導(dǎo)語：國內(nèi)外醫(yī)?？傤~預(yù)算制度研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的：總結(jié)比較國內(nèi)外醫(yī)保總額預(yù)算制度差異，為完善我國醫(yī)?？傤~預(yù)算制度提供參考。方法：根據(jù)刊發(fā)的文獻(xiàn)及出臺的政策，梳理國內(nèi)外總額預(yù)算制度，通過比較國內(nèi)外預(yù)算總額的確定及分配、監(jiān)管情況，分析我國醫(yī)?？傤~預(yù)算制度存在的問題。結(jié)果：我國醫(yī)保總額預(yù)算與實(shí)際所需存在偏差，總額控制未實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，總額確定及分配過程具有主觀性、方法也有局限性，監(jiān)督考核機(jī)制不完善。結(jié)論：建議建立以需求為導(dǎo)向、全面覆蓋的醫(yī)?？傤~預(yù)算制度，科學(xué)測算及分配預(yù)算總額，并完善相關(guān)配套措施。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)算；總額確定；基金分配；監(jiān)管

為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行，2012年人力資源與社會保障部（原）在《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》中首次提出要在全國范圍內(nèi)全面實(shí)施總額控制[1]，并明確了醫(yī)保基金年度預(yù)算管理、總額控制目標(biāo)確定、總額控制指標(biāo)分解、費(fèi)用結(jié)算及監(jiān)管等相關(guān)規(guī)定?？傤~預(yù)算是指醫(yī)保部門依據(jù)一定的參考指標(biāo)、計(jì)算方法及考核辦法，確定并提供給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)的醫(yī)?；痤~度[2]。其目的是在滿足居民醫(yī)療服務(wù)需求的前提下，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，并切實(shí)保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行。目前，醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算控制在全國廣泛開展并取得一定成效，但也面臨一些問題和挑戰(zhàn)，若不加以重視，可能會降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的積極性，抑制患者合理的醫(yī)療服務(wù)需求，不利于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展[3]。為了更好地發(fā)揮總額預(yù)算控制的優(yōu)勢，規(guī)避其帶來的風(fēng)險(xiǎn)，本文對國內(nèi)外醫(yī)保總額預(yù)算制度設(shè)計(jì)中預(yù)算總額的確定及分配、監(jiān)管等方面進(jìn)行比較，為完善我國醫(yī)?？傤~預(yù)算制度提供借鑒。

1資料來源與方法

以“globalbudget”“globalbudgetallocation”“總額預(yù)算”或“總額控制”為關(guān)鍵詞，通過檢索Pubmed、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)等搜索引擎中的中文、英文期刊文獻(xiàn)，以及國家和各市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站中的政策文件，采用定性描述分析方法進(jìn)行資料分析，系統(tǒng)梳理并總結(jié)國內(nèi)外醫(yī)?？傤~預(yù)算制度實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)。

2國內(nèi)外醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算制度比較

從上世紀(jì)八九十年代開始，大部分發(fā)達(dá)國家陸續(xù)開展醫(yī)?？傤~預(yù)算控制[4]。我國從1998年起，在江蘇鎮(zhèn)江開展醫(yī)?？傤~預(yù)付的試點(diǎn)工作后，逐步擴(kuò)大至全國，截至2016年，全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)已實(shí)行醫(yī)保總額控制[5]。由于國情不同，各國在醫(yī)?；鹂傤~的確定及分配、監(jiān)管等方面存在差異。

2.1總額的確定及分配

西方國家的總額預(yù)算控制早于我國，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論成果[6]。受醫(yī)保體系和國情的影響，各國的總額預(yù)算模式、總額確定及分配依據(jù)、預(yù)算過程中考慮的因素均有所不同（見表1）。

2.2總額預(yù)算的監(jiān)管

為保障總額預(yù)算制度的順利執(zhí)行，國內(nèi)外不同國家和地區(qū)均制定了相應(yīng)的監(jiān)管措施（見表2），總體來看大同小異。我國與德國、加拿大均通過指標(biāo)考核對醫(yī)療全過程進(jìn)行監(jiān)督、處罰與獎(jiǎng)勵(lì)；與英國相比，我國同樣設(shè)立了監(jiān)管機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行監(jiān)管，第三方組織機(jī)構(gòu)也參與監(jiān)督，但相關(guān)的法規(guī)還不健全。

3我國醫(yī)保總額預(yù)算制度存在的問題

3.1預(yù)算總額與實(shí)際所需存在偏差

我國大部分地區(qū)目前參考?xì)v史數(shù)據(jù)測算預(yù)算總額，雖然方法比較簡單，但歷史費(fèi)用中的不合理部分難以區(qū)分，也未考慮未滿足的醫(yī)療服務(wù)需求，測算出的總額數(shù)值往往與實(shí)際情況存在一定偏差，不能準(zhǔn)確反映出患者的實(shí)際就醫(yī)需求。而英國醫(yī)保基金以需求為基礎(chǔ)，同時(shí)參考需求因素和成本因素進(jìn)行預(yù)算分配，能在保障參保人醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，更好地發(fā)揮醫(yī)?；鹂傤~控制的作用，避免部分地區(qū)片面追求費(fèi)用控制而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2總額控制未實(shí)現(xiàn)全面覆蓋

我國很多地區(qū)只針對住院項(xiàng)目進(jìn)行總額預(yù)算，控制范圍沒有從住院延伸至門診，忽視了醫(yī)?；鹪陂T診項(xiàng)目中的不合理支出，沒有實(shí)現(xiàn)總額控制的全覆蓋，使控費(fèi)效果受到一定影響。而德國醫(yī)保預(yù)算總額由供需雙方協(xié)商確定，通過住院按DRG、門診按人頭分別預(yù)算，同時(shí)輔以配套措施，較好地實(shí)現(xiàn)了總額控制。

3.3總額確定及分配過程具有主觀性

在醫(yī)?；鹂傤~的確定過程中，往往會考慮一些影響因素，如參保人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，同時(shí)也會選擇某些指標(biāo)對總額進(jìn)行調(diào)整或修正，各地考慮的影響因素有所不同，在指標(biāo)選擇上具有主觀性。指標(biāo)選取后，需要轉(zhuǎn)化為量化數(shù)據(jù)調(diào)整總額，在量化過程中也會涉及主觀因素，進(jìn)而影響預(yù)算總額的準(zhǔn)確性。此外，部分地區(qū)通過協(xié)商談判分配總額，缺乏科學(xué)性。

3.4總額確定及分配方法存在弊端

我國醫(yī)?；鹂傤~確定及分配方法主要有按人頭預(yù)算、醫(yī)院協(xié)商、歷史數(shù)據(jù)測算和點(diǎn)數(shù)法四種，均存在一定的局限性。按人頭預(yù)算主要應(yīng)用于門診服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)點(diǎn)是基金測算和分配方便快捷，在理論上公平性較好；缺點(diǎn)是忽略了人群之間和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異，同時(shí)流動(dòng)人口的醫(yī)療服務(wù)問題也難以解決。醫(yī)院協(xié)商是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主協(xié)商實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂傤~的合理有序分配，以上海為代表[21]。該方法能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)性，但預(yù)算分配指標(biāo)缺乏科學(xué)性，不利于規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，有待進(jìn)一步完善。歷史數(shù)據(jù)測算被廣泛應(yīng)用，優(yōu)點(diǎn)是操作簡單易行，缺點(diǎn)是難以區(qū)分歷史費(fèi)用中的不合理支出部分，指標(biāo)的選擇具有主觀性。點(diǎn)數(shù)法是將病種或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，然后按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)進(jìn)行付費(fèi)的一種方法。江蘇淮安早在2003年便開始探索點(diǎn)數(shù)法[22]，2020年11月我國選取了71個(gè)城市開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)。該方法能充分體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和費(fèi)用的主動(dòng)性，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競爭，但也存在無法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、容易出現(xiàn)高套分值等弊端。我國各地區(qū)將四種方法選擇搭配應(yīng)用，有效發(fā)揮了總額控制的作用，但各種方法自身存在的局限性無法完全規(guī)避，導(dǎo)致總額測算及分配不科學(xué)，無法有效激勵(lì)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到保障。

3.5監(jiān)督考核機(jī)制不完善

2020年12月，國務(wù)院常務(wù)會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，這是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域首部行政法規(guī)，意味著醫(yī)保基金監(jiān)管終于納入法制化軌道。但具體到醫(yī)保總額預(yù)算制度，各地區(qū)在監(jiān)管過程中仍暴露出一些問題。例如，引入第三方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，面臨公平性、公正性的挑戰(zhàn)；對“醫(yī)療合理費(fèi)用”的理解不同，導(dǎo)致鑒定審核存在主觀性；各地區(qū)及各醫(yī)院的信息化水平參差不齊，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性受限，不便于醫(yī)保相關(guān)部門對醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)管；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“自我監(jiān)管”不足，激勵(lì)約束機(jī)制有待完善，無法實(shí)現(xiàn)控費(fèi)與保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的雙重保障。

4對策建議

4.1建立以需求為導(dǎo)向、全面覆蓋的總額預(yù)算制度

當(dāng)前的總額預(yù)算制度不能準(zhǔn)確反映患者的實(shí)際就醫(yī)需求，總額控制范圍也局限于住院，導(dǎo)致部分醫(yī)院將超支風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給患者，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于我國醫(yī)保制度的健康發(fā)展。因此，總額預(yù)算要切實(shí)考慮參保人的醫(yī)療服務(wù)需求，可借鑒英國“加權(quán)按人頭付費(fèi)”模式，在考慮人口結(jié)構(gòu)、社會經(jīng)濟(jì)特征、患病狀態(tài)時(shí)，也要將未滿足的需求作為參考因素納入指標(biāo)測算中。同時(shí)，將總額控制的實(shí)施范圍從住院延伸至門診，對住院、普通門診、門診慢（特）病均進(jìn)行總額測算，實(shí)現(xiàn)總額控制的全覆蓋，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

4.2科學(xué)測算及分配總額

要規(guī)避總額確定及分配方法的局限性，減少主觀性，可通過縮短預(yù)算調(diào)整周期、利用數(shù)學(xué)模型測算來實(shí)現(xiàn)。首先，總額確定周期越長，測算結(jié)果偏差越大，故合理縮短預(yù)算調(diào)整周期，可減少時(shí)間因素帶來的總額測算偏差。其次，上海市醫(yī)保依托復(fù)旦大學(xué)開發(fā)的大數(shù)據(jù)數(shù)學(xué)模型來確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額，在一定程度上減少了主觀性。對此，應(yīng)重視大數(shù)據(jù)數(shù)學(xué)模型的構(gòu)建與應(yīng)用，充分考慮多種因素的影響，保證醫(yī)保預(yù)算總額測算的科學(xué)性、合理性。

4.3總額預(yù)算制度與相關(guān)配套措施應(yīng)“并駕齊驅(qū)”

醫(yī)保部門需完善相關(guān)配套措施和監(jiān)管方式，規(guī)范基金運(yùn)行和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為?？傤~預(yù)算制度要同時(shí)實(shí)現(xiàn)控費(fèi)和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，可借鑒加拿大對醫(yī)師報(bào)酬實(shí)行總額預(yù)算的做法，建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)信息化建設(shè)，建立長期的數(shù)據(jù)監(jiān)測體系，分析各項(xiàng)指標(biāo)對醫(yī)療費(fèi)用增長的影響權(quán)重，選擇科學(xué)合理的指標(biāo)，定期、動(dòng)態(tài)地評估醫(yī)?？傤~預(yù)算制度的實(shí)施效果，并進(jìn)行及時(shí)有效的調(diào)整。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的立法規(guī)范，規(guī)范第三方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管程序，并對其進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督考核。明確“醫(yī)療合理費(fèi)用”的標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸺搬t(yī)療機(jī)構(gòu)全方位、全過程的監(jiān)督與考核，切實(shí)提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?

作者：陳婭鋒 孫強(qiáng) 陰佳