【摘要】縱觀當(dāng)前醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)現(xiàn)狀，仍存在諸多亟待解決的問(wèn)題，已經(jīng)成為制約醫(yī)院病歷檔案管理工作發(fā)展的重要因素。鑒于此，本研究主要針對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行了詳盡的闡述，在此基礎(chǔ)上提出幾點(diǎn)應(yīng)對(duì)措施與建議，僅供參考與借鑒。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；病歷檔案；信息化；現(xiàn)狀；對(duì)策

醫(yī)院病歷檔案全面記錄著患者就診的詳細(xì)資料，無(wú)論是從患者的層面來(lái)看，亦或是從醫(yī)院的角度而言，均具有至關(guān)重要的現(xiàn)實(shí)意義?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來(lái)，各行各業(yè)均在進(jìn)行全面的信息化建設(shè)，醫(yī)院病歷檔案自然也不例外。但從當(dāng)前醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)的實(shí)際情況來(lái)看，其在信息化建設(shè)的進(jìn)程中仍舊存在諸多問(wèn)題，使得醫(yī)院病歷檔案管理的質(zhì)量受到影響。因此，新形勢(shì)下如何加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)成為當(dāng)前急需解決的重要課題。

一、醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)現(xiàn)狀分析

（一）管理制度存在滯后性。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)，醫(yī)院并沒(méi)有引起足夠的重視，仍舊沿用傳統(tǒng)的病歷檔案管理制度，諸多方面都無(wú)法適用醫(yī)院病歷檔案信息化管理的相關(guān)要求，使得病歷檔案信息化管理欠缺規(guī)范性、統(tǒng)一性。（二）病歷檔案安全建設(shè)不理想。病歷檔案信息化建設(shè)在帶來(lái)諸多便利的同時(shí)，也存在諸多安全隱患。但因?yàn)楦鱾€(gè)方面因素的影響，當(dāng)前醫(yī)院對(duì)于病歷檔案安全建設(shè)的重視不足，沒(méi)有針對(duì)病歷檔案信息化管理建立針對(duì)性的安全管理措施，使得病歷檔案面臨巨大的安全風(fēng)險(xiǎn)。（三）人才隊(duì)伍素質(zhì)參次不齊。病歷檔案信息化建設(shè)使得檔案管理不再局限于簡(jiǎn)單地通過(guò)電腦實(shí)施數(shù)據(jù)收集與整理，而是需要綜合利用多元化的信息技術(shù)針對(duì)病歷檔案進(jìn)行處理，這就對(duì)檔案管理人才隊(duì)伍的綜合素質(zhì)提出了更高的要求。然而，從醫(yī)院病歷檔案人才隊(duì)伍的現(xiàn)狀來(lái)看，因?yàn)槟挲g結(jié)構(gòu)方面的影響，各個(gè)人才之間的綜合素質(zhì)參差不齊，整體情況顯然難以滿足“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的相關(guān)要求。

二、應(yīng)對(duì)措施與建議

一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

（三）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。

（四）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。

【摘要】目的本文將定期的IT界和醫(yī)療界的研究和應(yīng)用，并完成醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的規(guī)劃80％的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息管理eyemark，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與病人為中心的綜合信息管理“數(shù)字化醫(yī)院”通過(guò)基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（心肺復(fù)蘇術(shù)）一般卡系統(tǒng)research.Methods我們利用信息存儲(chǔ)技術(shù)，電子網(wǎng)絡(luò)，智能卡techique病人付諸實(shí)踐發(fā)達(dá)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，以實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇和一般信用卡系統(tǒng)combination.Results心肺復(fù)蘇術(shù)一般卡系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)加快醫(yī)療決策的功率效率和醫(yī)院管理水平的提高和醫(yī)療費(fèi)用每天degradution.it率將加速臨床科研進(jìn)一步penetrate.Conclusion這項(xiàng)工作的研究不僅具有很強(qiáng)的實(shí)際意義，而且也體現(xiàn)發(fā)達(dá)，可預(yù)見(jiàn)性，可操作性和潛在的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】基于計(jì)算機(jī)的病人記錄;一般卡;信息管理

AbstractObjectiveThispaperwillregularITprofessionandmedicaltreatmentprofessionresearchandapplication,andcompletemedicaltreatmenthealthsectorplanning80%hospitalrealizationinformationmanageeyemark,trulyrealizationhospitalwithpatientascentralcomprehensiveinformationmanagement“digitizinghospital”passComputer-basedPatientRecord(CPR)theGeneralCardsystemresearch.MethodsWeutilizeinformationmemorytechnique、electricnetwork、smartcardtechiqueforpatientputintopracticewell-developedcomputernetworkmanagetorealizationCPRandtheGeneralCardsystemcombination.ResultsCPRtheGeneralCardsystemrealizationacceleratemedicaltreatmentdecisionmakingpowerefficiencyandhospitallevelofmanagementraiseandmedicaltreatmentdayratecostdegradution.itwillaccelerateclinicalscientificresearchfurtherpenetrate.ConclusionThistaskresearchnotonlyhavestrongactualsense,butalsoembodimentwell-developed,foreseeability,operabilityandlatentsocioeconomicworth.

KeywordComputer-basedpatientrecord;thegeneralcard;informationmanage

醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)目前正處于由傳統(tǒng)的面向醫(yī)院事務(wù)管理轉(zhuǎn)入到與臨床醫(yī)療信息相結(jié)合的第三階段。由于電子病歷(CPR)是臨床醫(yī)療信息的出發(fā)點(diǎn)和醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，因此，電子病歷系統(tǒng)的研究是醫(yī)院信息系統(tǒng)研究和建立數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵課題。而將一卡通融入到電子病歷系統(tǒng)中,則是創(chuàng)新性的技術(shù)。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)很少，處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。它將指導(dǎo)IT行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)的研發(fā)與應(yīng)用，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的全面信息管理的“數(shù)字化醫(yī)院”。

1電子病歷一卡通系統(tǒng)的介紹

一、醫(yī)院病歷檔案信息化管理的優(yōu)勢(shì)

（一）實(shí)現(xiàn)檔案無(wú)紙化辦公

電子病歷檔案實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化辦公，方便醫(yī)務(wù)工作者查閱。1960年，美國(guó)電子病歷EMR,1991年產(chǎn)生，國(guó)外早于我國(guó)的醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)。檢查申請(qǐng)與結(jié)果的無(wú)紙化傳遞，降低醫(yī)療成本、縮短醫(yī)療時(shí)間，可以加快結(jié)果的匯報(bào)速度，病歷電子化可以是實(shí)現(xiàn)病人信息隨時(shí)隨地可得，醫(yī)生可以在任何有網(wǎng)絡(luò)的地方查閱病人信息。

（二）病歷檔案信息化完整性，提高甲級(jí)病歷合格率和醫(yī)療工作效率

建立醫(yī)院病歷檔案信息化是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，將健康檔案信息錄入計(jì)算機(jī)化，它可以顯著的提高醫(yī)療工作效率，為醫(yī)生護(hù)士提供日常工作有力支持，輔助醫(yī)師寫(xiě)病歷，將醫(yī)生從繁重的醫(yī)療文書(shū)工作中解放出來(lái)。解脫出來(lái)醫(yī)護(hù)人員，集中精力關(guān)注病人的診療，通過(guò)模板書(shū)寫(xiě)的病歷更加完整、規(guī)范，同時(shí)有利于醫(yī)生更多精力用于自身的業(yè)務(wù)提高。提高病歷規(guī)范化，避免了紙質(zhì)病歷的自由文本形式，采用病歷檔案信息化對(duì)提高病案質(zhì)量電子病歷，提供完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板，避免了書(shū)寫(xiě)潦草、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、模糊不清等常見(jiàn)問(wèn)題。通過(guò)可行的電子病歷技術(shù)途徑整合各種資源，提高醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量的管理能力，通過(guò)統(tǒng)計(jì)、分析、預(yù)警、三級(jí)治療評(píng)定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫(yī)務(wù)人員按時(shí)、按質(zhì)完成病歷歸檔工作，提高甲級(jí)病歷合格率。

（三）減少病歷檔案信息出錯(cuò)率，提高診療水平

摘要:探討增強(qiáng)法律意識(shí)加強(qiáng)病歷檔案管理的重要性,用各種法律條例規(guī)范自己的職業(yè)行為，提高自己遵法的自覺(jué)性,減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，保證了醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞:法律；病歷檔案；管理；依法

長(zhǎng)期以來(lái),病歷的管理與利用多停留在經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣要求的層面上,其實(shí)病歷作為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和,它除了要受相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范的約束,還應(yīng)該受到《中華人民共和國(guó)檔案法》及相關(guān)法規(guī)的調(diào)整,所以病歷檔案的管理與利用,它必須依法管理。

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。又有自己的專(zhuān)業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個(gè)患者的治療過(guò)程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個(gè)立卷單位。二是病歷檔案的直接責(zé)任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個(gè)人均無(wú)法成為病歷材料的責(zé)任者。三是一個(gè)病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請(qǐng)醫(yī)保給付、理清法律責(zé)任等。

二、病歷檔案的依法管理

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對(duì)照《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數(shù)的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數(shù)的41.86％；護(hù)理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護(hù)單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評(píng)估表、宣教表及承諾書(shū)95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問(wèn)題

2．1體溫單入院四測(cè)與入院評(píng)估表及護(hù)理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結(jié)果漏填或記錄不規(guī)范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標(biāo)志漏填；出入院、轉(zhuǎn)科時(shí)間書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或漏寫(xiě)等。

2．2護(hù)理記錄單護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不確切；護(hù)理記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)病情變化觀察的記錄不詳細(xì)，不能客觀反映患者病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過(guò)程，不能正確判斷和發(fā)現(xiàn)病情；護(hù)理記錄還經(jīng)常出現(xiàn)亂復(fù)制、亂粘貼現(xiàn)象。

2．3出入院評(píng)估表欠簽名，入院宣教表及承諾書(shū)填寫(xiě)不完整。

摘要：盛京醫(yī)院已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)（HIS），隨著醫(yī)院HIS、RIS及PACS工程建設(shè)的加快與日臻完善，醫(yī)院開(kāi)發(fā)了電子病歷，大大提高了醫(yī)生的工作效率，縮短了患者獲取報(bào)告時(shí)間，最大地提高了患者的滿意度等。醫(yī)保系統(tǒng)升級(jí)后讓管理者及應(yīng)用者均受益。

關(guān)鍵詞：HIS，電子病歷，盛京醫(yī)院，醫(yī)保系統(tǒng)，遠(yuǎn)程醫(yī)療

Summary:HaveheldthehospitalofBeijingandalreadyrealizedthemedicalconstructionofinformationsystembasically(HIS),AsquickeningofhospitalHIS,RISandPACSengineeringconstructionbeingandbecomingbetterandapproachingperfectiondaybyday,butthesystemhasrealizedextremelyrichandcharacteristicPACSprocedurefortheimagedepartmentofthehospitalinanall-roundway,haveimprovedthedoctor''''sworkingefficiencygreatly,obtainedandreportedtimeaftershorteningapatient,haveimprovedthepatient''''ssatisfaction,etcbiggestly.

Keyword:HIS,electroniccasehistory,holdsthehospitalofBeijing,medicalinsurancesystem,tele-medicine

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院的信息化建設(shè)始于1998年，雖然盛京醫(yī)院的信息化建設(shè)在省內(nèi)不是最早的，但是他們所取得的信息化成果卻是優(yōu)勢(shì)明顯。現(xiàn)在盛京醫(yī)院已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)（HIS），并且完成了圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（PACS）和檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）的系統(tǒng)整合，這在全國(guó)3甲級(jí)醫(yī)院也是處于領(lǐng)先地位的。

隨著醫(yī)院HIS、RIS及PACS工程建設(shè)的加快與日臻完善，系統(tǒng)而全面地為醫(yī)院影像科實(shí)現(xiàn)了極富特色的PACS流程，大大提高了醫(yī)生的工作效率，縮短了患者獲取報(bào)告時(shí)間，最大地提高了患者的滿意度等。

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

隨著近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和信息管理技術(shù)的發(fā)展，病案管理學(xué)已成為新興的學(xué)科，并在實(shí)踐中有了長(zhǎng)足的發(fā)展，病案管理工作也受到了重視。對(duì)醫(yī)院管理工作來(lái)說(shuō)，病案利用與管理是一個(gè)極其重要的組成部分。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的深入和人民群眾健康意識(shí)與法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的施行徹底改變了以往除醫(yī)務(wù)人員外，利用者和患者本人只能復(fù)印病歷檔案中出院小結(jié)、長(zhǎng)短醫(yī)囑單等主觀病歷，其他客觀病歷內(nèi)容不能查閱或復(fù)印的狀況。該條例第十條從法律角度闡明了在醫(yī)療管理中病案利用人員“有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。”不管是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、專(zhuān)業(yè)研究、醫(yī)療評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理評(píng)審還是解決醫(yī)療糾紛，都需要利用病案作為基本依據(jù)。因此，為完善醫(yī)療管理，醫(yī)院檔案部門(mén)逐步加大病歷檔案信息資源的開(kāi)放與利用力度。病案中極其豐富的醫(yī)療信息，在保證醫(yī)患雙方利益的同時(shí)最大程度地開(kāi)放和共享，將大大促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

1醫(yī)療管理中病歷檔案利用的趨勢(shì)和要求

1.1病歷檔案利用人群成倍擴(kuò)大《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第26條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、治療的知情權(quán)利?！弊罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！币虼耍“覆皇菃渭兊尼t(yī)療活動(dòng)記錄。利用者不僅有醫(yī)院內(nèi)部工作人員，而且擴(kuò)大到與醫(yī)院發(fā)生過(guò)醫(yī)療關(guān)系的人員、政府行政部門(mén)(公、檢、法)、醫(yī)療保險(xiǎn)、企事業(yè)單位的管理人員、醫(yī)學(xué)科學(xué)、社會(huì)科學(xué)研究人員等均可成為病案的實(shí)際利用者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我省某三甲醫(yī)院每年利用病歷檔案的人次以140%的速度增長(zhǎng)，相關(guān)單位部門(mén)調(diào)用病案數(shù)量以每年近125%的速度增長(zhǎng)。

1.2病歷檔案利用目的多樣化病案不僅有利于患者了解病情、醫(yī)療費(fèi)用，隨著病案“陽(yáng)光化”和“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，病案還具備了更多的法律意義。病案既是涉案理賠和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的基本憑證，又是司法機(jī)關(guān)做出鑒定、判決和處理糾紛等的重要法律依據(jù)，并在涉及公民出生、死亡、遺傳、傷殘等民事權(quán)利方面的問(wèn)題上提供第一手資料和原始證明。在社會(huì)價(jià)值方而，其為疾病流行監(jiān)測(cè)控制、衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、預(yù)防保健、計(jì)劃生育、地方病及職業(yè)病防治等提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，發(fā)揮應(yīng)有的信息支持、儲(chǔ)備與利用功能。病案詳細(xì)記錄了有關(guān)疾病的狀況、診療過(guò)程和結(jié)果，是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)和智慧的結(jié)晶，也是難得的醫(yī)學(xué)研究素材，同時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)質(zhì)量、效率等也是不可缺少的評(píng)價(jià)依據(jù)，是進(jìn)行醫(yī)療工作決策和制定科學(xué)工作計(jì)劃的基礎(chǔ)，病案信息的廣泛利用同時(shí)也為醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)提供必要的信息來(lái)源和技術(shù)支撐。

1.3病歷檔案利用已具備網(wǎng)絡(luò)化的基礎(chǔ)和要求以往病案利用多采用手工檢索與摘錄，現(xiàn)今電子病歷的廣泛應(yīng)用，使得病案檢索實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化。但以個(gè)人為單位，一人一案是病案最為顯著的特點(diǎn)。它的形成周期長(zhǎng)，保存分散。病案材料分散在不同的醫(yī)院之中。醫(yī)院病案管理努力的目標(biāo)，就是有效地保證每個(gè)人病案的完整性和系統(tǒng)性。因此，醫(yī)院一方面要注意本院病案的累積，一方面要通過(guò)完善網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，對(duì)有關(guān)醫(yī)院的同一病人的病案信息進(jìn)行整合，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)相應(yīng)的權(quán)限，能夠隨時(shí)在醫(yī)院各個(gè)授權(quán)終端進(jìn)行檢索查閱，提高病案使用效率，為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供優(yōu)越的檢索與利用條件。病案信息交流網(wǎng)絡(luò)化能幫助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解患者以前治療及檢查的準(zhǔn)確資料，醫(yī)生利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，縮短確診時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了異地醫(yī)療資源共享。同時(shí)建立起醫(yī)院與疾病控制中心、社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)等聯(lián)動(dòng)協(xié)作網(wǎng)，互換信息，網(wǎng)絡(luò)化管理模式不斷推動(dòng)醫(yī)院病案的現(xiàn)代化管理。

2加強(qiáng)醫(yī)療管理，提高病歷檔案利用率的解決辦法

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入發(fā)展,醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的廣泛應(yīng)用,尤其是電子病歷的應(yīng)用,各類(lèi)原始統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(包括門(mén)診數(shù)據(jù)、病案首頁(yè)信息等)越來(lái)越多地形成于臨床工作站。為了避免重復(fù)勞動(dòng),達(dá)到資源共享,我們?cè)O(shè)置了病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)與HIS的銜接,通過(guò)接口接收門(mén)診工作量數(shù)據(jù)、病案首頁(yè)基本信息等原始資料,進(jìn)行編輯、補(bǔ)充和完善后存入病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)。電子病歷接口平臺(tái)的應(yīng)用,賦予了醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作全新的內(nèi)涵,也給統(tǒng)計(jì)工作人員提出了新的挑戰(zhàn)。本文就基于新平臺(tái)接口模式下,如何開(kāi)展和挖掘統(tǒng)計(jì)工作展開(kāi)闡述。

1醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作模式的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作模式大都以手工統(tǒng)計(jì)為主,包括手工收集原始數(shù)據(jù),以及后續(xù)的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)報(bào)表均需手工操作,在工作內(nèi)容上也僅僅局限于對(duì)醫(yī)院最基本的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總,缺乏多元化、綜合化的分析及預(yù)測(cè)性分析。傳統(tǒng)模式下,工作量大,效率低下,且準(zhǔn)確性不高。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展,HIS的廣泛應(yīng)用,極大地優(yōu)化了醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的工作流程和模式。電子病歷接口平臺(tái)下,形成于各個(gè)工作站的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息,自動(dòng)由接口采集,并傳輸至病案數(shù)據(jù)庫(kù)的臨時(shí)庫(kù)中,統(tǒng)計(jì)人員可以隨時(shí)調(diào)出數(shù)據(jù)進(jìn)行編輯、補(bǔ)充、編碼等操作,完善后存入病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的正式數(shù)據(jù)庫(kù),并由計(jì)算機(jī)自動(dòng)匯總完成日常統(tǒng)計(jì)報(bào)表。這樣,數(shù)據(jù)的采集、傳輸、整理、加工和分析的效率大大提高,數(shù)據(jù)的可靠性和準(zhǔn)確性也因?yàn)橹虚g環(huán)節(jié)的自動(dòng)核查而得到保證,使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總,計(jì)算精度大為提高,打破了傳統(tǒng)的工作模式,信息資源得到高度共享,統(tǒng)計(jì)工作重點(diǎn)也由為主管部門(mén)服務(wù)轉(zhuǎn)為為決策管理層以及臨床科室管理服務(wù),對(duì)全院科室實(shí)行指標(biāo)量化管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[1]。

2新模式下醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作

2.1采集原始數(shù)據(jù)

電子病歷接口平臺(tái)下,由接口向醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)士等工作站自動(dòng)采集數(shù)據(jù),由于操作人員及操作環(huán)節(jié)繁多,工作稍有疏忽或沒(méi)有按系統(tǒng)要求進(jìn)行操作,均有可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確,從而影響了統(tǒng)計(jì)報(bào)表的準(zhǔn)確性、客觀性,所以必須加強(qiáng)數(shù)據(jù)核查工作以提高準(zhǔn)確性。由于醫(yī)院大部分的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)都來(lái)源于病案首頁(yè),因此,病案首頁(yè)的質(zhì)量控制是數(shù)據(jù)核查的重點(diǎn),包括病人基本信息部分的核查、疾病診斷部分的核查、手術(shù)信息的核查、費(fèi)用、輸血、護(hù)理等其他信息部分的核查。醫(yī)院需專(zhuān)門(mén)成立網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控組織,組織成員按照分工履行數(shù)據(jù)監(jiān)控職責(zé),做好原始數(shù)據(jù)的核查工作。此外,統(tǒng)計(jì)人員還應(yīng)在病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中設(shè)置數(shù)據(jù)核查條件,由系統(tǒng)自動(dòng)按要求核查原始數(shù)據(jù),以排除一些合理性、邏輯性的錯(cuò)誤。