參保人員就醫(yī)質量。

2、積極探索構建和諧醫(yī)保，在有條件的醫(yī)院建立助困制度，對于參保人群中的特困人群給予適當補助。

3、完善健康教育，倡導健康生活理念，大力開展政策宣傳，引導參保人員理性就醫(yī)，有效節(jié)約醫(yī)療資源。

4、加快建設好信息管理平臺，做好與金保工程銜接工作，確保數據安全，系統(tǒng)規(guī)范。