資料與方法

一般資料：41例腦出血患者中，男28例，女13例；年齡14～82歲，平均60歲；高血壓腦出血31例，硬膜外或硬膜下血腫10例。

臨床表現(xiàn)及意識狀態(tài)：按照GCS(Glasgow昏迷評定量表)評分及主要臨床表現(xiàn)分為：3～5分12例，6～8分9例，9～12分11例，一側(cè)肢體偏癱33例，一側(cè)瞳孔散大6例，雙側(cè)瞳孔散大5例，呼吸、心跳等生命體征不平穩(wěn)5例，腦實質(zhì)內(nèi)血腫患者血壓都在高血壓范圍。

頭顱CT檢查：基底節(jié)區(qū)出血19例，腦葉出血2例，小腦出血1例，丘腦出血6例，原發(fā)性腦室出血3例，硬膜外血腫或硬膜下血腫10例，出血破入腦室15例；血腫量按多田公式計算，出血量20～30ml4例，31～50ml18例，≥51ml18例，小腦出血13ml1例。中線移位26例。

手術(shù)時間：出血至手術(shù)時間6～24小時29例，24～72小時12例。

手術(shù)方法：根據(jù)頭顱CT結(jié)果，采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)

手術(shù)是外科醫(yī)生治療疾病的基本手段，但手術(shù)卻是一把雙刃劍，手術(shù)本身就意味著損傷，如何在達到治療目的的同時，盡可能地減少手術(shù)對患者造成的損傷，一直是外科醫(yī)生追求的最高境界。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式觀念的形成，對組織愈合機理的進一步認識，以及日新月異的診療設(shè)備的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的骨科手術(shù)也向微創(chuàng)甚至無創(chuàng)方向接近。自1983年英國外科醫(yī)生Wickham首次提出“微創(chuàng)外科（minimallyinvasivesurgery，MIS）”的概念以來，微創(chuàng)技術(shù)以及微創(chuàng)理論在骨科中的運用取得了可喜的變化。

1微創(chuàng)觀念

微創(chuàng)不等于小切口，盲目選擇小切口，而對皮下組織進行粗暴牽拉，反而有可能影響傷口愈合，或延長手術(shù)時間，更有甚者，還會因顯露不清誤傷重要神經(jīng)或血管組織。作者的微創(chuàng)觀點是指微小損傷，是以最小的侵襲和最少的生理干擾達到外科療效的新型外科技術(shù)。它不光具有小的切口，重要的是有更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更輕的全身反應(yīng)，更短的愈合時間，更少的瘢痕愈合，以及更好的心理效應(yīng)。

2骨科微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是骨科最早使用的微創(chuàng)技術(shù)。自20世紀60年代應(yīng)用于臨床以來，極大地提高了關(guān)節(jié)疾病的確診率，并且完成了很多常規(guī)手術(shù)很難執(zhí)行的關(guān)節(jié)內(nèi)病變手術(shù)。它不但已經(jīng)從初創(chuàng)時單純的膝關(guān)節(jié)擴展到肩、肘、腕、髖、踝甚至指間關(guān)節(jié)，而且從原先簡單的處理半月板損傷和滑膜疾病發(fā)展到能夠做半月板移植，前后交叉韌帶重建和軟骨缺損移植。另外隨著關(guān)節(jié)鏡性能的提高和手術(shù)器械的改善，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的時間明顯縮短，而治療的準確性和針對性卻明顯地提高。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟，鏡下手術(shù)進一步簡化，對關(guān)節(jié)功能的干擾進一步減小，使關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大。在創(chuàng)傷骨科，關(guān)節(jié)鏡作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后的評價輔助手段，使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位更接近解剖復(fù)位，而且使切口更少，對骨折斷端血供的破壞更少，減少術(shù)后的并發(fā)癥，使患者的康復(fù)更快。

泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點。我們2006-03~2009-12開展泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)298例,效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組298例中經(jīng)膀胱鏡微創(chuàng)術(shù)162例,經(jīng)輸尿管鏡微創(chuàng)術(shù)83例,經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)術(shù)53例。年齡25~65歲,平均45歲。臨床表現(xiàn):腰痛、腎區(qū)叩擊痛,疼痛向大腿內(nèi)側(cè)放射,肉眼血尿,排尿不暢。合并呼吸系統(tǒng)疾病2例,合并心血管系統(tǒng)疾病3例。

1.2護理方法

1.2.1術(shù)前心理護理:患者術(shù)前常易產(chǎn)生恐懼心理,尤其是膀胱鏡逆行置管的操作完全在患者清醒狀態(tài)下進行,且膀胱鏡及雙J管對尿道輸尿道黏膜的刺激,會產(chǎn)生緊張的情緒,影響術(shù)者的操作。因此,術(shù)前應(yīng)向患者仔細說明置管的方法,原理及必要性,術(shù)中配合要點及注意事項。消除患者的心理壓力。術(shù)前合并高血壓,肺功能不全首先控制血壓,預(yù)防術(shù)后出血,判斷是否耐受手術(shù),在床上適當(dāng)練習(xí)爬床,做適應(yīng)性的俯臥位的練習(xí)。每次俯臥位至少30min,每次練習(xí)3次,連續(xù)3d。以呼吸順暢,不費力無心慌氣喘等癥狀為手術(shù)適應(yīng)證。

電視胸腔鏡(vidso-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)技術(shù)是胸外科發(fā)展史上的里程碑,隨著內(nèi)鏡外科的發(fā)展，VATS在心血管外科的應(yīng)用越來越廣泛。2011年10月-2012年4月，我科在電視胸腔鏡輔助下完成二尖瓣手術(shù)42例，均取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組42例，男28例，女14例；年齡21-66歲，平均(45.9±12.5)歲；體重42-72kg,平均(54.2±10.5)kg；心功能Ⅱ一Ⅲ級；心胸比例<0．7;其中微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)26例(其中再次手術(shù)1例，系17年前因二尖瓣狹窄，胸骨正中切口行二尖瓣交界直視下切開術(shù)),微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)4例,微創(chuàng)二尖瓣置換+三尖瓣成形12例,5例合并左房血栓,行血栓清除術(shù)。

1.2方法

手術(shù)均全麻雙腔氣管插管(術(shù)畢均改換單腔氣管插管),患者右側(cè)墊高200-300，稍左傾平臥于手術(shù)臺上，置入經(jīng)食道超聲心動圖(Tranesophagealechocardiograph,TEE)探頭。右股動脈插管(17-22F),右股靜脈插管建立外周體外循環(huán),經(jīng)右心房手術(shù)患者,加插上腔靜脈插管；行右胸前外側(cè)切口，經(jīng)第四肋間進胸,放置軟組織保護器，并在其下壓入二氧化碳吹氣管；于右腋前線第3肋間打孔,置入胸腔鏡鏡頭,右膈神經(jīng)前方2cm縱縱行切開心包,懸吊心包,暴露心臟;升主動脈根部帶墊片褥式縫合后插冷灌針,于右腋中線第6肋間打孔置入左心引流管和/或上腔靜脈插管，術(shù)畢放置胸腔引流管；于右腋中線第4肋間打孔置Chitwood阻斷鉗阻斷升主動脈;冷血停跳液順灌后,游離房間溝下部,作左心房切口,經(jīng)胸骨旁第四肋間避開乳內(nèi)動脈安置微創(chuàng)心房拉鉤，將房間隔拉向胸骨方向，顯露二尖瓣；二尖瓣置換采用間斷縫合；二尖瓣成形方法有后瓣矩形或三角形切除，LOOP人工腱索植入，人工瓣環(huán)成形等；心臟未自動復(fù)跳患者用小兒除顫板電擊復(fù)跳，再次手術(shù)患者，經(jīng)體外除顫電極片電擊復(fù)跳；合并三尖瓣關(guān)閉不全病例，阻斷上、下腔靜脈后經(jīng)右心房、房間隔入路完成心內(nèi)手術(shù)。

摘要：目的在于探索傳統(tǒng)治療與微創(chuàng)手術(shù)治療乳腺腫物的綜合療效，并且對這兩種治療方式進行對比，對比兩種方式下的優(yōu)缺點。方法將在我院血管乳腺外科住院治療的100例乳腺腫物病患根據(jù)患者意愿均分為兩組，觀察組50例，行微創(chuàng)手術(shù)治療：對照組50例，采用傳統(tǒng)手術(shù)方法進行治療。然后將2組患者數(shù)據(jù)用對比分析的方法進行比較，觀察2組乳腺腫物患者在治療前和治療后的病情變化，并對患者治療前后的并發(fā)癥病發(fā)率、護理滿意程度、疾病恢復(fù)程度的情況進行調(diào)查和研究。結(jié)果觀察組（微創(chuàng)手術(shù)）中，并發(fā)癥病發(fā)率、護理滿意程度、疾病恢復(fù)程度的情況明顯優(yōu)于對照組（傳統(tǒng)常規(guī)護理），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論微創(chuàng)手術(shù)治療乳腺腫物能有效提高手術(shù)成功率，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，并且能有效降低術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)手術(shù)；乳腺腫物；手術(shù)室護理；要點探究

女性的乳房是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體和脂肪構(gòu)成，是女性第二性征的外在表現(xiàn)。乳房疾病常伴有可觸及的腫塊，正常女性乳房由于乳腺組織的存在而表現(xiàn)為凹凸不平，而乳腺腫塊是在凹凸不平的基礎(chǔ)上的非正常性隆起，一般情況下腫塊不易被察覺，但是月經(jīng)來臨前，腫塊極易被觸及，絕大多數(shù)的乳腺腫塊為良性病變，最常見的為育齡期女性常見的乳腺纖維腺瘤，其他如乳腺囊腫、乳腺腺病、乳腺導(dǎo)管擴張癥、乳腺結(jié)核和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等都為良性病變，但是若觸及質(zhì)地硬、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清晰、與皮膚粘連、單個的結(jié)節(jié)樣腫塊時，則應(yīng)警惕乳腺惡性腫瘤[1]。乳腺癌的組織來源于乳腺腺上皮組織，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計學(xué)調(diào)查表明乳腺癌發(fā)病患者中女性占99%，男性占1%，全球乳腺在發(fā)病率自20世紀70年代以來逐步上升，我國雖然未處于乳腺癌的高發(fā)區(qū)，但近年來我國乳腺癌的發(fā)病率的增長速度高于高發(fā)國家1-2%，居于女性腫瘤的首位。因此早期篩查乳腺腫塊性質(zhì)在臨床中的意義尤為重要，基于上述原因，筆者就我院乳腺腫物的臨床治療進行了分析，具體如正文所示。

1資料與方法

1.1一般資料。選取于我院血管乳腺外科住院治療的乳腺腫脹病患者100例作為臨床觀察對象，并根據(jù)患者意愿將病患分為觀察組和對照組，觀察組病患50例，進行微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組病患50例，進行傳統(tǒng)治療。100例患者年齡均在25-55歲之間，兩組患者在年齡等基本信息上無明顯差異，符合實驗對象要求。納入標準：①有乳腺腫脹的病史；②符合乳腺腫塊的診斷標準；③本人及家屬均知情并同意進行本次研究試驗。排除標準：①患者身體一般情況差，無法耐受手術(shù)治療；②患者依從性差，無法完成既定的療程；③既往有過乳腺腫物治療經(jīng)歷者。1.2實驗方法。兩組患者均在在多普勒彩色超聲下明確腫物的性質(zhì)、大小及數(shù)量，再行手術(shù)取出腫物明確性質(zhì)；觀察組50例患者采用微創(chuàng)治療：①使用纖維乳管鏡探查乳腺腫物的位置，固定纖維乳管鏡鏡頭，將B超探頭置于鏡頭處；②在超聲引導(dǎo)下緩慢向乳管內(nèi)注入2mL亞甲藍染色液及適量生理鹽水，使腫物暴露在視野中并緩慢撤出乳管鏡，在體表標記位置；③使用微創(chuàng)旋切刀在超聲引導(dǎo)下將瘤體完整切除；對照組：①使用纖維乳管鏡探查乳腺腫物的位置，固定纖維乳管鏡鏡頭；②在超聲引導(dǎo)下，從病變?nèi)橄賹?dǎo)管的溢液孔處注入2mL亞甲藍染色液，置入定位探針；③退出乳管鏡，根據(jù)定位探針及亞藍染色的范圍切除病變組織。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、切除腫塊的重量、切除病變組織的準確性以及切口愈合時間、腫物的病理檢查結(jié)果、術(shù)后恢復(fù)情況及患者對護理的滿意度，比較兩組患者的治療效果，對比兩組患者的滿意度，將患者術(shù)后7天的時間作為一個療程計，以周為單位對患者病情恢復(fù)情況進行跟蹤、隨訪，并每周進行調(diào)查研究總結(jié)[2]。1.3觀察指標。對兩組數(shù)據(jù)進行記錄，比較兩組的并發(fā)癥病發(fā)率、護理滿意程度、疾病恢復(fù)程度的情況手的情況程度。對治療效果的評估標準如下：①顯效：手術(shù)順利，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，傷口恢復(fù)時間正常，住院時間1周內(nèi)；②有效：術(shù)后未發(fā)生出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，住院時間少于2周。③無效：患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，并治療后病情加重甚至惡化，患者出現(xiàn)生命危險等。1.4統(tǒng)計的分析。使用SPSS22.0軟件統(tǒng)計，所有數(shù)據(jù)采用一般統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理方法進行，比較兩組P值，若P<0.05，那么組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者的術(shù)后疼痛明顯，增加了患者的身心負擔(dān)，延長了術(shù)后恢復(fù)的時間。因此，需強化脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后的護理干預(yù)工作，以減輕患者的疼痛，促進其術(shù)后康復(fù)。本文探討康復(fù)護理干預(yù)對脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者疼痛改善及預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2019—2020年我院收治的110例脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者，年齡＞18歲，對手術(shù)及護理方案知情同意，本研究經(jīng)倫理委員會審核批準，排除有精神疾病史及無法主動配合研究者。隨機將其分為對照組與觀察組，每組各55例。對照組：男30例，女25例；年齡20～72歲，平均（40.0±4.5）歲。觀察組：男32例，女23例；年齡22～70歲，平均（40.3±5.3）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。

1.2方法

對照組給予監(jiān)測生命體征、環(huán)境護理及換藥等術(shù)后基礎(chǔ)護理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上配合康復(fù)護理干預(yù)。（1）術(shù)前護理。術(shù)前結(jié)合患者的個體情況及理解能力，耐心向其講解疾病的發(fā)病機制、手術(shù)方法、術(shù)后情況等，以加強患者對疾病的認知，提高患者對治療的配合度及對疼痛的耐受性；術(shù)前為患者示范術(shù)后翻身和腰腹部的正確運動方式。（2）術(shù)后護理。術(shù)后2h可少量飲水，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)指導(dǎo)患者行交互足踝泵、股四頭肌等早期主動、被動訓(xùn)練，訓(xùn)練時間約25min；指導(dǎo)患者正確佩戴腰圍，輔助其正確下床站立、行走。術(shù)后6h恢復(fù)飲食，根據(jù)患者的個體情況制定針對性的飲食計劃，保證高鈣及富含維生素、高蛋白、高能量食物的攝入；禁煙以避免咳嗽引發(fā)的切口疼痛。麻醉藥效消失后患者的疼痛情況明顯，護理人員應(yīng)通過轉(zhuǎn)移注意力的方法幫助其減輕疼痛，中重度疼痛者應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后協(xié)助患者翻身及腰腹部運動時應(yīng)密切觀察其面部表情，主動詢問患者的疼痛感受。協(xié)助患者翻身、如廁、叩背，示范受壓部位的按摩手法，從而預(yù)防壓瘡、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。盡量減少病室陪同人員，以保證患者在安靜的環(huán)境中休息。護理人員應(yīng)根據(jù)患者的情緒狀況進行心理干預(yù)，對不良情緒做到早發(fā)現(xiàn)、早疏導(dǎo)。出院前指導(dǎo)患者如何進行院外日常生活，建議近期使用蹲式便器，禁止用力排便，3個月內(nèi)禁止負重行走。

疼痛被認為是為人體提供重要感知、表現(xiàn)最強烈的生命體征。但是社會上對疼痛科的認知度較低，人們對疼痛診療范圍概念模糊。中國疼痛學(xué)建立時間較晚，1989年才召開了第一次疼痛研討會［1］。經(jīng)過近30年的發(fā)展，人們對疼痛治療的需求越來越強烈，社會對從事疼痛醫(yī)學(xué)研究和臨床工作人員的需求越來越大，對培養(yǎng)疼痛醫(yī)學(xué)人才的疼痛醫(yī)學(xué)教育也提出了新的要求和挑戰(zhàn)。疼痛微創(chuàng)介入治療是一門近年新興疼痛醫(yī)學(xué)的技術(shù)。在疼痛醫(yī)學(xué)理論上，結(jié)臺臨床治療學(xué)原理，在影像技術(shù)引導(dǎo)下，通過導(dǎo)管或穿刺對各種與疼痛相關(guān)的疾病進行一系列的治療，達到治療疼痛病因和解除疼痛癥狀的目的［2］。疼痛微創(chuàng)介入治療以其創(chuàng)傷小、定位準確、安全性高、療效顯著等特點，受到醫(yī)生和患者廣泛接受。近幾年，各大醫(yī)院急慢性疼痛微創(chuàng)介入治療培訓(xùn)班逐漸增多，但是多為短期培訓(xùn)班，大多采用培訓(xùn)單個治療方法的方式進行。這種培訓(xùn)方式雖然可以在短期內(nèi)讓疼痛科醫(yī)生以模仿的方式迅速掌握某種疼痛介入操作，但是疼痛科醫(yī)生若想全面掌握疼痛介入技術(shù)，應(yīng)對各種疼痛病例，安全有效地使用疼痛微創(chuàng)介入治療，還是應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)正規(guī)的培訓(xùn)。因此急需探索一套緊密結(jié)合微創(chuàng)介入治療特點的教學(xué)方法，來滿足疼痛微創(chuàng)介入治療的推廣。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)、雙語教學(xué)等教學(xué)方法已在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［3-4］，成熟可靠，將其引入疼痛醫(yī)學(xué)教學(xué)過程，再結(jié)合微信平臺現(xiàn)代化的技術(shù)手段，勢必會大大縮短微創(chuàng)介入治療教學(xué)思路的探索時間，有效提升本學(xué)科教學(xué)質(zhì)量。

1疼痛微創(chuàng)介入治療的特點

疼痛微創(chuàng)介入治療涉及多個學(xué)科的交叉，融合了神經(jīng)內(nèi)外科、麻醉學(xué)、影像學(xué)等多種臨床學(xué)科及生理學(xué)、病理生理學(xué)、人體解剖學(xué)和藥理學(xué)等多種基礎(chǔ)學(xué)科，具有知識面廣而雜，與其他學(xué)科交叉滲透性強的特點［5］。疼痛微創(chuàng)介入治療技術(shù)是一門對實踐教學(xué)要求很高的技術(shù)。醫(yī)學(xué)生在熟練掌握臨床治療學(xué)原理和疼痛醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合影像技術(shù)，通過導(dǎo)管或穿刺對各種與疼痛相關(guān)的疾病進行一系列的治療，查找疼痛病因和解除疼痛癥狀。在疼痛微創(chuàng)介入治療過程中，經(jīng)常需要使用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛以及麻醉的特殊處方類藥物，這就需要醫(yī)學(xué)生對麻醉藥品十分了解，對麻醉藥品的具體用法、用量十分清楚，明確區(qū)分藥物的細微差別，能夠選擇合適的給藥方式及劑型，盡量做到個體化給藥，減少麻醉藥品的副作用，避免對患者身心造成更大影響。疼痛微創(chuàng)介入治療牽扯主要神經(jīng)的阻滯和局部注射，這就要求醫(yī)學(xué)生對不同位置的解剖結(jié)構(gòu)走形牢記于心，才能夠熟練精準的進行臨床穿刺技術(shù)。綜上，疼痛微創(chuàng)介入治療要求醫(yī)學(xué)生準確掌握并牢記大量各醫(yī)學(xué)學(xué)科知識，具有熟練的臨床操作能力。

2PBL教學(xué)法

上世紀80年代，國內(nèi)部分高校引入了以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-basedlearning，PBL)［3，6］，進行試驗性探索［4］。引入中國PBL教學(xué)法是一種以問題為中心，通過教師提出問題，引導(dǎo)并輔導(dǎo)學(xué)生帶著問題開展學(xué)習(xí)的教學(xué)方法。在疼痛微創(chuàng)介入治療教學(xué)過程引入PBL教學(xué)法的優(yōu)點在于:以疼痛微創(chuàng)介入治療病例為問題，采用PBL教學(xué)法促進學(xué)生成為課堂的主體，這樣有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。隨著對疼痛微創(chuàng)介入治療病例興趣的不斷增加，學(xué)生積極主動的查閱相關(guān)的理論知識。這樣不僅可以迅速培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動性，同時也可以促進學(xué)生自主地構(gòu)建自身知識框架。由于疼痛微創(chuàng)介入治療病例的復(fù)雜性，在PBL教學(xué)過程中，學(xué)生常常需要以小組為單位進行學(xué)習(xí)和討論，這樣不僅促進了學(xué)生與教師之間的交流，還可以促進小組內(nèi)部成員的交流與溝通，提高了學(xué)生參加小組活動的積極主動性。同時學(xué)生與小組其他成員在溝通交流過程中相互合作、相互討論、共同承擔(dān)責(zé)任，形成積極的良性循環(huán)，促使學(xué)生成為善于團隊合作的人。通過PBL教學(xué)法，把以教為重心轉(zhuǎn)移到以學(xué)為重心，將解決病例問題作為學(xué)習(xí)背景，啟發(fā)學(xué)生積極思維，讓學(xué)生自己去探索知識，以培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)、積極解決問題的良好性情和習(xí)慣，同時對于培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力大有裨益。

3雙語教學(xué)法

【摘要】目的探討應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)非鎖定鋼板治療脛骨骨折的臨床療效。方法對22例各種類型脛骨骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)非鎖定鋼板治療并分析療效。結(jié)果22例全部獲得隨訪，平均隨訪時間11.2個月，骨折均獲愈合。按JohnerWruhs評分法，優(yōu)16例，良3例，中3例，差0例，優(yōu)良率86.4％。結(jié)論經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板治療脛骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，固定可靠，骨折愈合率高，符合生物學(xué)固定原則。【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板；脛骨骨折；內(nèi)固定2006年5月至2007年5月，采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)非鎖定鋼板治療脛骨骨折22例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組病例22例，其中男13例，女9例；年齡20～62歲，平均37歲。交通傷14例，墜落傷2例，重物砸傷2例，生活致傷4例。閉合骨折14例，開放骨折8例(GustiloAnderson分類Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，ⅢA型1例)。左13例，右9例。按AO/ASIF分類A1型4例，A2型2例，A3型3例，B1型2例，B2型3例，B3型2例，C1型4例，C2型1例，C3型1例。脛骨上段骨折3例，中段骨折3例，下段骨折10例，遠端骨折6例。其中1例為閉合脛骨髓內(nèi)釘失敗后改行經(jīng)皮鋼板固定，3例一期植入自體髂骨，6例腓骨骨折同時予以切開復(fù)位內(nèi)固定，1例合并膝關(guān)節(jié)脫位、上脛腓分離同時手術(shù)，2例合并后踝骨折予以閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定。1.2手術(shù)方法采用持續(xù)硬膜外麻醉或持續(xù)性硬膜外＋腰麻(聯(lián)合麻醉)，不用止血帶，在C臂機透視下進行手法復(fù)位，主要目的是恢復(fù)下肢力線、長度、對位及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。如骨折累及關(guān)節(jié)面，應(yīng)注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整(見圖1～3)。如手法復(fù)位或維持骨折困難，必要時結(jié)合克氏針、點狀復(fù)位鉗經(jīng)皮輔助復(fù)位或臨時固定，但其應(yīng)避免影響鋼板置入。如同時合并腓骨骨折，必要時先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)下肢長度。根據(jù)骨折位置選擇鋼板。一般上段骨折予以高爾夫形鋼板固定，中下段骨折予以脛骨LCDCP鋼板固定，下段及遠端骨折予以解剖形支持鋼板固定(見圖1～3)。根據(jù)X線片、C臂機透視決定選用鋼板長度、預(yù)彎弧度及入口處位置。根據(jù)骨折部位、類型及軟組織條件選用鋼板插入部位，可選用自近側(cè)向遠側(cè)或遠側(cè)向近側(cè)插入。一般采用內(nèi)側(cè)小切口植入鋼板，入口處作長2～3cm左右縱行或弧形切口(見圖3)達骨膜外，于骨膜外深筋膜下潛行鈍性剝離形成隧道，插入預(yù)彎好的鋼板，入口處可擰入2枚或多枚螺釘(脛骨遠端或遠端解剖型鋼板)，于皮膚外選用相同型號鋼板作模板，根據(jù)模板上螺孔位置定位鋼板相應(yīng)螺釘孔的位置，必要時可再結(jié)合細克氏針經(jīng)皮刺入，進一步精確定位。于相對應(yīng)位置處作0.3～1.0cm左右小切口(見圖4)，在導(dǎo)鉆及保護下鉆孔攻絲，每個切口可擰入1～2枚螺釘。必要時可采用前外側(cè)切口植入鋼板螺釘，但采用前外側(cè)置入鋼板時因局部肌肉組織較多，可于遠側(cè)作一3.0cm左右切口，一般可經(jīng)此切口擰入3枚螺釘。術(shù)后不放引流，根據(jù)病情決定是否予以外固定。術(shù)后3～5d開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6周部分負重功能鍛煉。2結(jié)果術(shù)后所有病例均得到隨訪，隨訪時間6～18個月，平均11.2個月。術(shù)中出血5～300mL，平均87mL，手術(shù)時間35～120min，平均68min。8例開放骨折除1例清創(chuàng)后5d手術(shù)，其余均急診徹底清創(chuàng)后內(nèi)固定處理。14例閉合骨折8例急診手術(shù)，6例延期2～12d手術(shù)。術(shù)后均無切口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓形成。并發(fā)2例張力性水皰，1例足趾勒馬韁畸形，2例內(nèi)踝上方切口處皮下有輕微鋼板碰撞痛。術(shù)后攝片了解骨折復(fù)位固定情況和以后每四周復(fù)查X線片，觀察患肢力線、骨痂形成、關(guān)節(jié)功能情況和臨床癥狀。X線片示骨痂出現(xiàn)時間為6～12周，平均9周?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)功能以JohnerWruhs評價法進行功能評價，優(yōu)16例，良3例，可3例，優(yōu)良率為86.36％。3討論微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimallyinvasiveplateosteosynthesis，MIPO)自1997年問世以來，以其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快受到骨科醫(yī)師重視。目前MIPO已經(jīng)發(fā)展演變?yōu)榻?jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimallyinvasiveplatepercutaneousosteosynthesis，MIPPO)，國外已開發(fā)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem，LISS)，廣泛運用于脛骨、股骨骨折［1，2］，但其價格昂貴，在基層醫(yī)院運用受限。傳統(tǒng)治療脛骨骨折軟組織剝離廣，皮膚壞死、感染及骨不連率高，目前較多已被髓內(nèi)釘治療取代。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板及帶鎖髓內(nèi)釘都具有手術(shù)不剝離骨膜、減少骨折處血運干擾、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但帶鎖髓內(nèi)釘適合脛骨骨干及脛骨多段骨折，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板對脛骨干干骺端骨折者都適合［3］，在處理脛骨近端及遠端骨折時顯示經(jīng)皮鋼板治療的優(yōu)勢。本組病例均采用國產(chǎn)非鎖定加壓或解剖型支持鋼板，運用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)，符合BO原則。采用小切口于骨膜外插入鋼板并經(jīng)皮螺釘固定，不強求骨折解剖復(fù)位，骨折固定的同時不損傷髓內(nèi)及髓外血運，保留骨折處原始血腫，有利于骨折愈合，并且符合美學(xué)觀點。因脛骨內(nèi)側(cè)全長均位于皮下的解剖特點，局部軟組織覆蓋少，于切開復(fù)位時有較高的皮膚壞死率及內(nèi)固定覆蓋困難原因，一般不選用。但微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定時因切口小，對皮膚血運干擾小，損傷輕，出血少，且易進行經(jīng)皮螺釘固定，一般較多選用。如內(nèi)側(cè)皮膚有損傷也可選用前外側(cè)固定。Forword［4］從肌下插入接骨板及經(jīng)皮螺釘固定沒有產(chǎn)生血管損傷并發(fā)癥的實踐表明，從脛骨前外側(cè)經(jīng)皮及肌下插入鋼板固定也是安全的。但是，采用前外側(cè)切口時因局部肌肉組織豐富，顯露及操作相對困難，并且容易引起肌肉組織損傷，因此，我們經(jīng)皮插入鋼板后于其遠側(cè)相應(yīng)螺孔處作一長約3cm切口，直視下進行操作，明顯縮短手術(shù)時間，一般經(jīng)此切口可擰入3枚螺釘，已滿足固定要求。術(shù)中不強求骨折解剖復(fù)位，骨折處不切開，最大程度減少手術(shù)損傷，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，感染率低，本組無一例發(fā)生骨不連及皮膚壞死。對鋼板的選擇我們盡量選用解剖型鋼板，一是因為解剖型鋼板形狀比較符合脛骨的解剖特點，有時可利用鋼板本身形狀通過螺釘提拉作用對骨折起到復(fù)位作用。二是由于解剖形鋼板相對薄，能減少因脛骨內(nèi)側(cè)軟組織薄引起鋼板螺釘?shù)呐鲎餐?。對某些類型骨折如使用解剖型或非解剖型鋼板，必要時仍需進行預(yù)彎，但因骨折端并未切開，不是直視下預(yù)彎鋼板，需借助X線片及C臂機透視來了解鋼板預(yù)彎情況。本組1例患者采用LCDCP鋼板固定，因鋼板預(yù)彎不夠，術(shù)中C臂機透視對位良好但因透視視野小未發(fā)現(xiàn)成角，術(shù)后攝片發(fā)現(xiàn)骨折向外成角6°，以后術(shù)后于手術(shù)室常規(guī)攝脛腓骨全長片以避免發(fā)生成角。目前許多研究認為，Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型開放骨折一期清創(chuàng)內(nèi)固定穩(wěn)定骨折能明顯減少感染發(fā)生。采用經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板技術(shù)，因其切口小，對軟組織條件要求低，不需要延長原傷口，避免增加原傷口軟組織進一步損傷，降低感染率，在處理開放骨折時也顯示其優(yōu)點。本組開放骨折中原傷口一般經(jīng)清創(chuàng)后縫合，另作小切口植入非鎖定鋼板，植入鋼板時均避開傷口位置，必要時鋼板可置于傷口對側(cè)骨面，以保證內(nèi)固定的軟組織安全覆蓋。本組病例中除1例切緣小許表皮壞死外，其余均安全愈合，切緣表皮壞死與手術(shù)中切口太小、在鉆孔攻絲及擰入螺釘時未注重保護引起挫傷切緣皮膚有關(guān)。有1例原傷口少量皮膚壞死經(jīng)換藥后愈合。所有病例均未有感染病例發(fā)生。對于手術(shù)時機選擇，許多骨科醫(yī)師認為脛骨骨折選用鋼板內(nèi)固定在患肢腫脹消退后再行手術(shù)治療，一般需要7～14d左右。采用經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板治療，因其切口小，內(nèi)固定容易覆蓋，對軟組織條件要求低，可早期行手術(shù)內(nèi)固定治療。骨折早期得到了固定，能明顯加快肢體消腫，減輕痛苦，縮短病程及住院時間，減少治療費用。但是，對有早期骨筋膜室綜合征或疑似病例，仍建議患肢消退后再[1][2]手術(shù)治療，并嚴密觀測患肢情況，必要時切開減壓，不可勉強急診手術(shù)。術(shù)后仍需觀察患肢腫脹情況，并輔以抬高、患肢積極主動及被動活動。如果患肢腫脹明顯者，必要時可予以20％甘露醇、七葉皂甙等藥物脫水治療。本組有1例患者出現(xiàn)足趾勒馬韁畸形，與小腿砸傷后損傷肌腱及術(shù)后未積極鍛煉引起黏連有關(guān)，予以二期行屈趾肌腱黏連松解，效果良好。盡管采用經(jīng)皮微創(chuàng)非鎖定鋼板技術(shù)治療脛骨骨折具有損傷輕及骨折愈合率高的優(yōu)點，但是由于脛骨解剖特點，中下段骨折、嚴重粉碎骨折、骨缺損者仍有一定骨不連的發(fā)生率。為減少其發(fā)生，縮短骨折愈合時間，減少內(nèi)固定疲勞斷裂，本組有3例采用了一期植骨。其中有2例為開放脛腓骨骨折，因伴有脛骨缺損，骨折處傷口污染輕，徹底清創(chuàng)后經(jīng)原傷口植入自體骼骨，原傷口縫合。另有1例因脛骨中段、下段粉碎嚴重，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定骨折，并糾正對線、長度及旋轉(zhuǎn)。但是經(jīng)C臂機透視后發(fā)現(xiàn)骨折塊間有局部存在較大縫隙，遂于相對應(yīng)鋼板螺釘孔處作1.5cm皮膚切口，經(jīng)螺孔植入自體骼骨骨粒。此3例病例均順利愈合。使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)非鎖定鋼板治療脛骨骨折符合生物學(xué)原則，在開放及閉合脛骨骨折治療中能明顯減少感染及皮膚壞死率，具有損傷輕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、明顯縮短住院時間及治療費用的優(yōu)點，取得良好的臨床效果，值得推廣?！緟⒖嘉墨I】［1］KrettekC，CerichT.Aminimallyinvasivemedialapproachforproximaltibalfracrtures［J］.Injury，2001，32(1)：413.［2］KrettekC，MullerM，MclauT.Evolutionofminimallyinvasiveplateosteosynthesis(MIPO)inthefemur［J］.Injury，2001，32(1)：413.［3］李增炎，馮和林，張英澤.脛腓骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療的比較［J］.醫(yī)師進修雜志，2005，28(24)：1.［4］ForwordKC.Conceptsofminimallyinvasiveplateosteosynthesis［J］.Injury，1997，28(Suppll)：12.

1微創(chuàng)公司軟件開發(fā)成本管理的分析

微創(chuàng)公司的成本構(gòu)成主要是：工資及福利的支出、調(diào)研及維修費、業(yè)務(wù)費和市場營銷所需的各項業(yè)務(wù)的費用支出、房屋及軟件設(shè)備折舊、管理費用、財務(wù)費用、研究開發(fā)費用。而其中也導(dǎo)致了微創(chuàng)公司的成本方面如下幾個特點：固定成本比重過大、區(qū)域成本差異化、技術(shù)變革帶來的成本管理困難。微創(chuàng)公司為了解決其自身的成本特點問題以及為了適應(yīng)由于公司業(yè)務(wù)的增長而導(dǎo)致的一系列問題，決定對公司的軟件開發(fā)項目進行成本管理，而主要的管理由以下幾個方面構(gòu)成：實現(xiàn)軟件開發(fā)項目的條件、確定成本估算對象、設(shè)置管理的組織機構(gòu)、軟件開發(fā)實施階段成本跟蹤和控制。（1）項目資源的安排：通過使用公司內(nèi)部的公用軟件，可以在不增加成本的情況下實現(xiàn)項目人員的交流和任務(wù)的分配，更好的對人力資源進行合理的分配，將目標合理的細分化，實現(xiàn)了成本的降低，生產(chǎn)率的上升，資源的再利用。（2）影響項目成本的進度管理：基于以往的項目進度管理的進度估算法和類推估算法的一系列缺點，微創(chuàng)企業(yè)充分利用FP技術(shù)的軟件規(guī)模的度量技術(shù)來進行數(shù)據(jù)的生成，使用定額估算法和PERT計算方法對項目的歷時進行估算，達到了項目進度管理的目的，使管理工作合理分配資源，發(fā)揮資源的最佳作用，提升了工作的效率，使項目能夠按時完成。（3）項目成本的估算研究：作為項目成本管理的核心內(nèi)容，微創(chuàng)公司對此做了細致的劃分，軟件成本估算主要包含以下幾個方面：建立目標、計劃所需的數(shù)據(jù)與資源、準確說明軟件需求、詳細準確的估算、估算方法的選擇、比較與更新、實際的應(yīng)用。（4）軟件項目成本控制：對項目進行監(jiān)視和操縱以使項目能夠按照預(yù)期進行，使項目經(jīng)理能夠更好的對項目的實施過程進行了解。這一階段，項目的制定需要嚴肅并合理。即使計劃有特殊情況也應(yīng)及時反映給有關(guān)部門，并且項目要從實際出發(fā)。而且項目在實施上還需靈活，來保證項目經(jīng)理發(fā)揮其主觀能動性。在經(jīng)過了一系列的優(yōu)化之后，微創(chuàng)公司形成了完整的軟件開發(fā)的成本管理系統(tǒng)，能夠系統(tǒng)的分析軟件開發(fā)的成本問題，降低了軟件開發(fā)的成本，并大幅提高了生產(chǎn)效率。

2微創(chuàng)公司軟件開發(fā)項目成本管理的應(yīng)用

2.1項目簡介

某企業(yè)為解決管理效率地下、數(shù)據(jù)易丟失、企業(yè)難以有效對人員進行掌握和控制的問題并實現(xiàn)企業(yè)網(wǎng)的安全可靠、項目組級間的協(xié)同設(shè)計，實現(xiàn)知識管理和積累等一系列成果委托微創(chuàng)公司進行開發(fā)項目。

2.2微創(chuàng)公司項目軟件開發(fā)成本管理系統(tǒng)應(yīng)用

1臨床資料

本組患者84例，男53例，女31例，年齡23歲-72歲。其中硬膜外血腫19例，硬膜下血腫26例，腦內(nèi)血腫22例，腦室內(nèi)出血17例，均行微創(chuàng)清除術(shù)，術(shù)后存活83例，死亡1例。83例術(shù)后隨訪，根據(jù)病人ADL分級，完全恢復(fù)生活能力52例，占63%；部分恢復(fù)生活能力15例，占18%；扶拐能力12例，占14%；臥床不能自理4例，占5%。

2護理體會

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前心理護理[2]向病人家屬交代病情的嚴重性及手術(shù)的必要性，介紹微創(chuàng)手術(shù)的方法、優(yōu)點，消除家屬的心理負擔(dān)，取得配合；神智尚清的患者，給予一定的心理護理，同時介紹成功手術(shù)的例子，給予患者勇氣，讓患者充滿信心。

2.1.2術(shù)前護理準備認真觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，做好記錄；術(shù)前平抬患者，頭部給予冰袋枕頭，適當(dāng)固定，避免震動；給予氣管插管，保持呼吸道通暢；及時給氧，動態(tài)監(jiān)測生命體征及瞳孔的變化；術(shù)前備皮、導(dǎo)尿、備血、良好的靜脈通路；做好CT定位掃描，確定穿刺點，常規(guī)消毒。