護(hù)理

術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：由于患者和家屬擔(dān)心病人年齡大，怕疼痛、意外，怕下不了手術(shù)臺(tái)。針對(duì)不同患者的情況，向家屬和患者講解手術(shù)的必要性、安全性、并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)過程中的注意事項(xiàng)。耐心、細(xì)致地對(duì)不同文化程度的病人，用通俗易懂的語言進(jìn)行交流溝通，讓相同手術(shù)、年齡相當(dāng)?shù)幕颊攥F(xiàn)身說法。耐心解釋患者提出的各種疑問，告訴患者手術(shù)是在充分麻醉下進(jìn)行的，手術(shù)中不會(huì)引起疼痛，術(shù)后還可留置自控鎮(zhèn)痛泵，以減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，使患者能以積極樂觀的態(tài)度對(duì)待手術(shù)。②術(shù)前檢查：大多數(shù)病人有不同程度的心、肺等重要臟器疾患，且年齡均在70歲以上，故術(shù)前要進(jìn)行全面的檢查，除一般手術(shù)所需的檢查外，要增加肺通氣功能檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查，對(duì)于高血壓冠心病患者，術(shù)前應(yīng)用長(zhǎng)效口服藥或靜脈應(yīng)用硝酸甘油﹑硝普鈉等將血壓控制在140/90mmHg以下。合并糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)用胰島控制血糖水平，使之空腹?fàn)顟B(tài)下＜10mmol/L。支氣管炎的患者術(shù)前要遵醫(yī)囑給予抗感染治療，以免術(shù)后咳嗽影響傷口愈合。③手術(shù)前1日的準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑做好備皮、藥敏試驗(yàn)、必要時(shí)配血，教會(huì)病人有效咳嗽排痰的方法，練習(xí)在床上大小便，告訴病人禁飲食的時(shí)間。根據(jù)醫(yī)囑晚9時(shí)給予通便灌腸1次，并注意觀察灌腸后的效果。注意病人的睡眠情況，必要時(shí)使用催眠鎮(zhèn)定藥，保證患者的休息，以提高對(duì)手術(shù)的耐受性。④手術(shù)當(dāng)日的護(hù)理：術(shù)晨測(cè)量病人的體溫及血壓，根據(jù)醫(yī)囑留置尿管，需要時(shí)留置胃管，注意插管過程中病人的反應(yīng)，確保胃管留置在胃內(nèi)。根據(jù)醫(yī)囑給術(shù)前用藥，將患者安全交于手術(shù)室人員。

術(shù)后護(hù)理：根據(jù)不同的麻醉方式采取不同的麻醉常規(guī)護(hù)理，給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，選用面罩或鼻塞給氧，密切觀察生命體征的變化，每0.5～1小時(shí)記錄1次。觀察各種引流管是否通暢并妥善固定。輸液速度不宜過快，對(duì)糖尿病病人注意血糖監(jiān)測(cè)異常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。血壓高的患者有要用硝酸甘油控制血壓。術(shù)后臥位：硬膜外麻醉后去枕平臥6小時(shí)，全麻術(shù)后去枕平臥頭偏向一側(cè)，待血壓平穩(wěn)后均可采用半坐臥位，既有利于呼吸，又利于腹腔的引流，減輕腹部傷口縫合處的張力，減輕疼痛，有利于傷口愈合。協(xié)助患者進(jìn)行有效地咳嗽、咳痰。取半坐臥位，用雙手按住患者的傷口，讓患者進(jìn)行深而慢的呼吸，屏氣3～5秒，然后慢慢呼氣且盡量呼盡，第2次吸氣后，屏住呼吸用力從胸部咳出，進(jìn)行短促有力的咳嗽[3]。術(shù)后活動(dòng)術(shù)后當(dāng)日可讓患者床上活動(dòng)，四肢做屈伸運(yùn)動(dòng)，防止深靜脈血栓形成，術(shù)后1～2天可根據(jù)情況下床活動(dòng)，以利于腸功能恢復(fù)，不能下床者每2小時(shí)翻身1次，避免壓瘡的發(fā)生。飲食的護(hù)理：術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)低脂全流飲食、逐步過渡到普通飲食，飲食宜清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富。避免辛辣、刺激性食物。

并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：①出血的預(yù)防和護(hù)理：術(shù)后早期若病人腹腔引流管引流出血性液增多，每小時(shí)超過100ml持續(xù)3小時(shí)以上，或病人出現(xiàn)腹脹伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示病人可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的急救和護(hù)理。膽瘺的觀察加強(qiáng)觀察，包括生命體征、腹部體征及引流液情況，若病人術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛或腹腔引流管引流出膽汁樣液體等，應(yīng)警惕膽瘺的可能。及時(shí)處理膽瘺，一旦發(fā)現(xiàn)膽瘺現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合進(jìn)行相應(yīng)處理。②感染的預(yù)防和護(hù)理：遵醫(yī)囑術(shù)后靜滴抗生素。加強(qiáng)皮膚護(hù)理每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，并覆蓋無菌紗布，保持局部干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥反應(yīng)。加強(qiáng)引流管的護(hù)理，每日更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。保持引流通暢，避免“T”管扭曲、受壓和滑脫，以免膽汁引流不暢，膽管內(nèi)壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染。

出院指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士于病人出院當(dāng)日做詳細(xì)出院指導(dǎo)，如飲食、活動(dòng)等等，對(duì)帶T管的病人要詳細(xì)交代“T”管的自護(hù)方法及夾管的時(shí)間，并告知夾管后如有發(fā)熱、腹痛、黃疸或腹脹不適應(yīng)立即停止夾管，及時(shí)就診。

膽總管探查是治療有癥狀的膽石病的安全、有效的方法，是提高老年病人生活質(zhì)量、減輕他們的痛苦的最佳選擇。

資料與方法

一般資料：隨機(jī)選擇2007年1月～2008年12月在我科住院實(shí)施手術(shù)治療的老年膽石癥患者共108例，其中男47例，女61例；最大年齡86歲，平均76±3.23歲；行膽囊切除74例，膽囊切除+膽總管探查34例。

臨床特點(diǎn)：伴高血壓20例，慢性支氣管炎15例，心臟病15例，糖尿病16例，并發(fā)癥占61.1%。

結(jié)果

108例患者均在術(shù)后7～14天出院，無1例發(fā)生并發(fā)癥。

護(hù)理

資料與方法

一般資料：隨機(jī)選擇2007年1月～2008年12月在我科住院實(shí)施手術(shù)治療的老年膽石癥患者共108例，其中男47例，女61例；最大年齡86歲，平均76±3.23歲；行膽囊切除74例，膽囊切除+膽總管探查34例。

臨床特點(diǎn)：伴高血壓20例，慢性支氣管炎15例，心臟病15例，糖尿病16例，并發(fā)癥占61.1%。

結(jié)果

108例患者均在術(shù)后7～14天出院，無1例發(fā)生并發(fā)癥。

護(hù)理

【關(guān)鍵詞】膽囊

膽石病是一種全球性、多發(fā)性、難愈性疾病，在我國(guó)膽石病患病率約為7%～10%，而且隨著人口的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變及靜脈營(yíng)養(yǎng)的推廣，其發(fā)病率還在逐年上升［1］。但膽石病發(fā)病原因迄今仍未完全闡明。近10年中，糖尿病并發(fā)膽石病的患者越來越多，因此胰島素抵抗（insulinresistance，IR）與膽石病的關(guān)系研究越來越受到重視。本文就這一方面的研究作一綜述。

1中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)胰島素抵抗和膽石病相關(guān)性認(rèn)識(shí)

膽結(jié)石分為膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石。近年發(fā)現(xiàn)，我國(guó)以膽固醇作為主要成分的結(jié)石已成為結(jié)石的主要類型［2，3］。肥胖、女性、多產(chǎn)、家族史為主要危險(xiǎn)因素，新的危險(xiǎn)因素仍被不斷發(fā)現(xiàn)。例如，減肥、高能量飲食的攝入、缺乏運(yùn)動(dòng)已加入危險(xiǎn)因素之列。近年來，糖尿病患者合并膽石病呈上升趨勢(shì)。糖尿病屬于代謝性疾病，多伴有脂代謝等多方面的紊亂，病機(jī)以陰虛為主。而近年研究表明，膽石病病機(jī)也以陰虛多見。朱培庭等［4］對(duì)臨床上274例慢性膽道感染、膽石病進(jìn)行的辨證分析發(fā)現(xiàn)，肝陰不足證型占66.66%，并且50歲以上年齡患者高達(dá)72.37%，這兩者均與《內(nèi)經(jīng)》“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）的理論及朱丹溪“陽常有余，陰常不足”之論相吻合。2型糖尿病臨床上常有IR的證據(jù)，IR是指機(jī)體靶組織對(duì)胰島素反應(yīng)性降低或喪失而產(chǎn)生的一系列病理生理變化，其形成的機(jī)制十分復(fù)雜，多在復(fù)雜的遺傳背景基礎(chǔ)上由各種環(huán)境因素誘導(dǎo)而產(chǎn)生，其中胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙是導(dǎo)致IR形成的重要環(huán)節(jié)。胰島素合成、胰島素與胰島素受體（insulinreceptor，InsR）結(jié)合到最終生理功能實(shí)現(xiàn)的一系列過程發(fā)生的異常均可導(dǎo)致IR［5，6］。1988年，Reaven將2型糖尿病及伴隨的許多異常，主要包括高胰島素血癥、高脂血癥、肥胖、高血壓等概括為胰島素抵抗綜合征。Haffner等［7］認(rèn)為IR是胰島素抵抗綜合征的最根本缺陷?，F(xiàn)國(guó)際上較為通用的胰島素抵抗診斷指標(biāo)是采用Defronzo1979年建立的應(yīng)用正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)直接測(cè)出的葡萄糖代謝速率。此外，國(guó)內(nèi)李光偉等［8］提出了一個(gè)用于流行病學(xué)研究的便于臨床應(yīng)用的新的胰島素敏感指標(biāo)，即空腹胰島素與空腹血糖乘積的倒數(shù)。現(xiàn)已確認(rèn)IR是引起脂質(zhì)代謝紊亂的重要機(jī)制，而脂質(zhì)代謝紊亂是導(dǎo)致膽固醇結(jié)石形成的重要原因也已成共識(shí)，IR與膽固醇結(jié)石存在非常密切的聯(lián)系，IR可能在膽固醇結(jié)石形成過程中起著重要作用［9］?？傊?，中醫(yī)中“陰虛”的共性，西醫(yī)中胰島素水平和脂代謝在膽固醇結(jié)石形成過程中的作用，均揭示了IR與膽石病的密切相關(guān)性。

2胰島素抵抗和膽石病臨床相關(guān)性的研究

2.1空腹胰島素、C肽等物質(zhì)在膽石病患者中的改變?cè)缭?0多年前，Sampliner等［10］在流行病學(xué)研究中就發(fā)現(xiàn)，具有高胰島素血癥的Pima印第安人膽石癥發(fā)生率極高，提示高胰島素血癥可能與膽石癥的發(fā)生有關(guān)。Scragg等［11］首先研究血漿胰島素水平與膽囊結(jié)石危險(xiǎn)性關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)在兩組膽結(jié)石患者中，空腹胰島素水平均較對(duì)照組高，且為獨(dú)立于年齡、肥胖程度及血漿甘油三酯水平的危險(xiǎn)因素。1990年Laakso等［12］對(duì)糖尿病患者進(jìn)行配對(duì)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與按性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病病程及代謝控制水平等因素嚴(yán)格配對(duì)的無膽囊疾病的對(duì)照組進(jìn)行比較，膽囊結(jié)石組空腹胰島素水平明顯增高。Ruhl等［9］在2000年第三次全美健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究中探討了胰島素與膽石病的關(guān)系，結(jié)果顯示未診斷為糖尿病人群的空腹血清胰島素、C肽水平等IR相關(guān)指標(biāo)與膽結(jié)石患病率之間呈正相關(guān)。Misciagna等［13］在一個(gè)病例對(duì)照研究中也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)控制了性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血糖及血脂之后，臨床未診斷糖尿病及空腹血糖正常的個(gè)體中，高胰島素血癥與膽囊結(jié)石發(fā)病有關(guān)，提示IR是膽結(jié)石形成的重要危險(xiǎn)因素。IR不僅是糖尿病的重要發(fā)病基礎(chǔ)，而且在膽結(jié)石形成中起關(guān)鍵作用，是膽結(jié)石發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素［9］。糖尿病患者膽結(jié)石的發(fā)病率與一般人群相比顯著增高。曾有文獻(xiàn)報(bào)告，糖尿病患者膽石癥的發(fā)病率為30.2%，非糖尿病患者的發(fā)病率為11.6%［14］。另外，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者使用胰島素可增加膽汁的膽固醇飽和度，從而促進(jìn)結(jié)石的形成［15］。用胰島素治療的2型糖尿病患者較未用胰島素者膽囊結(jié)石的發(fā)生率增加［16］。有關(guān)糖尿病合并膽石病的發(fā)病機(jī)制研究顯示，糖尿病合并膽石病患者較糖尿病無膽石病患者的空腹胰島素、C肽水平明顯升高，胰島素敏感指數(shù)明顯降低［17～20］。另有回顧性分析研究分別測(cè)定2型糖尿病伴膽結(jié)石組患者與不伴膽結(jié)石組患者的血清胰島素、C肽，并進(jìn)行差異性比較，亦發(fā)現(xiàn)前組患者空腹血清胰島素、C肽較后組顯著增高（P<0.05），說明高胰島素血癥可能是2型糖尿病合并膽結(jié)石的危險(xiǎn)因素［21～23］。還有研究發(fā)現(xiàn)血清瘦素可能與2型糖尿病人膽結(jié)石的形成有關(guān)，2型糖尿病人的血清瘦素水平也是胰島素抵抗的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)［24］。此外對(duì)于2型糖尿病合并膽石癥者和不合并膽石癥者比較而言，前者伴有明顯的高胰島素血癥（P<0.05），從而證實(shí)2型糖尿病合并膽石癥組較不合并膽石癥組存在明顯的高胰島素血癥和IR，說明其間存在相關(guān)性［25，26］。韋秀英等［27］對(duì)2型糖尿病膽石癥與無膽石癥患者共113例作臨床對(duì)照研究，對(duì)其有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)前組血清胰島素水平明顯升高，而血脂、血糖、糖化血紅蛋白、病程兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明高胰島素血癥與膽結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)，而血糖濃度與膽結(jié)石的發(fā)生無關(guān)。

【摘要】目的探討大黃靈仙膠囊對(duì)慢性肝損傷家兔膽結(jié)石形成的干預(yù)作用及其作用機(jī)制。方法將46只家兔隨機(jī)分為正常組、慢性肝損傷組、肝硬化組、大黃靈仙膠囊大劑量組、大黃靈仙膠囊小劑量組。采用皮下注射CCl4方法進(jìn)行慢性肝損傷造模,各組同時(shí)進(jìn)行不同處理。最后觀察各組膽囊成石率，肝臟功能生化指標(biāo)，肝組織病理改變、超微結(jié)構(gòu)改變，膽汁成分改變。結(jié)果慢性肝損傷組、肝硬化組膽石形成陽性檢出率較正常對(duì)照組顯著增加（P＜0.05或P＜0.01）。

大黃靈仙膠囊大劑量組、大黃靈仙膠囊小劑量組膽石陽性檢出率較肝硬化組有顯著降低(P＜0.01或P＜0.05)。各模型組中肝臟超微結(jié)構(gòu)均發(fā)生不同程度異常改變，大黃靈仙膠囊大、小劑量治療組肝臟病理改變、肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變較模型組比較均有改善，大劑量組尤為明顯。大黃靈仙膠囊大、小劑量組血清AST，ALT，γ-GT，非結(jié)合膽紅素均明顯低于肝硬化組（P＜0.05或P<0.01）；總膽紅素、間接膽紅素、鈣離子大黃靈仙膠囊大、小劑量組較肝硬化組明顯降低（P<0.01），大劑量組較小劑量組明顯降低（P<0.01）。結(jié)論大黃靈仙膠囊對(duì)慢性肝損傷后膽結(jié)石形成具有明顯的預(yù)防效果，其作用機(jī)制主要與抑制CCl4所致肝臟損傷的作用有關(guān)，同時(shí)與大黃靈仙膠囊在多層次、多途徑調(diào)節(jié)參與結(jié)石形成各因素關(guān)系密切。

【關(guān)鍵詞】慢性肝損傷；肝硬化；大黃靈仙膠囊；膽結(jié)石；肝臟超微結(jié)構(gòu)

本實(shí)驗(yàn)利用CCl4皮下注射誘發(fā)家兔慢性肝損傷，在此基礎(chǔ)上觀察膽囊結(jié)石形成率，并用大黃靈仙膠囊組方煎劑進(jìn)行灌胃，通過觀察結(jié)石形成率，肝臟細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的病理學(xué)改變，測(cè)定實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肝功能及膽汁成分并進(jìn)行膽汁培養(yǎng)，以探討大黃靈仙膠囊對(duì)家兔慢性肝損傷膽結(jié)石模型的干預(yù)治療作用。

一、材料與儀器

1.1材料、儀器健康家兔，體質(zhì)量2.5～3.0kg，雌雄不拘，普通級(jí)，廣西中醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，合格證號(hào)20060820。各生化試劑盒分別購于上海申能德賽診斷技術(shù)有限公司和伊利康生物技術(shù)有限公司。奧地利Biocell2010酶標(biāo)儀、日立H-500透射電鏡、BX-50-32001奧林巴斯光學(xué)顯微鏡、HPIAS-1000P病理圖文分析系統(tǒng)等分別由廣西醫(yī)科大學(xué)中心實(shí)驗(yàn)室、廣西中醫(yī)學(xué)院一附院病理實(shí)驗(yàn)室提供。

教育是科技進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)振興的基礎(chǔ)，在全國(guó)上下貫徹落實(shí)《中國(guó)教育發(fā)展改革和發(fā)展綱要》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化教育改革全面推進(jìn)素質(zhì)教育的決定》和全國(guó)教育工作會(huì)議精神的今天，高等教育為適應(yīng)這一新形式，推進(jìn)素質(zhì)教育，培養(yǎng)大批高質(zhì)量、高素質(zhì)的各類專門人才已進(jìn)行著多方面的改革。sO100

眾所周知，醫(yī)學(xué)是理論性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)更是一門既有復(fù)雜理論知識(shí)，又有豐富應(yīng)用技巧的醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程。它是科研設(shè)計(jì)、資料的搜集、整理和分析的靈魂，應(yīng)用于居民健康狀況評(píng)價(jià)、醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科研，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域。其教學(xué)內(nèi)容貫穿于研究設(shè)計(jì)到論文撰寫的全過程。如何適應(yīng)新形勢(shì)，迅速推廣醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，在滿足醫(yī)學(xué)科研需要的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的自身發(fā)展，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)教育面臨的重要課題。我國(guó)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)教育面臨的主要問題是：①教學(xué)對(duì)象的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)普遍較差，教學(xué)手段落后。②醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步向宏觀和微觀發(fā)展，信息數(shù)據(jù)更加復(fù)雜化、多元化和大數(shù)量化。我們利用多媒體計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)CAI系統(tǒng)具備較好的獨(dú)立性、可參與性與知識(shí)的全面、系統(tǒng)性，以及多媒體組合的高效性等諸多優(yōu)點(diǎn)，解決了上述問題。利用多媒體技術(shù)，我們可以讓學(xué)生做到“所學(xué)即所見、所聞即所學(xué)”，適當(dāng)拓寬內(nèi)容的深度和廣度，提高靈活性，大大增強(qiáng)學(xué)生的參與感和實(shí)踐能力，以創(chuàng)造傳統(tǒng)教學(xué)手段所達(dá)不到的效果。同時(shí)，還可利用計(jì)算機(jī)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)行評(píng)估并決定進(jìn)度，實(shí)現(xiàn)因材施教。

進(jìn)入21世紀(jì)以后，信息技術(shù)飛速發(fā)展，現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)工具從計(jì)算器發(fā)展到計(jì)算機(jī)為主，能應(yīng)用相關(guān)的統(tǒng)計(jì)軟件處理醫(yī)學(xué)科研數(shù)據(jù)已成為必備的能力。否則，一方面有人不懂得選用正確的統(tǒng)計(jì)方法，使大量的信息和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得不到有效的利用；另一方面又盲目使用計(jì)算機(jī)和統(tǒng)計(jì)軟件，不管是什么研究類型的數(shù)據(jù)都簡(jiǎn)單地交給計(jì)算機(jī)處理，用計(jì)算機(jī)取代統(tǒng)計(jì)，勢(shì)必造成大量統(tǒng)計(jì)方法的濫用和誤用。醫(yī)學(xué)研究的許多數(shù)據(jù)關(guān)系到病人的治療、轉(zhuǎn)歸，甚至生死，統(tǒng)計(jì)方法的誤用會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的論理問題。我們利用計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)軟件、多媒體教學(xué)課件相結(jié)合，使課堂教學(xué)擺脫大量的繁瑣演算的束縛，在單位時(shí)間內(nèi)講授的信息量將會(huì)大幅度增加。統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)不再是數(shù)據(jù)的羅列和公式的堆砌，而是研究設(shè)計(jì)的藝術(shù)和數(shù)據(jù)表達(dá)的藝術(shù)，并使學(xué)生體會(huì)到統(tǒng)計(jì)思維和推理的樂趣。

近年來我們進(jìn)行了一些改革措施，取得了相應(yīng)的成果，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、積極申報(bào)院級(jí)教學(xué)研究立項(xiàng)的課題：

(1)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)多媒體CAI教學(xué)系統(tǒng)的研究和應(yīng)用（2001年）

自1949年12月離開成都起，張大千與家人開始了漫長(zhǎng)的流亡生涯。他們先后在臺(tái)灣、香港、印度、阿根廷、巴西、美國(guó)等國(guó)家與地區(qū)居住，其間還游歷過意大利、法國(guó)、英國(guó)、瑞士、西班牙、日本、韓國(guó)。半生流亡的經(jīng)歷讓張大千飽受文化沖突與身份焦慮之苦，這對(duì)張大千的藝術(shù)創(chuàng)作產(chǎn)生了深刻的影響?！拔幕瘺_突的社會(huì)關(guān)系主體是社會(huì)人，將沖突的根源歸結(jié)于人，符合社會(huì)發(fā)展的客觀規(guī)律”。①因此，從文化沖突和身份焦慮的視角來探討張大千潑墨潑彩這一藝術(shù)形式誕生與嬗變具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和理論意義。本文根據(jù)潑墨潑彩誕生與嬗變的時(shí)間順序，分別從“中西之煎熬:沖突與焦慮之惘”、“中西之間:沖突與焦慮之罔”與“中西之兼:沖突與焦慮之往”三個(gè)邏輯層面分析張大千潑墨潑彩的誕生及嬗變的歷程。

一、中西之煎:沖突與焦慮之惘

張大千潑墨潑彩的誕生及發(fā)展與其漂泊海外所遭遇的文化沖突和身份焦慮有著密切關(guān)系。在最初去國(guó)的十余年間，張大千通過穿長(zhǎng)衫、戴東坡帽、說四川話、寫詩填詞等一系列方式來表征自己的中國(guó)身份，儼然一個(gè)流動(dòng)在西方的中國(guó)文化符號(hào)。一方面，他試圖用這些中國(guó)元素策略性對(duì)抗拒西方文化的侵蝕和同化，以證明自己的身份;但另一方，也充分表露了他在異域文化傳統(tǒng)和現(xiàn)實(shí)社會(huì)生活中所感受的焦慮和壓力，只能通過這種格格不入的方式加以宣泄，并借此排遣他心中對(duì)家國(guó)的思念，以尋求文化的歸屬和身份的認(rèn)同。亨廷頓在《文明的沖突與世界秩序的重建》中指出:“任何文化或文明的主要因素都是語言和宗教”，這兩個(gè)因素決定著文明沖突的主要方面。②對(duì)于張大千來說，作為一個(gè)生活在西方世界的中國(guó)藝術(shù)家，其初到西方所感受到的文化焦慮也主要由這兩方面構(gòu)成。張大千所感受到的語言差異和焦慮包括日常語言和藝術(shù)語言兩個(gè)層面。首先，在日常語言層面，他將對(duì)家國(guó)的思念寄托在一些詩詞或題跋之中。例如作于1957年的一首題畫詩《懷鄉(xiāng)》寫道:“不見巴人作巴語，爭(zhēng)教蜀客憐蜀山?垂老可無歸國(guó)日，夢(mèng)中滿意說鄉(xiāng)關(guān)?！辈⒆宰?“投荒南美八年矣，曰歸未歸，眷戀故山，真如夢(mèng)寐中事。漫拈小詩，寫圖寄意”。③此處“巴語”指“四川話”，因當(dāng)時(shí)巴蜀同屬四川，即張大千的故鄉(xiāng);“巴人”則一語雙關(guān)，一是指“巴西人”，一是指“四川人”。詩中張大千通過對(duì)家鄉(xiāng)話的思念表達(dá)了濃濃的故鄉(xiāng)情，因?yàn)樗拇ㄔ挸休d著張大千與家人之間無法割舍的親情。更為重要的是，張大千想通過語言來實(shí)現(xiàn)對(duì)其中國(guó)人身份的想象性認(rèn)同與建構(gòu)。四川話連同他的長(zhǎng)髯和一直穿戴著的長(zhǎng)衫、東坡帽，以及在異域文化環(huán)境下構(gòu)筑的中國(guó)式居所(如八德園、可以居)，還有他所種植的那些代表中國(guó)文化的花草樹木一起成就了張大千心中追求的“中國(guó)”。其次，張大千所感受到的語言差異和焦慮還來自藝術(shù)語言層面。在去國(guó)后的十年間，張大千一直堅(jiān)持用中國(guó)傳統(tǒng)筆墨作畫，且以此為驕傲。這種對(duì)傳統(tǒng)藝術(shù)語言的堅(jiān)守同樣也是建構(gòu)他對(duì)中國(guó)文化的歸屬感和作為中國(guó)藝術(shù)傳承者的身份認(rèn)同的重要方式。然而這種歸屬感和認(rèn)同感隨著他在海外生活的時(shí)間流逝而變得愈發(fā)矛盾重重，讓他備受焦慮之苦。1953年，身在阿根廷的張大千作《漁人歸去圖》，并題詩一首“流水含云密，漁人罷釣歸。山中境何似，落葉鳥同飛”④贈(zèng)與著名學(xué)者林語堂。畫面山水空濛、意境深遠(yuǎn)，一派世外桃源般的田園景致。無論是題材、技法，還是意境，都頗具中國(guó)傳統(tǒng)文人畫的審美情趣。這時(shí)張大千仍然堅(jiān)守著對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)藝術(shù)的自豪感。然而，這種純粹的傳統(tǒng)文人情趣也不斷地經(jīng)受著西方文化的考驗(yàn)，甚至挑戰(zhàn)。1953年10月，由華美協(xié)進(jìn)社主持，在紐約舉辦《當(dāng)代中國(guó)畫展覽》，參展畫家除了張大千外，尚有王己千、汪亞塵、張孟修等三十人。⑤其中，王己千與張大千去國(guó)前就曾相識(shí)，兩人又幾乎同時(shí)離開中國(guó)赴美生活。所不同的是，張大千去國(guó)以后仍然堅(jiān)持了相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的中國(guó)傳統(tǒng)繪畫創(chuàng)作，甚至一生都在堅(jiān)持走中國(guó)傳統(tǒng)藝術(shù)的道路(盡管中途有過新的嘗試，并取得了不小的成就);而王己千則在到了美國(guó)以后就從事西方現(xiàn)代藝術(shù)創(chuàng)作和收藏。他們兩人有著相同的中國(guó)文化背景和相似的文化焦慮與身份認(rèn)同的問題，然而他們緩解焦慮的方式卻不同:王己千是選擇了立即融入西方文化環(huán)境，以新的文化認(rèn)同消解不同文明碰撞所產(chǎn)生的沖突;而張大千卻堅(jiān)守著中國(guó)傳統(tǒng)文化的認(rèn)同，并在新的文化環(huán)境中掙扎，思想的斗爭(zhēng)和認(rèn)同的焦慮從未消解，反而愈發(fā)強(qiáng)烈。值得注意的是，與自己有著同樣文化背景的藝術(shù)家同道王己千放棄以往的藝術(shù)語言以適應(yīng)新的文化藝術(shù)環(huán)境無疑造成并加深了張大千對(duì)藝術(shù)語言差異的感受和由此而來的焦慮。與此同時(shí)，一些西方藝術(shù)家(如:畢加索等)所運(yùn)用的藝術(shù)語言也是促使張大千焦慮產(chǎn)生的因素。1956年，張大千與畢加索(BabloPicasso)相會(huì)于法國(guó)坎城附近的尼斯港(Nice)畢加索的地中海式別墅拉－卡里佛尼(LaCalifornie)，這次會(huì)面被譽(yù)為一次東西方的藝術(shù)“峰會(huì)(Summit)”。⑥畢加索作為西方現(xiàn)當(dāng)代藝術(shù)大師，其藝術(shù)語言和觀念對(duì)張大千造成的影響可想而知。這次會(huì)見以后，張大千曾不無感慨地說:“我一向承認(rèn)我對(duì)西洋藝術(shù)不甚了了，但我總以為藝術(shù)是人類共通的，盡管表現(xiàn)的方式有所不同，但藝術(shù)家所講求的不外是意境、功力與技巧?！雹?959年，張大千創(chuàng)作了《山園驟雨》，這幅畫在構(gòu)圖上已經(jīng)沒有了傳統(tǒng)式的近景、中景和遠(yuǎn)景的組合布局，只有樹枝、半邊山石、幾枝修竹和寥寥水草等近景，猶如西方繪畫中的窗口取景。這幅構(gòu)圖開啟了張大千以新的視角創(chuàng)作的嘗試，也為即將誕生的潑墨潑彩埋下了伏筆。隨后不久，張大千便完成了“以運(yùn)墨之法運(yùn)石青、石綠”的轉(zhuǎn)變，從而宣告了潑墨潑彩的誕生。除了語言上的差異與沖突，張大千在宗教信仰方面也面臨著同樣的困境。“儒家及中國(guó)文化和西方基督教文化是世界兩大文明種類，兩者之間文化的差異導(dǎo)致了宗教與信仰的不同”。⑧張大千的藝術(shù)創(chuàng)作，始于對(duì)中國(guó)文人畫傳統(tǒng)的研習(xí)，而這一傳統(tǒng)與道家思想有著密切的關(guān)系。這也是“南張”與“北溥”在宗教觀念上的重要區(qū)別:“張基于儒而用道，溥(心畬)基于儒而用佛”。⑨張大千崇尚“師古人之跡，更要師古人之心”。他一生作“高士”題材的作品多幅(如作于1929年的《蘆舟高士》，以及為數(shù)眾多的《松下高士》等)，皆反映出他的出世思想。而他在巴西構(gòu)筑的“八德園”就像是一個(gè)體現(xiàn)道家無為思想之現(xiàn)實(shí)版“世外桃源”。其次，張大千與佛教有著很深的淵源。1919年時(shí)他在江蘇松江禪定寺出家為僧，并由該寺住持逸琳方丈賜予法號(hào)“大千”，這個(gè)名字從此伴隨他的一生。并且，他將其在美國(guó)和臺(tái)灣的居所分別命名為頗具佛教特色的“環(huán)蓽庵”和“摩耶精舍”。而張大千移居阿根廷以后，卻常常去天主教堂做禮拜，并鬧得啼笑皆非:“到了教堂，好多女人都跑到我身邊來下跪，吻我的手，先是一些漂亮的巴西小姐來下跪吻手，我想她們或許是對(duì)我這個(gè)來自中國(guó)的藝術(shù)家表示特殊的尊敬，我雖受之有愧，但也不好意思拒絕。后來才知道，她們誤會(huì)我是主教了”。⑩可以說，張大千在流亡海外以后的相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間里，承受著語言和宗教這兩方面的差異所帶來的痛苦與迷茫，正是這種痛苦、迷茫所激發(fā)的身份沖突和文化焦慮使得他開始在繪畫上進(jìn)行新的嘗試。

二、中西之間:沖突與焦慮之罔

二十世紀(jì)六十年代，張大千對(duì)待西方文化藝術(shù)的態(tài)度發(fā)生了很大的變化。1965年，張大千因?yàn)槟懯「懊绹?guó)就醫(yī)。在那里，美國(guó)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)消除了他肉體上的病痛，讓他有種如釋重負(fù)的輕快和愉悅，并心存感激。在藝術(shù)實(shí)踐方面，他與好友王己千之間的頻繁交流對(duì)于其創(chuàng)作有著重要的影響。“我們之間最快樂的事情之一，就是彼此分享關(guān)于藝術(shù)家、書籍和藝術(shù)作品談話的樂趣，以及頻頻討論我們從別人的作品和自身的經(jīng)歷中所學(xué)到的東西。”瑏瑡這種交流與分享潛移默化地影響著張大千對(duì)西方藝術(shù)的看法，也為其潑墨潑彩的歷史性誕生與發(fā)展提供了機(jī)遇。馬克思說過:“人們自己創(chuàng)造自己的歷史，但是他們并不是隨心所欲地創(chuàng)造”，而是在“直接碰到的、既定的”條件下的創(chuàng)造?，伂將瀼埓笄娔珴姴实臍v史性創(chuàng)生與其“直接碰到的、既定的”社會(huì)與人文環(huán)境有著不可分割的聯(lián)系。1965年，張大千與好友王己千同游瑞士，且收獲頗豐。據(jù)王己千回憶:“1965年，我和大千同游了瑞士。沿途所見都是美麗的風(fēng)光，這讓我們想起祖國(guó)的黃山景致。盡管身在異邦，我們驚訝地發(fā)現(xiàn)這些景致是如此神似王蒙在《葛稚山隱居圖》中所描繪的仙境。這些歐洲的風(fēng)景看起來就像我國(guó)宋元時(shí)期的山水畫，且讓我們情不自禁地就聯(lián)想到中國(guó)的山水畫”。瑏瑣根據(jù)這次瑞士旅游見聞，張大千創(chuàng)作了一批以“瑞士風(fēng)景”為題材的潑墨潑彩作品，具有很高的藝術(shù)價(jià)值，例如作于1965年的《瑞士風(fēng)景》以及作于1968年的《瑞士雪山》。這批作品的一個(gè)共同特點(diǎn)是具有抽象表現(xiàn)性。作品中滿布著相互交融滲透的墨與色，幾乎沒有任何可以辨認(rèn)的形體，墨與色也沒有了主次之分。整個(gè)畫面突出一種抽象的、純粹的藝術(shù)效果，從這個(gè)角度上講，這些作品與西方抽象表現(xiàn)主義有著密切的聯(lián)系。有論者認(rèn)為，“可能是藝術(shù)家有意在他的作品中嘗試歐式風(fēng)格帶給他的靈感作畫。這些作品幾乎從形象上省略了所有含有中國(guó)成分的所指，或者任何中國(guó)文化的象征?！爆伂帰灤藭r(shí)張大千作品的風(fēng)格有著強(qiáng)烈的美國(guó)當(dāng)代藝術(shù)特征:抽象化、表現(xiàn)性與現(xiàn)代感，這可以看作是張大千與美國(guó)當(dāng)時(shí)流行的文化和藝術(shù)的一次親密接觸。首先，這一時(shí)期張大千的大部分作品雖然并沒有真正完全拋棄如簽名和題字等中國(guó)傳統(tǒng)藝術(shù)的元素，但卻較以前大為簡(jiǎn)略了。到后來，他連題跋也放棄了，代之英文簽名。其次，張大千把瑞士山川當(dāng)做中國(guó)黃山，并且以元代畫家王蒙的《葛稚川隱居圖》為潛文本進(jìn)行藝術(shù)創(chuàng)作，但在技法上卻完全遵循西方抽象藝術(shù)的創(chuàng)作原則，其實(shí)是企圖以打通中西差異的方式消解一直以來長(zhǎng)期困擾他的由文化差異導(dǎo)致的身份焦慮。但這一時(shí)期張大千的身份認(rèn)同焦慮并沒有真正的消失，反而因?yàn)樗噲D以“西風(fēng)壓倒東風(fēng)”的極端做法而在一定程度上有所加深，體現(xiàn)在其作品中則為貌合而神離的藝術(shù)效果，同時(shí)他本人在這種深層次的矛盾與焦慮中也陷入了“學(xué)而不思則罔”的狀態(tài)。

三、中西之兼:沖突與焦慮之往